KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MAN 3 BUNGO
Kecamatan Tanah Sepenggal, Kabupaten Bungo - Jambi

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : M RADIKA

2. NIS : 131115080003211013
3. NISN : 0063950175
4. Tempat Tanggal Lahir : Teluk Pandak, 14 Januari 2006
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :1
9. Alamat Peserta Didik : Embacang Gedang
10. Nomor Telepon Rumah/HP :0
11. Sekolah Asal : SMP N 6 Taseplin
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :X
b. Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : Ahmadi
b. Ibu : Ramlah
14. Alamat Orang Tua : Embacang Gedang
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :-
b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa : Ahmadi
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : Embacang Gedang

Bungo,
Kepala Madrasah

Foto
3x4

HAIDIR
NIP. 197305211998031001

. _ M RADIKA _ 0063950175 Halaman 1