PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BENDA
Alamat : Jl. Husein Sastranegara Kel. Benda Kec Benda Kota Tangerang

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Nomor : 421.2 / 001 / SDN-BND / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali Murid SDN Benda Kecamatan Benda
Kota Tangerang :

Nama : 
Alamat :
Pekerjaan :

Orang Tua dari siswa

Nama :
Kelas :

Dengan ini menyatakan :

SETUJU / TIDAK SETUJU
Dilaksanakannya pembelajaran tatap muka di sekolah pada tahun pelajaran 2021 -2022 dan
dengan disetujuinya pernyataan ini, maka kami tidak menuntut atau membebankan pihak sekolah
jika terjadi hal-hal yang berhubungan dengan penularan covid 19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat apa adanya tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun.

Mengetahui Tangerang, Desember 2020

Wali Kelas Yang membuat pernyataan

Materai 6000

RANI ETIKA, S.Pd. ………………………………

NUPTK. 2561773674130023

Mengetahui
Kepala Sekolah SDN Benda

SULAEMAN, S.Pd, M.Pd

NIP. 19700412 199803 1 009