(KOP PERUSAHAAN)

PERMOHONAN SURAT PENYEDIA BARANG/JASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Koperasi
Alamat/ Telepon : ..


Email :
Penanggung jawab/ Pimpinan :
Bidang usaha :
Kualifikasi : Penyedia Barang / Penyedia Jasa Kontruksi
(Pemborongan) / Penyedia Jasa Konsultansi / Penyedia Jasa
Lainnya*

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
(sesuai akta pendirian/ perubahannya/ surat kuasa: sebutkan
secara jelas nomor akta pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya)

1. Saya/ perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pihak berwajib/ berwenang.

2. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut:

a. Data administrasi
1) Domisili
1 Nomor & tanggal surat
keterangan domisili perusahaan
2 Masa berlaku
3 Nama (PT/CV/Koperasi)
4 Status Pusat atau Cabang*
5 Alamat Kantor Pusat

Nomor telepon
Nomor fax
Email
6 Alamat Kantor Cabang (diisi, dalam hal yang menawar cabang
perusahaan/bukan perusahaan pusat)
Nomor telepon
Nomor fax
Email
*Coret yang tidak perlu (Pilih salah satu)
 2) Landasan hukum pendirian Perusahaan/Koperasi
1 Akta Pendirian PT/CV/Koperasi
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Pengesahan
2 Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Pengesahan
3) Ijin usaha
a) Surat Ijin Usaha
1 Jenis ijin usaha IUJK / SIUP / SIUI / IUT / SBU / Ijin instansi
lainnya*
2 Nomor & tanggal
3 Masa berlaku
4 Instansi Pemberi Ijin Usaha
*Coret yang tidak perlu (Pilih salah satu)
(Apabila memiliki Surat Ijin Usaha lebih dari satu, agar dapat membuat tabel untuk
masing-masing Surat Ijin Usaha)
b) Tanda Daftar Perusahaan
1 Jenis Ijin Usaha TDP
2 Nomor & tanggal
3 Masa berlaku
4 Instansi Pemberi Ijin Usaha

4) Pengurus**
a) Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP*** Jabatan dalam
Perusahaan
1
2

b) Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP*** Jabatan dalam
Perusahaan
1
2

** dilampiri dengan struktur organisasi perusahaan
*** copy KTP dilampirkan
b. Data Keuangan
1) Susunan kepemilikan saham
No. Nama No. KTP*** Kewarganegaraan* Alamat %
*
 **WNI/WNA
*** copy KTP dilampirkan

2) Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak
2 Nomor/ tanggal bukti pelunasan pajak
tahun terakhir
c. Daftar pengalaman perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang
yang sesuai)

No Nama Paket Bidang/Sub Lokasi Pemberi Tugas Kontrak*** Tanggal Selesai

Pekerjaan Bidang Menurut
Pekerjaan
Nama Alamat/ Nomor & Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*** Copy kontrak dilampirkan beserta berita acara serah terima (jika ada)

d. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Paket Bidang/ Sub Lokasi Pemberi Tugas Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Bidang
Pekerjaan
Nama Alamat/ Nomor & Nilai Tanggal % Kerja
Telepon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

e. Modal Kerja (jika ada)

Surat pendukung keuangan dari Bank :
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam
daftar hitam (blacklist) PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) selama 5 (lima) tahun dan akan
dilaporkan kepada PT. Pelabuhan Indonesia II (Persero) serta anak perusahaan yang lain dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

.. , .. 2016

PT/CV/Koperasi ..

Materai Rp.6000,- Tanda Tangan dan Cap

Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan (Direktur Utama/ Penanggung
Jawab Perusahaan)