LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SMP NU RIYADLUL QUR’AN
NSS/NSM : 204051824321 NPSN : 20549515
TERAKRIDITASI : A
website : http://smpnu.riyadlulquran.org
Alamat : Jl. Sunan Ampel 52 C Ngasem - Ngajum - Malang kodepos 65164 0341-391492

SURAT PERNYATAAN
NO : 35/SPN/SMPNU.RQ/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MAWANG HANI WIJAYA, Lc.

Jabatan : Kepala SMP NU Riyadlul Qur’an

Alamat : Jl. SunanAmpel 52C Ngasem Ngajum Malang

Menyatakan bersedia menerima mutasi dari:

Nama : AFES PUTRA PEBRIANO AGUSTA

Asal sekolah : SMP An-Nur Bululawang

Kelas : VIII (Delapan)

Alasan pindah : Keinginan Orang Tua

Dengan syarat :1. Mutasi Data Pokok Pendidikan (DAPODIK) dari SMP An-Nur
Bululawangke SMP NU Riyadlul Qur’an Ngasem - Ngajum – Malang
2. Raport siswa
Demikian surat pernyataan ini, kepada yang berkepentingan mohon maklum dan terimakasih.

Ngajum, 12 Januari 2021

Kepala SMP NU Riyadlul Qur’an

MAWANG HANI WIJAYA, Lc.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

............................................................................................................

Wali Murid dari :

Nama : ............................................................................................................

Kelas : ............................................................................................................

Menyerahkan putranya kami sebagai siswa baru kepada SMP NU Riyadlul Qur’an dan siap
menerima segala peraturan di SMP NU Riyadlul Qur’an.

Demikian Surat ini dibuat agar dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Ngajum, 7 Januari 2020

Siswa Baru Wali Murid

.................................... .................................