No.

Fax : 00777/CPCTC2/2021-S0

To : Prospective Bidders Fax : -

From : Head of Contracts Department Fax : -
Date : 03 Februari 2020 No. of page : 11 Pages
Copy : LSA/C&S, C&P/CTC/CT2
Subject : Invitation for Pre-Qualification No. PQPS000639-THW
PROVISION OF AHTS FOR ZERO CUTTING DISCHARGE SERVICES

Merujuk kepada Pengumuman serta pendaftaran
untuk proses kualifikasi No. PQPS000639-THW
dalam sistem CIVD tanggal 25-29 Januari 2021,
perusahaan Anda terdaftar sebagai penyedia
barang/jasa mampu untuk sub bidang sebagaimana
yang dipersyaratkan, yaitu :
 02.p.03.14 : Jasa Penyedia Peralatan –
Peralatan Angkut Perairan anatara lain :
Accommodation Barge, Personnel Boat,
Working Barge.
With reference to announcement and registration of the
Qualification Process No. PQPS000639-THW in CIVD
system dated 25-29 January 2021, your company is listed
as qualified vendor for business sub sector as required
for this Tender i.e.:
 02.p.03.14 : Jasa Penyedia Peralatan – Peralatan
Angkut Perairan anatara lain : Accommodation
Barge, Personnel Boat, Working Barge.

