4.

LAMPIRAN INSTRUKSI KEPADA PENAWAR

(IKP)
PENGADAAN JASA SATUAN PENGAMANAN (SATPAM) DI
LINGKUNGAN KANTOR GRAHA SERVICE PROVIDER

TAHUN 2022
 Lampiran Dokumen Administrasi (Form 1A)

KOP DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

SURAT KUASA
Nomor :
Tanggal :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : (Nama Pemimpin Utama)

Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Barang/Jasa, yang berkedudukan di Alamat

Penyedia Barang/Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai
Pemimpin Utama)

Selaku PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : (Nama Pemimpin)

Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Barang/Jasa, yang berkedudukan di Alamat

Penyedia Barang/Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai
Pemimpin)

Selaku PENERIMA KUASA

Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penyedia Jasa dan diberi
kewenangan untuk menandatangani Dokumen Penawaran dan Dokumen Kontrak yang
diperlukan dalam Pengadaan Jasa Satuan Pengamanan (SATPAM) Di Lingkungan
Kantor Graha Service Provider, dengan ketentuan bahwa Kuasa ini diberikan tanpa Hak
Subtitusi dan Ikatan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lokasi, Tanggal-Bulan-Tahun

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

meterai Rp.10.000,-
tanda tangan & cap Penyedia Jasa tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Nama Pemimpin Utama

Jabatan Jabatan

Lampiran Instruksi Kepada Penawar : L-1/L-9

 Lampiran Dokumen Administrasi (Form 2A)

KOP DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

SURAT PERNYATAAN
BERLAKUNYA PENAWARAN
DAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
Nomor :
Tanggal :

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa
2. Jabatan : Jabatan
3. Bertindak : Nama Penyedia Barang/Jasa
untuk dan atas nama
4. Alamat : Alamat Penyedia Barang/Jasa
5. Nomor Telepon : Nomor Telepon
6. Nomor Fax. : Nomor Fax

Dalam rangka kegiatan Pengadaan Jasa Satuan Pengamanan (SATPAM) Di Lingkungan

Kantor Graha Service Provider, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Penawaran yang disampaikan akan tetap berlaku sejak Pembukaan Dokumen
Penawaran sampai dengan selesainya masa berlakunya Jaminan Penawaran; dan/atau
2. Dalam hal Nama Penyedia Jasa menjadi Pemenang dan ditunjuk menjadi Penyedia Jasa
untuk melaksanakan Pekerjaan, maka Nama Penyedia Jasa tidak akan mengundurkan
diri.

Jika Nama Penyedia Jasa :

1. Menarik kembali Penawaran yang telah disampaikan sebelum selesainya jangka waktu
masa berlakunya Jaminan Penawaran; dan/atau
2. Mengundurkan diri seandainya menjadi Pemenang dan ditunjuk menjadi Penyedia
Barang/Jasa untuk melaksanakan Pekerjaan;

maka Nama Penyedia Jasa bersedia diberikan Sanksi berupa :

1. Jaminan Penawaran dari Nama Penyedia Jasa disita dan menjadi hak
Penerima/Pemegang Jaminan Penawaran untuk dicairkan; dan
2. Nama Penyedia Jasa dimasukan dalam Daftar Hitam di PT Jasamarga Related
Business. selama 2 (dua) tahun; dan
3. Nama Penyedia Jasa tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Jasamarga
Related Business. untuk 2 (dua) tahun berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari Pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lokasi, Tanggal-Bulan-Tahun

Nama Penyedia Barang/Jasa

meterai Rp.10.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa
Nama Pemimpin Utama atau
Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan

Lampiran Instruksi Kepada Penawar : L-2/L-9

 Lampiran Dokumen Teknis (Form 1T)

KOP DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

STRUKTUR ORGANISASI KANTOR PUSAT PENYEDIA JASA SATUAN

PENGAMANAN (SATPAM) DI LINGKUNGAN KANTOR GRAHA SERVICE
PROVIDER

PIMPINAN (DIREKSI)
KANTOR PUSAT

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama atau

Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan

Lampiran Instruksi Kepada Penawar : L-3/L-9

 Lampiran Dokumen Teknis (Form 2T)

KOP DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

STRUKTUR ORGANISASI PENYEDIA PELAKSANAAN JASA SATUAN

PENGAMANAN (SATPAM) DI LINGKUNGAN KANTOR GRAHA SERVICE
PROVIDER

ORGANISASI LAPANGAN
PELAKSANA KONTRAK

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama atau

Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan

Lampiran Instruksi Kepada Penawar : L-4/L-9

 Lampiran Dokumen Teknis (Form 3T)

KOP DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

DAFTAR PERSONIL INTI (KOORDINATOR LAPANGAN)

