SURAT PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISTIQOMAH
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Walangkopo RT/RW. 004/003 Ds. Kedungkumpul
Kecamatan Sarirejo, Kabupaten Lamongan

Orang tua dari :

Nama : NANDA AYU LAILATUL FITRIYAH

Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 21-09-2009
Jenis kelamin : Perempuan
Kelas : IX A
Alamat : Dsn. Walangkopo RT/RW. 004/003 Ds. Kedungkumpul
Kecamatan Sarirejo, Kabupaten Lamongan

Menyatakan bahwa hari ini Senin tanggal tiga belas bulan November Tahun Dua ribu dua
puluh tiga mengundurkan diri dari siswa SMP Negeri 1 Sarirejo Tahun Pelajaran
2023/2024 karena pindah domisili mengikuti ayah.

Demikian Surat pengunduran diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sarirejo, 13 November 2023

Orang Tua/Wali Murid

ISTIQOMAH
 SURAT PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AMINAH
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Dermo Ds. Dermolemahbang
Kecamatan Sarirejo, Kabupaten Lamongan

Orang tua dari :

Nama : MUHAMMAD YUSRIL

Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 9-11-2008
Jenis kelamin : Laki-laki
Kelas : IX B
Alamat : Dsn. Dermo Ds. Dermolemahbang
Kecamatan Sarirejo, Kabupaten Lamongan

Menyatakan bahwa hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Januari Tahun Dua ribu dua
puluh empat mengundurkan diri dari siswa SMP Negeri 1 Sarirejo Tahun Pelajaran
2023/2024 karena permintaan orang tua.

Demikian Surat pengunduran diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sarirejo, 10 Januari 2024

Orang Tua/Wali Murid

SITI AMINAH
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
ALamat :
Orang tua dari :
Nama : BAGUS TRI HADI WIJAYA
Kelas : IX A
No. Induk : 1446

Menyatakan bahwa hari ini Sabtu tanggal empat belas bulan November Tahun Dua ribu lima belas
mengundurkan diri dari siswa SMP Negeri 1 Sarirejo Tahun Pelajaran 2015/2016.

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari
siapapun, serta atas kemauan sendiri.

Sarirejo, 14 November 2015

Orang tua/Wali Murid

_____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 SARIREJO
Desa Gempoltukmloko Kec. Sarirejo Kab. Lamongan Kode Pos :62281
Telp. ( 0322 ) 7738383 e-mail : snessa.ok@gmail.com
NSS : 201050727216 NPSN : 20506371

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.3/ /413.101.210/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG SUPRIYADI, S. Pd., M. Pd.
NIP. : 19650210 200312 1 003
Pangkat/Golongan ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Sarirejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak Bapak/Ibu :

Nama : M. ARIDLO AWALUL HAKIKI

Tempat/Tgl. Lahir : Gresik, 30 September 2005
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Gendot Ds. Sarirejo
Kec. Sarirejo Kab. Lamongan

Pada Tahun Pelajaran 2019/2020 adalah benar-benar siswa SMP Negeri 1 Sarirejo kelas
8 A, dan sejak tanggal 25 Juni 2020 pada semester II siswa yang bersangkutan telah kami
kembalikan kepada orang tuanya, karena dari pihak sekolah sudah tidak sanggup lagi
untuk membimbing, membina dan mendidik.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sarirejo, 25 Juni 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Murid Kepala SMP Negeri 1 Sarirejo

___________________ BAMBANG SUPRIYADI, S. Pd., M. Pd.

Pembina
NIP. 19650210 200312 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ANTON WAHYUDI
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 30 Juni 2005
Kelas :9A
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Walangkopo Ds. Kedungkumpul
Kec. Sarirejo Kab. Lamongan
No. Induk : 1711

Menyatakan bahwa hari ini Senin tanggal dua puluh enam bulan Agustus Tahun Dua ribu
sembilan belas tidak akan mengulangi perbuatan asusila lagi dan apabila mengulangi lagi kami
akan siap diberikan sanksi.

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari
siapapun, serta atas kemauan sendiri.

Orang tua/Wali Murid Nama Siswa

JULAIKAH M. ANTON WAHYUDI

Mengetahui
Kepala SMP Negeri 1 Sarirejo

SAFIUDIN, S.Pd., M. Pd.

Pembina Tk. I
NIP. 19700727 200003 1 005
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
ALamat :
Orang tua dari :
Nama :
Kelas :

No. Induk :

Menyatakan bahwa hari ini .................. tanggal ................. bulan ................... Tahun Dua ribu sembilan
belas tidak akan terlambat masuk sekolah lagi dan apabila mengulangi lagi kami akan siap diberikan
sanksi.

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari
siapapun, serta atas kemauan sendiri.

Sarirejo,
Orang tua/Wali Murid

_____________________
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
ALamat :
Orang tua dari :
Nama : MUHAMMAD ARIFIN
Kelas : IX B
No. Induk : 1661

Menyatakan bahwa hari ini .................... tanggal ...................bulan .....................

Tahun ..................... Mengundurkan diri dari siswa SMP Negeri 1 Sarirejo Tahun Pelajaran
2018/2019.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 SARIREJO
Desa Gempoltukmloko Kec. Sarirejo Kab. Lamongan Kode Pos :62281
Telp. ( 0322 ) 7738383 e-mail : snessa.ok@gmail.com
NSS : 201050727216 NPSN : 20506371

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.3/ /413.101.210/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. KUNAH, S. Pd., M. Pd.
NIP. : 19611231 198303 2 077
Pangkat/Golongan ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Sarirejo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak Bapak/Ibu :

Nama : M. RIZAL NUR WAHYU UTOMO

Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 14 April 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Badukidul Ds. Sumberjo
Kec. Sarirejo Kab. Lamongan

Pada Tahun Pelajaran 2015/2016 adalah benar-benar siswa SMP Negeri 1 Sarirejo kelas
9 C, dan sejak tanggal 29 Agustus 2015 pada semester I siswa yang bersangkutan telah
kami kembalikan kepada orang tuanya, karena dari pihak sekolah sudah tidak sanggup
lagi untuk membimbing, membina dan mendidik.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sarirejo, 29 Agustus 2015

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Murid Kepala SMP Negeri 1 Sarirejo

___________________ HJ.KUNAH, S.Pd., M. Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19611231 198303 2 077