Sebagai bagian dari proses kualifikasi, PT As part of the Qualification process, PT PERTAMINA
PERTAMINA HULU MAHAKAM ("PHM") HULU MAHAKAM ("PHM") would like to invite your
mengundang perusahaan Anda untuk melengkapi company to complete and/or submit the following
dan/atau menyerahkan dokumen-dokumen sebagai documents :
berikut:
A. PERSYARATAN DASAR A. BASIC REQUIREMENT
1. Salinan sertifikat SPDA (Sertifikat Pengganti 1. Copy of valid SPDA (Sertifikat Pengganti Dokumen
Dokumen Administrasi) yang masih valid yang Administrasi) Certificate issued by CIVD (Centralized
diterbitkan melalui aplikasi CIVD (Centralized and Integrated Vendor Database).
and Integrated Vendor Database).
2. Surat Penyataan KUALIFIKASI calon peserta 2. Statement Letter for QUALIFICATION of prospective
pengadaan yang ditandatangani oleh Pimpinan bidder signed by The Highest Management or
Tertinggi perusahaan atau pejabat yang memiliki Authorized Personnel based on the Deed of
kewenangan menurut Akta Pendirian Establishment and its amendment(s).
perusahaan dan perubahannya.
3. Untuk Perusahaan Dalam Negeri, calon peserta
pengadaan harus memasukkan:
a. Surat Pernyataan sebagai Perusahaan Dalam
Negeri (sesuai surat edaran Nomor EDR-
0077/SKKMH0000/2018/S7 tentang
Perubahan Pertama Petunjuk Pelaksanaan
Tender tanggal 02 Mei 2018 Bab II Butir
3.2.2).
b. Data profil 6 (enam) bulan terakhir perseroan
terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh
(search/download) data perseroan
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum
Umum (AHU Online) yang dikelola oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia. Untuk perusahaan orang
perseorangan dapat hanya dilengkapi
dengan akta pendirian perusahaan terakhir.
Dalam hal dokumen No. 3.a & 3.b tidak dapat
disampaikan atau disampaikan namun tidak
didapati informasi kepemilikan saham yang
memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam
Negeri maka calon peserta tender dikategorikan
sebagai perusahaan nasional atau perusahaan
asing.
4. Salinan Surat Keterangan Terdaftar Penyedia 4. Copy of VALID Surat Keterangan Terdaftar
Barang dan Jasa Mampu (SKTPM) yang masih
VALID yang diterbitkan oleh PERUSAHAAN.
5. Salinan PO / Kontrak dengan nilai tertinggi yang 5. Copy of the highest value of completed PO/Contract
telah selesai beserta bukti pembayarannya(*)
dalam 7 (tujuh) tahun terakhir atas nama
PESERTA TENDER yang terdaftar untuk
TENDER ini, yang sesuai dengan bidang
pekerjaan yang dilelangkan.
6. Sertifikat HSE PQF 2. Sehubungan Tender ini 6. HSE PQF 2 Certificate. Due to this Tender is
mempunyai tingkat resiko K3LL Tinggi,
Perusahaan Anda diwajibkan mempunyai score
HSE PQF 2 minimum 60%.
B. PERSYARATAN KEMAMPUAN DASAR
Terkait persyaratan Kemampuan Dasar (KD), dengan
merujuk kepada ketentuan Petunjuk Pelaksanaan
Tender Nomor: EDR-0167/SKKMHOOOO/2017/S7,
maka nilai yang ditetapkan untuk dipenuhi oleh Calon
Peserta Tender untuk Proses Kualifikasi ini adalah
sebagai berikut :
KD untuk rencana pengadaan ini adalah IDR
40,877,760,000
3. For Domestic Company, prospective BIDDER shall
submit:
a. Statement Letter of Domestic Company (as per
letter No. EDR-0077/SKKMH0000/2018/S7
concerning First Amendment Tender
Implementation Guidelines dated 02 Mei 2018
Chapter II Item 3.2.2).
b. Perseroan Terbatas (PT) profile for the last 6 (six)
months from the search/download page of
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum
(AHU Online) which is managed by the Ministry
of Law and Human Rights. For individual
companies, PROSPECTIVE BIDDER shall
provide the latest Deed of Establishment.
In the case the documents no. 3.a & 3.b above
cannot be submitted or submitted without information
on share ownership that meets the requirements as
a Domestic Company is found, the prospective
bidders are categorized as national companies or
foreign companies.
Penyedia Barang dan Jasa Mampu (SKTPM) issued
by COMPANY.
along with its payment receipt(*) within the last 7
(seven) years period under the name of BIDDER
registered in this Tender, which related with the
tender scope.
considered as High Risk services, your Company is
required to have the HSE PQF 2 score minimum
60%.
B. BASIC CAPABILITY REQUIREMENT
Particularly for the Basic Capability (KD), with reference
to regulation of Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor :
EDR-0167/SKKMHOOOO/2017/S7, the minimum value
of Basic Capability which shall be fulfilled by Vendor for
this Qualification process shall be as below :