UNTUK MELAKSANAKAN JASA SATUAN PENGAMANAN (SATPAM) DI
LINGKUNGAN KANTOR GRAHA SERVICE PROVIDER

Kelahiran PENDIDIKAN FORMAL SERTIFIKASI KEAHLIAN PENGALAMAN KERJA Rencana

Nama
Badan Jabatan
Lengkap Tanggal
No Program Perguruan Tahun Sertifikasi Kualifikasi Jumlah Jabatan dalam
dengan Tgl/Bln/Thn Masa
Studi Tinggi/Sekolah Lulus Asosiasi Keahlian Tahun Terakhir Pekerjaan
Gelar Berlaku
(BSA) Ini
1
2
3
dst dst

Personil Inti tersebut di atas merupakan bagian dari Penawaran, dan apabila ada
ketidaksesuaian Personil Inti dimaksud pada saat Presentasi Metode Pelaksanaan Pekerjaan
(jika diperlukan) dan pada saat Mobilisasi/Penugasan di Lokasi Pekerjaan, maka Kami
menyatakan bersedia jika Penawaran yang Kami sampaikan dinyatakan GUGUR.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama atau

Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan

Lampiran Instruksi Kepada Penawar : L-5/L-9

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PERSONIL INTI

1. DATA PERSONIL INTI

1. Jabatan/Posisi :
di Pekerjaan ini
2. Nama Lengkap :
(dengan Gelar)
3. Tempat :
Tanggal Lahir :
Umur :
4. Alamat :
Tempat Tinggal
5. Pendidikan
Strata Pendidikan :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
6. Sertifikasi Keahlian
• Kualifikasi Keahlian :
• Badan Sertifikasi Keahlian :
• Tanggal Masa Berlaku :

2. PENGALAMAN PEKERJAAN YANG RELEVAN DENGAN PEKERJAAN

No Tahun Pekerjaan/Proyek Jabatan/Posisi
1 ......... s.d.........
2 ......... s.d.........
3 dan seterusnya

3. PENGALAMAN PEKERJAAN DALAM PEKERJAAN BANGUNAN SIPIL LAINNYA

No Tahun Pekerjaan/Proyek Jabatan/Posisi
1 ......... s.d.........
2 ......... s.d.........
3 dan seterusnya

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Personil Inti Penyedia Jasa

tanda tangan tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Nama Pemimpin Utama atau

Personil Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan dalam Pekerjaan Ini Jabatan

Lampiran Instruksi Kepada Penawar : L-6/L-9

 Lampiran Dokumen Teknis (Form 4T)

KOP DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

MAKALAH METODE PELAKSANAAN

JASA SATUAN PENGAMANAN (SATPAM) DI LINGKUNGAN KANTOR GRAHA
SERVICE PROVIDER

Keterangan :

• Uraian tentang Metode Pelaksanaan Pekerjaan.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama atau

Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan

Lampiran Instruksi Kepada Penawar : L-7/L-9

 Lampiran Dokumen Penawaran Harga (Form 1H)

KOP DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

SURAT PENAWARAN
Nomor :
Tanggal :

Kepada Yth. :
Panitia Pengadaan Jasa Satuan Pengamanan (SATPAM) Di Lingkungan Kantor Graha
Service Provider
di
Tempat

Setelahmemahami, mengerti dan menerima ketentuan-ketentuan yang ada dalam Dokumen

Pengadaan, serta setelah memahami, mengerti dan menerima Kondisi Lapangan, maka yang
bertandatangan di bawahini :
1. Nama : Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa
2. Jabatan : Jabatan
3. Bertindak : Nama Penyedia Jasa
untuk dan atas nama
4. Alamat : Alamat Penyedia Jasa
5. Nomor Telepon : Nomor Telepon
6. Nomor Fax. : Nomor Fax

Dengan ini mengajukan Penawaran untuk Pengadaan Jasa Satuan Pengamanan (SATPAM)
Di Lingkungan Kantor Graha Service Provider.
, sebagai berikut :
1. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan adalah (Jumlah Hari)(Terbilang) Hari Kalender;
2. Harga Penawaran sebesar Rp. (Jumlah Rupiah dalam Angka) (Terbilang), termasuk
Pajak Pertambahan Nilai (PPN);
3. Penawaran tersebut akan tetap berlaku sampai dengan selesainya masa berlakunya
Jaminan Penawaran dan merupakan Perjanjian yang mengikat dengan PT Jasamarga
Related Business.;
4. Apabila Nama Penyedia Jasa menjadi Pemenang dan ditunjuk menjadi Penyedia Jasa
untuk melaksanakan Pekerjaan, maka Kami akan menyerahkan semua Dokumen
Pengadaan dan Jaminan Pelaksanaan untuk proses Tanda Tangan Kontrak sesuai
ketentuan yang berlaku, dan setuju bahwa semua bagian dari Dokumen Penawaran yang
Kami sampaikan merupakan bagian dari Dokumen Kontrak yang mengikat.
Demikian Surat Penawaran ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 1 (satu) ASLI dan 2 (dua) COPY
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lokasi, Tanggal-Bulan-Tahun

Nama Penyedia Barang/Jasa

meterai Rp.10.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa
Nama Pemimpin Utama atau
Pemimpin yang Diberi Kuasa

Lampiran Instruksi Kepada Penawar : L-8/L-9