MUHAMMADIYAH MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SD MUHAMMADIYAH JETIS NGADIREJO

STATUS TERAKREDITASI JENJANG B
NOMOR : 136/ BAP-SM/ XII/ 2013
Alamat : Jetis Ngadirejo Salaman Magelang Kode Pos 56162
NSB : 0051618106009405 NSS : 102030801031

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/081/04.1.32.SD/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD AQIL, S.Pd.SD
NBM : 1074 555
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Muhammadiyah Jetis Ngadirejo Kecamatan Salaman
Dengan ini memberi pengantar kepada :
Nama : FARRAH IZZA TABARUKI
Tempat, tanggal lahir : Magelang, 31 Oktober 2008
NISN :
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jetis, Ngadirejo, Salaman
Nama Orang tua : Sugeng Sudirman

Untuk memohon surat rekomendasi ke UPT Disdikbud Kecamatan Salaman guna pengurusan
surat pindah sekolah ke SD Muhammadiyah Notoprajan Yogyakarta.
Demikian surat pengantar permohonan rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ngadirejo, 17 Juli 2019

Kepala Sekolah

Muhammad Aqil, S.Pd.SD

NBM. 1074 555
 MUHAMMADIYAH MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
SD MUHAMMADIYAH JETIS NGADIREJO
STATUS TERAKREDITASI JENJANG B
NOMOR : 136/ BAP-SM/ XII/ 2013
Alamat : Jetis Ngadirejo Salaman Magelang Kode Pos 56162
NSB : 0051618106009405 NSS : 102030801031

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/082/04.1.32.SD/VII/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala SD Muhammadiyah Jetis Ngadirejo Kecamatan

Salaman, Kabupaten Magelang menerangkan :
Nama : RAKA ELSA PUTRA PRATAMA
NISN : 0112041188
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa tingkat/kelas III (tiga)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali murid :
Nama : Nurlaela Mukharomah
Alamat : Jl. Srandil rt 3/rw 3, Karangbendo
Telah mengajukan pindah ke SD Negeri Karangbenda 02, Kecamatan Adipala, Kab. Cilacap
dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/ wali murid.
Ngadirejo, 13 Juli 2019
Kepala Sekolah

Muhammad Aqil, S.Pd.SD

NBM. 1074 555

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
pada kami.

NAMA SEKOLAH : ..............................................................................................

STATUS SEKOLAH : ..............................................................................................
DESA/KELURAHAN : ..............................................................................................
KAB./KOTA : ..............................................................................................
PROPINSI : ..............................................................................................
DITERIMA TANGGAL : ..............................................................................................
DITINGKAT/ KELAS : ..............................................................................................

Kepala Sekolah

..........................
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nurlaela Mukharomah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jl. Srandil rt 3/rw 3, Karangbenda, Adipala, Cilacap
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah orang tua dari siswa :
Nama : RAKA ELSA PUTRA PRATAMA
Kelas : III (tiga)
Sekolah : SD Muhammadiyah Jetis Ngadirejo, Salaman, Magelang
Alamat : Jetis, Ngadirejo, Salaman
Memohon surat ijin pindah sekolah ke :
Sekolah SD Negeri Karangbenda, Adipala, Cilacap
Desa/Kelurahan Karangbenda
Kecamatan Adipala
Kabupaten Magelang
Propinsi Jawa Tengah
Alasan pindah Mengikuti orang tua
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatian bapak/ ibu kami
sampaikan terima kasih.

Ngadirejo, 13 Juli 2019

Pemohon

...........................................
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah orang tua dari siswa :
Nama : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Kelas : ..................................................................................................
Sekolah : SD Muhammadiyah Jetis Ngadirejo
Alamat : Jetis, Ngadirejo, Salaman
Memohon surat ijin pindah sekolah ke :
Sekolah ..................................................................................................
Desa/Kelurahan ..................................................................................................
Kecamatan ..................................................................................................
Kabupaten/ Kota ..................................................................................................
Propinsi ..................................................................................................
Alasan pindah ..................................................................................................
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatian bapak/ ibu kami
sampaikan terima kasih.

Ngadirejo, .............................2019
Pemohon

...........................................