KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MAN 2 KOTA PADANG

JL. GAJAH MADA NO. 100 GUNUNG PANGILUN
Kecamatan Padang Utara, Kota Padang - Sumatera
Barat

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik :

2. NIS :
3. NISN :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga :
8. Anak ke :
9. Alamat Peserta Didik :
10. Nomor Telepon Rumah/HP :
11. Sekolah Asal :
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :X
b. Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Alamat Orang Tua :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :
Alamat Wali Siswa :
Padang, 2023
Kepala Madrasah

Foto
3x4

Drs. H. Akhri Meinhardi, MM

NIP. 196405291996031001