Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)


FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Jalan Semarang 5 Malang 65145
Telepon: 0341-551102
Laman: www.um.ac.id

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nama N: DANDY NOVANTUA NABABAN


NIM : 190611643320
Tempat dan tanggal : KEDIRI, 7 NOVEMBER 2000
lahir
Fakultas : FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Jurusan : PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN DAN REKREASI
Program Prodi : S1 PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN DAN REKREASI
Alamat lengkap : Jl Semeru Gg II Bimasakti no 27 kota Kediri
(sesuai KTP)
Alamat lengkap : Jln. Jombang IA,- Kel. Gadingkasri - Kec. Klojen – MALANG.
Kode pos 65115
(Domisili saat ini)
Keperluan : SURAT REKOMENDASI UNTUK KEPERLUAN KAMPUS
MENGAJAR

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan


terima kasih.

Malang. 3 Desember 2021


Dosen PA/ Ketua Jurusan/ WD I FIK Mahasiswa ybs,

DR. LOKANANTA TEGUH H .W M.KES DANDY NOVANTUA N


NIP. 196505221990011001 NIM. 190611643320

- Mengisi blangko mohon di tulis dengan huruf KAPITAL.

Anda mungkin juga menyukai