PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
PANGKAH
Jl. Raya Kalikangkung, Pangkah, Tegal  (0283) 442274 – FAX : 442274
Email :sman1pangkah@gmail.com – Website : sman1pangkah.sch.id

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Nomor : 422.6 / 334 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Pangkah
Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa:

Ijazah Nomor Seri : DN-03/M-SMA/13/0173051

Atas Nama : BELLA RIZKY AMELIA HAPSARI
Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 01 Agustus 2002
Nama Orang Tua : Drs. Akhmad Yani
NIS/NISN : 179606/0028119883
Tahun Pelajaran : 2019/2020

terdapat kesalahan penulisan pada nama yang bersangkutan :

Pada Ijazah Nama Orang Tua tertulis : Drs. Akhmad Yani

Seharusnya
Nama Orang Tua : Akhmad Yani

Surat keterangan ini sebagai lampiran Ijazah yang ada.

Tegal, 13 September 2023

Kepala Sekolah,

materai

Dra. MIMIK SUPRIYATIN, M.M.

NIP. 19640515 198902 2 004

Mengetahui
a.n Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wililayah XII

SUKAMTO, S.Pd., M.M.

NIP. 19720302 199512 1 001