KD for this procurement plan is IDR 40,877,760,000
Catatan:
Untuk TENDER ini, Nilai Pengalaman Tertinggi yang
diperlukan akan dihitung sebagai berikut :
NPt = 1/5 KD untuk Jasa Lainnya, Konsultansi dan
Barang
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pekerjaan yang telah
selesai diselesaikan dalam kurun waktu 7 tahun
terakhir.
Dimana sesuai Ketentuan tersebut NPt akan
diperhitungkan dari satu kontrak yang telah
diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir.
(*) Bukti pembayaran dapat berupa:
a. Surat keterangan dari pemberi kerja yang
menerangkan penyelesaian pekerjaan dan
pembayaran yang dilakukan; atau
b. Laporan penyelesaian pekerjaan berikut nilai
pembayaran yang sudah diterima yang
disahkan
Bentuk keikutsertaan Calon PESERTA TENDER baik
sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium masih
dapat berubah, namun harus pasti pada saat
pemasukan dokumen kualifikasi dengan ketentuan:
1. Konsorsium dapat dibentuk oleh Calon Peserta
Tender, baik dengan sesama Calon Peserta
Tender yang telah mendaftar maupun dibentuk
dengan Penyedia Barang/Jasa yang belum
mendaftar;
2. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus
sudah pasti; dan
3. Struktur dan keanggotaan Konsorsium dibuktikan
dengan Nota Kesepahaman/MOU (Memorandum
of Understanding) yang mendukung hal dimaksud
dan ditandatangani oleh seluruh anggota
Konsorsium.
C. VERIFIKASI KEMAMPUAN TEKNIS
Sebagai bagian dari proses Kualifikasi ini, terdapat
beberapa tambahan kriteria untuk mengevaluasi
kesiapan serta kemampuan dari Penyedia
barang/jasa untuk memenuhi persyaratan umum
untuk Prakualifikasi tender No. PQPS000639-THW
sebagaimana berikut:
Calon Peserta Tender wajib menyampaikan surat
pernyataan mengenai ketersediaan unit kapal pada saat
ekspektasi tanggal mulai KONTRAK (antara Juni-Juli 2021)
termasuk memberikan informasi umum mengenai
spesifikasi kapal yang akan ditawarkan pada proses
Tender.
Note:
For this TENDER, the required Highest Experience Value
(NPt) will be calculated as follows:
NPt = 1/5 KD for Other Services, Consultancy and
Goods
NPt = the completed highest Value of PO / SO / Contract
within the last 7 years.
Where according to such regulation, the NPt will be
calculated from single contract which has been
completed within the last 7 (seven) years.
(*) Payment receipt can be in form of :
a. Statement letter from employer stating work
completion and delivered payment;
b. Completion report stating delivered work and
payment signed and authorized by employer.
Participation form of Prospective BIDDER, individual or
consortium, may change, but shall remain unchanged
upon qualification document submission with condition:
1. Consortium can be formed by prospective bidder,
with other registered prospective bidder or with
unregistered bidder/supplier;
2. Structure and member of consortium shall be fixed
(remain unchanged);
3. Structure and member of consortium shall be put in
MoU (Memorandum of Understanding) as evidence
to support the consortium and signed by all
consortium members.
C. VERIFICATION ON TECHNICAL CAPABILITY
As part of Qualification process, below are several
additional criteria which aim to evaluate the readiness
and/or capability of Vendor to fulfill the general
requirement of Prequalification Tender No. PQPS000639-
THW as follows:
Prospective BIDDER shall submit statement letter regarding
availability of vessel on the expected Commencement Date of
the CONTRACT (between antara June-July 2021) including
general information regarding vessel specification that will be
offered in this Tender.
Penyampaian Dokumen Kualifikasi Submission of QUALIFICATION DOCUMENTS
 Bagi Calon Peserta TENDER yang sebelumnya  For Prospective Bidder who has already submitted
telah memasukkan beberapa dokumen sejenis the similar document during the registration, may
pada saat pendaftaran, dapat hanya submit only the revised and/or updated document,
menyerahkan dokumen-dokumen yang in accordance with the requirement stipulated in the
mengalami perubahan dan/atau pembaharuan, above section.
menyesuaikan dengan persyaratan yang telah
disebutkan diatas.
 Kegagalan menyampaikan dokumen yang  Failure to submit the required documents or
dipersyaratkan atau menyampaikan dokumen submitting documents that are not suitable or
yang tidak sesuai atau yang isinya tidak whose contents are not in accordance as
sesuai dengan yang dipersyaratkan required will lead to failure in qualification.
mengakibatkan kegagalan dalam kualifikasi.

