PERNYATAAN KEPEMILIKAN MANFAAT

KOPERASI SIMPAN PINJAM WANITA.........

An. Koperasi…………………………..………………………...............” berkedudukan di

................................., yang Anggaran Dasarnya dimuat dalam Akta Tanggal
........................... Nomor.............................. , dibuat di hadapan
......................, Notaris di .................... , dengan ini menyatakan bahwa
dalam koperasi tersebut terdapat Pemilik Manfaat sebagaimana yang
dimaksud dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2018
(“Perpres 13/2018”) juncto Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Nomor 15 Tahun 2019 (Permenkumham Nomor 15/2019) yaitu
sebagai berikut :
Bahwa saya selaku Pengurus (Ketua) adalah Penerima Manfaat mewakili
seluruh Anggota Koperasi Simpan Pinjam Wanita
......................................................................................................... adalah:
Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Alamat :
NPWP :
Hubungan antara korporasi : Mewakili Anggota

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

paksaan dari pihak manapun juga, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya guna memenuhi ketentuan dalam Perpres nomor 13 Tahun 2018.

Yang menyatakan :

Koperasi ……………………………
………………………………………….
Meterai
10.000

Ketua