PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

dalam rangka pelaksanaaan pekerjaan sebagai Tenaga Ahli (posisi lowongan yang
dilamar), dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, .................... 2022

Nama: Tandatangan:

Tenaga Ahli ………………….… (nama pelamar) (………………………………….)

Turut serta menyatakan

Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Bappeda (………………………………….)
Provinsi DKI Jakarta

Kepala Pusat Data dan

Informasi Perencanaan
Pembangunan Bappeda
Provinsi DKI Jakarta selaku (………………………………….)
Pejabat Pembuat Komitmen
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Identitas : [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Alamat :
Telepon/HP :
Alamat Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai
kapasitas untuk menandatangani Kontrak;

2. saya bukan merupakan Aparatur Sipil Negara (ASN);

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1) Nama :
2) Alamat (KTP) :
3) Alamat Domisili :
4) No. Telepon/HP:
5) Alamat Email :
6) NPWP :

B. Data Pengalaman Pekerjaan

 Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Paket Ringkasan Komitmen
Berdasarkan
No. Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan
BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11

C. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi
Kontrak Progres Terakhir
ringkasan Pekerjaan
Nama
No. lingkup Lokasi Nilai Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No/
pekerjaan Nama (Rencana) Kerja (%)
Telepon Tanggal
(%)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11

Diisi dengan
SPK tahun
2020

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

<tempat>, <tanggal>

( nama lengkap )