Penyedia barang/jasa yang berminat berpartisipasi Vendor having interest to participate on this qualification
dalam proses kualifikasi dan memiliki dokumen process and posses the above mentioned qualification
kualifikasi yang disyaratkan diatas harus documents must submit those documents in soft/scan
menyampaikan dokumen tersebut dalam bentuk copy thru email Hendri.wibowo@pertamina.com
soft/scan copy melalui email and riski.aditya@pertamina.com at the latest on
Hendri.wibowo@pertamina.com dan Thursday, 11 February 2021 at 14.00 WIB :
riski.aditya@pertamina.com paling lambat Hari
Kamis, 11 Februari 2021, Pukul 14.00 WIB:

Regards,
Head of Contracts Department
Digitally signed by SOUKOTTA

SOUKOTT Rudolf
DN:
email=rudolf.soukotta@phm.pe

A Rudolf
rtamina.com, cn=SOUKOTTA
Rudolf
Date: 2021.02.03 10:25:29
+08'00'

Rudolf Soukotta

ADITYA
Digitally signed by: ADITYA
Riski
DN: CN = ADITYA Riski
email = riski.aditya@phm.

Riski
pertamina.com
Date: 2021.02.02 15:22:21 +
08'00'
 SURAT PERNYATAAN KUALIFIKASI CALON PESERTA TENDER
STATEMENT LETTER FOR QUALIFICATION OF PROSPECTIVE BIDDER

No. KUALIFIKASI / QUALIFICATION No. : PQPS000639-THW

Judul KUALIFIKASI / Title of : PROVISION OF AHTS FOR ZERO CUTTING
QUALIFICATION DISCHARGE SERVICES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, setuju dan sepakat untuk hal-hal di bawah ini/ I, the undersigned, agree
and accept the followings

 Nama/ Name :
……………………………………………………………
 Jabatan/ Title :
……………………………………………………………
 Bertindak untuk dan atas nama/ Act such :
for and on behalf of
PT/CV……………………………………………………
 Alamat/ Address : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Telepon/ Telephone :
……………………………………………………………
 Faksimili/ Facsimile :
…………………………………………………………...
 Email/ Email :
……………………………………………………………
 Status Perusahaan/ Company Status :
……………………………………………………………

1. Bahwa saya secara hukum mempunyai kapasitas dan sah 1. That, I by virtue of the law has a legal capacity and valid
untuk bertindak dan mewakili perusahaan saya dan lebih to act and represent my company and further sign this
lanjut untuk menandatangani Surat Pernyataan PESERTA Statement Letter of BIDDER concerning TENDER, as
TENDER ini sehubungan dengan TENDER, sebagaimana stated in my company’s article of association based on
disebutkan dalam anggaran dasar perusahaan saya Akta Deed Number……………………………… signed before
Nomor………………………. yang dibuat dihadapan Notaris Notary ……………………………..,;
………………………………., [based on deed of establishment/power of attorney:
[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; please state clearly deed number of the deed of
sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ establishment/amendment/ power of attorney and its
perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya] date]

2. Bahwa saya/perusahaan saya bersedia untuk tunduk dan 2. That I/my company is willing to bind and comply to
mematuhi ketentuan dalam PEDOMAN TATA KERJA No. provision stipulated in PEDOMAN TATA KERJA No.
PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 tentang Pedoman PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 tentang Pedoman
Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja (PTK Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja
007-Rev.4) serta peraturan perundang-undangan yang (PTK 007-Rev.4) and other applicable laws.
berlaku.

3. Bahwa saya menjamin semua informasi yang disampaikan 3. That, I warrant that all information submitted for
dalam proses KUALIFIKASI adalah benar dan akurat. QUALIFICATION is correct and accurate. In the event
Apabila PERUSAHAAN dikemudian hari menemukan that COMPANY in the future find any fraud/
adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang manipulation on the submitted information in this
disampaikan dalam KUALIFIKASI ini, Saya/perusahaan QUALIFICATION, I/my company is willing to be
bersedia didiskualifikasi dari keikutsertaan dalam TENDER disqualified from the participation in the TENDER and/or
 dan/atau dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK 007 sanctioned based on provision as stipulated in PTK 007
Rev.4; Rev.4;

4. Menyatakan bahwa saya/perusahaan saya tidak dalam 4. State that I/my company are not under insolvency,
keadaan pailit maupun dalam proses kepailitan atau bankruptcy, suspension of my business activities,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak criminal or administrative sanction, or monitoring by
sedang menjalani sanksi pidana atau administratif atau courts or government institutions.
sedang dalam pengawasan pengadilan atau instansi
pemerintah lainnya.

5. Menyatakan saya/perusahaan saya tidak pernah dihukum 5. State that I/my company have never been convicted by
berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang court decisions for actions related to my
berkaitan dengan kondite profesional saya. professionalism.

