LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU PCNU KABUPATEN

BANJARNEGARA
MI ISLAMIYAH KALILANDAK
Desa Kalilandak RT.02 RW.01 Purwareja Klampok Banjarnegara Jawa Tengah
mimaarifnukalilandak@gmail.com
0811-2888-045
https://maarif.nu.or.id

SURAT TUGAS
No. …../009/MII/KLD/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Fauzi, S. Pd. I
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah / Madrasah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Khofifah Yuliana, S.Pd

NIP : ---
Kelas : 5
NIS/ NISN : 3126978443
Nama Orang Tua/ Wali : Zuhri
Alamat : Kalilandak
Benar nama tersebut di atas adalah benar benar siswa kelas 5 di MI Islamiyah Kalilandak
Tahun Pelajaran 2022/2023. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalilandak, 13 April 2023

Kepala Sekolah/Madrasah,

Ahmad Fauzi, S. Pd. I

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU PCNU KABUPATEN
BANJARNEGARA
MI ISLAMIYAH KALILANDAK
Desa Kalilandak RT.02 RW.01 Purwareja Klampok Banjarnegara Jawa Tengah
mimaarifnukalilandak@gmail.com
0811-2888-045
https://maarif.nu.or.id

SURAT TUGAS
No. …../009/MII/KLD/VII/2023
………………………………………………………………………………………………………
……nama jabatan …. Memberikan tugas kepada,

nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
pangkat dan golongan : ………………………………………………….
jabatan : ………………………………………………….

untuk
. ………………………………………………………………………………………………….
……
.............................................................................................................................................
.......
.........................................................................................................
Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

tanggal
Nama jabatan,

Tanda tangan dan cap dinas/jabatan

Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
…..;
…..;
dst … (jika diperlukan)