Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori
hitam yang berlaku pada seluruh KKKS;
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan
kepatuhan terhadap Undang-Undang
Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt
Practices Act (FCPA), dan/ atau Anti-
Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh KKKS
dan/atau SKK Migas, berdasarkan data
hardcopy dan data digital;
7. Tidak akan melakukan praktek-praktek
monopoli dan persaingan tidak sehat,
menggunakan barang-barang ilegal dan
melanggar etika bisnis;
8. Pimpinan tertinggi atau pejabat/ pekerja
perusahaan yang memiliki kewenangan
untuk mewakili perusahaan dalam proses
Pengadaan Barang/Jasa menurut akta
pendirian perusahaan dan perubahannya
tidak sedang menjalani sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
Cost Recovery C&P/PQ Instruction/Rev5COVIDeditionR5 (PTK007 Rev 5)
black on other PSCs;
6. Willing to be audited in compliance with
the Act Corruption Law, Foreign Corrupt
Practices Act (FCPA), and / or Anti-Bribery
and Corruption (ABC) by independent
auditors appointed by Premier Oil Natuna
Sea BV. and / or SKKMIGAS, based on
data from hardcopy and digital data;
7. Will not engage in monopolistic practices
and unfair competition, using illegal goods
and violate business ethics;
8. The highest management or officer /
worker of the company having the
authority to represent the company in the
Procurement process of Goods / Services
according to the deed of establishment of
the company and its amendment is not
being subjected to criminal sanctions.
This statement I made with real and full sense
of responsibility.
Page 2
 Formulir 2 – Formulir Isian Penilaian PQ Form 2 – PQ Assessment Form

BIDDER’S LETTERHEAD

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

No. Tender :
Judul Tender :
KKKS :

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama :
Jabatan :
Bertindakuntuk :
danatasnamaperusahaan
Alamat :
Telepon :
Faksimili :
Email :

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan;[sesuai akte
pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/
surat kuasa dan tanggalnya]
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;
4. Kami berminat mengikuti tender ini sebagai:*
a. Perusahaan Dalam Negeri**
membentuk konsorsium
tidak membentuk konsorsium
atau
b. Perusahaan Nasional**
membentukkonsorsium
tidakmembentukkonsorsium
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
5.1. Salinan SPDA
5.2. Salinan Bukti Pengalaman[bila bukti pengalaman diminta]
Bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali
dalam kurun waktu sepuluhtahun terakhir dihitung dari tanggal pengumuman/undangan Tender,
pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender, di industry perminykan maupun di luar
undustri perminyakan, baik sebagai pelaksana Utama, anggota Konsorsium, ataupun sebagai
subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.

JudulPekerja Bidang/ PemberiTugas/ Tanggal Selesai

No. Lokasi Kontrak
ansesuaiKon Sub Pengguna Jasa Menurut

Cost Recovery C&P/PQ Instruction/Rev5COVIDeditionR5 (PTK007 Rev 5) Page 3

 trak Bidang Berita
Usaha Alamat Nomor&Tang Nilai
Nama Kontrak Acara Serah
&Telepon gal (Rp/US$)
Terima

1.

2.

5.3. Salinan Bukti Nilai Pengalaman Tertinggi[bila bukti nilai pengalaman tertinggi diminta]
5.4. Surat Pernyataan Pabrikan atau Agen/Distributor dari Pabrikan Dalam Negeri [untuk pengadaan
barang wajib dan non-wajib].
Perjanjian Konsorsium[bilamelakukanKonsorsium]
Terkait dengan tender ini, berikut adalah informasi PT ______ untuk keperluan
korespondensi.***
Alamat : _____________
Nomor Telepon : _____________ (Maks. 2 nomor)
Nomor Faksimili : _____________ (Maks. 2 nomor)
Alamat Email : _____________
Orang yang bertugas : _____________

Apabila terdapat perubahan informasi korespondensi di atas selama proses tender, maka PT ____ akan
memberitahukan secara tertulis kepada Premier Oil Natuna Sea B.V.
Premier Oil Natuna Sea B.V. tidak bertanggung jawab apapun atas kelalaian pemberitahuan
sehubungan dengan perubahan dimaksud.

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat.

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[namaperusahaanPeserta Tender]…..

…..[namalengkap]…..
…..[jabatanPejabatBerwenangPeserta Tender]….
Catatan:
* Pilih salah satu antara no. 4.a dan no. 4.b dengan memberi tanda √ pada kotak yang disediakan
** Pilih salah satu antara membentuk konsorsium dan tidak membentuk konsorsium dengan memberi tanda √ pada kotak yang
disediakan
*** Mengisi semua informasi yang dibutuhkan

Cost Recovery C&P/PQ Instruction/Rev5COVIDeditionR5 (PTK007 Rev 5) Page 4

 Formulir 3 - Pernyataan Form 3 – Statement of Conformity
Kesanggupan Memenuhi with Minimum Local Content
Persyaratan Minimum TKDN Requirement

BIDDER’S LETTERHEAD

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

I, the undersigned below:

Nama : RUDY SAID

Name

Jabatan : Direktur
Title

Bertindakuntuk dan atasnama : PT. DWIWIRA LESTARI

Act on behalf of

Alamat : Jl. Pangeran Jayakarta No 93 BC Jakarta Pusat

Address

Telepon : 021-6399195
Telephone

Faksimili : 021-8018922
Facsimile

Email : sales.safety@hengtracogroup.com

Menyatakan dengan sesungguhnya akan memenuhi batasan minimal Tingkat Komponen Dalam
Negeri (TKDN) sebesar 0% XX% untuk setiap spesifikasi barang yang ditawarkan dalam Tender
sebagai berikut:
hereby, declare truthfully will meet the minimum Domestic Component Content (TKDN) of 0%
XX% for each of proposed goods specification in this Tender as follows:

No. Tender : 24120029-DS

Tender No.

Judul Tender : Blanket Purchase order for Personal Protective Equipment

Tender Subject

Di KKKS : Harbour Energy

In PSC

Cost Recovery C&P/PQ Instruction/Rev5COVIDeditionR5 (PTK007 Rev 5) Page 5

 Tabel Komitmen TKDN untuk tiap spesifikasi barang
TKDN Commitment Table for each goods specification
TKDN (%) Bukti Buku
Minimum APDN/SKUP
No COMPANY’s Purchased Goods Specifications
15% Barang/ Sertifikat
TKDN
Terlampir /
1 Specification for tidakada
Terlampir /
2 Specification for
tidakada
Terlampir /
3 Specification for
tidakada

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
This statement I made with real and full sense of responsibility.

....[tempat]...., ......[tanggal]......
...[namaperusahaanPeserta Tender].....

......[namalengkap].......
...[jabatan Pejabat BerwenangPeserta Tender]......

Cost Recovery C&P/PQ Instruction/Rev5COVIDeditionR5 (PTK007 Rev 5) Page 6