6. Menyatakan saya/ perusahaan saya tidak sedang dalam 6. State I/my company is not under legal proceeding in
proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan court or arbitration with COMPANY and/or SKK Migas,
PERUSAHAAN dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai either as the dependant, co-dependant or as the plantiff.
tergugat, turut tergugat maupun sebagai penggugat.

7. Menyatakan saya/ perusahaan saya tidak termasuk dalam 7. State that I/my company is not part of the
kelompok penyedia barang/jasa yang terkena sanksi merah goods/services vendors which are under the red
oleh PERUSAHAAN dan/atau tidak termasuk dalam sanction imposed by COMPANY and/or are not part of
kelompok penyedia barang/jasa yang terkena sanksi hitam the goods/services vendors that are under the black
oleh KKKS yang lain. sanction imposed by other PSC companies.
8. Saya/perusahaan bersedia untuk memenuhi persyaratan 8. I/my company is willing to comply with
yang tercantum dalam PTK 007 Rev. 4 Petunjuk requirement/provision as stipulated in PTK 007 Rev. 4
Pelaksanaan Tender Bab II poin 3. Tender Guidelines Bab II point 3.

9. Menyatakan saya/perusahaan saya menjamin tidak akan 9. State I/my company guarantee that I will not engage in
melakukan persekongkolan TENDER dalam bentuk apapun any TENDER conspiracy with anyone including but not
dengan siapapun yang meliputi termasuk tetapi tidak limited to production and/distribution businesses, trade
terbatas pada usaha produksi dan/atau distribusi, kegiatan association activities, pricing, and TENDER
asosiasi perdagangan, penetapan harga, dan manipulasi manipulation or collusion in TENDER which restricts
TENDER atau kolusi dalam TENDER yang membatasi other potential companies to participate as BIDDER
perusahaan lain yang potensial untuk ikut berpartisipasi and/or potential BIDDER to win the TENDER.
sebagai PESERTA TENDER dan/atau PESERTA TENDER
yang berpotensi memenangkan TENDER.

10. Menyatakan saya/perusahaan saya menjamin tidak 10. State that I/my company guarantee that I will not
akan menggunakan posisi dominan, baik secara langsung use dominant position, directly or indirectly to create
maupun tidak langsung, untuk tujuan menciptakan unfair competition and enter into agreement with any
persaingan usaha tidak sehat dan membuat perjanjian other company potentially violating the prohibition of
dengan perusahaan lain manapun yang berpotensi monopolistic practices and/or unfair competition
melanggar larangan praktek monopoli dan/atau persaingan pursuant to the prevailing laws and regulations related
usaha tidak sehat berdasarkan hukum dan perundang- to TENDER.
undangan yang berlaku sehubungan dengan TENDER.

11.Menyatakan saya/perusahaan saya menjamin bahwa 11.State I/my company guarantee that my company
perusahaan saya (termasuk para karyawan atau direksi (including my employees, directors, commissioners or
atau komisaris atau pemegang saham pengendali saya) controlling shareholders) do not have any conflict of
 tidak memiliki konflik kepentingan dengan PANITIA
PENGADAAN dan/atau PERUSAHAAN yang membuat
/perusahaan saya tidak patut untuk menjadi mitra kerja
PERUSAHAAN, termasuk:
a. Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan
asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi ataupun
keluarga) dengan PERUSAHAAN atau karyawan
PERUSAHAAN atau manajemen PERUSAHAAN.
b. Apabila saya/perusahaan saya memenangkan
TENDER maka selama jangka waktu kontrak dan
setelah berakhirnya kontrak tidak akan melakukan
kerjasama usaha dengan pihak manapun, baik secara
langsung atau tidak langsung, yang dapat
mengakibatkan timbulnya benturan atau konflik
kepentingan apapun antara perusahaan saya dengan
PERUSAHAAN.
12. Menyatakan saya/perusahaan saya menjamin tidak pernah 12. State I/my company guarantee have never used or
dan tidak akan menggunakan konsultan-konsultan yang
bertindak sebagai “Broker Informasi Illegal” terkait dengan Broker” related to TENDER. I/my company agree
TENDER. Saya/perusahaan saya setuju bahwa dalam hal
konsultan-konsultan tersebut melakukan pendekatan
terhadap saya/perusahaan saya sehubungan dengan
TENDER, saya/perusahaan saya akan menghubungi
PANITIA PENGADAAN dan/atau PERUSAHAAN untuk
ditindaklanjuti sesuai dengan kebijakan PERUSAHAAN.
13.Menyatakan saya/perusahaan saya telah berpartisipasi dan 13. State that I/my company have and will actively
akan berpartisipasi aktif dalam proses Anti Corruption Due
Diligence yang dilakukan oleh PERUSAHAAN.
Saya/perusahaan saya bersedia untuk menjalani audit
kepatuhan, sehubungan dengan kepatuhan terhadap
ketentuan peraturan perundang-undangan Tindak Pidana
Korupsi yang berlaku di Indonesia dan Foreign Corrupt
Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption
(ABC) baik yang dilakukan oleh PERUSAHAAN atau SKK
MIGAS dan/atau setiap auditor independen yang ditunjuk
secara resmi oleh SKK MIGAS. Untuk keperluan audit
tersebut, saya/perusahaan saya menyanggupi untuk
menyediakan data yang dibutuhkan baik berupa hard copy
dan/atau digital.
interest with PROCUREMENT COMMITTEE and/or
COMPANY which makes my company unqualified to
become COMPANY’s business partner, including:
a. Direct economic interest, association relationship
or other relationship (personal or family) with
COMPANY or its employees and management.
b. If I/my company win the TENDER, therefore during
the duration of the contract and upon its expiration
I will not enter into any business partnership with
any party, direct or indirect, which can cause any
friction or conflict of interest between my company
and COMPANY.
will not use consultants acting as “Illegal Information
that if such consultants try to approach me/my
company with regard to TENDER, I/my company will
contact PROCUREMENT COMMITTEE and/or
COMPANY to be followed up in accordance with
COMPANY’s policy.
participated in the Anti Corruption Due Diligence
process conducted by COMPANY. I am/my company
is willing to undergo the compliance audit, which
relates to the compliance with the provisions of the
laws and regulations of Tindak Pidana Korupsi in
Indonesia and Foreign Corrupt Practices Act (FCPA),
and/or Anti-Bribery and Corruption (ABC) conducted
by COMPANY or SKK MIGAS and/or any
independent auditor officially appointed by SKK
MIGAS. For the audit purpose, I/my company
undertake to provide the required data either hard
copy and/or digital.
 Demikian saya membuat pernyataan ini dengan sebenarnya
dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemukan bahwa pernyataan saya di atas tidak benar atau
ditemukan sebaliknya, maka saya/perusahaan saya bersedia
untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi, menerima setiap
konsekuensi hukum dan finansial sesuai dengan peraturan
yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk
bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti
rugi dan membebaskan PERUSAHAAN dari dan terhadap
setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak
terpenuhinya pernyataan saya di atas.
In witness hereof, I make this statement true and full sense
of responsibility. If in the future it is found that my
statement above is not true or founded otherwise, I/my
company agree to be disqualified, sanctioned, accept any
legal and financial consequences in accordance with the
prevailing regulations, including but not limited to be fully
responsible and indemnify, protect and hold COMPANY
harmless from and against any claims and/or suits as a
result of the non-fulfilment of my statement above.

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan PESERTA TENDER]…..

[Rekatkan meterai
Rp10.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai]

…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang PESERTA TENDER]…..
 SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI
STATEMENT LETTER FOR DOMESTIC COMPANY

No. KUALIFIKASI / QUALIFICATION No. : PQPS000639-THW

Judul KUALIFIKASI / Title of : PROVISION OF AHTS FOR ZERO CUTTING
QUALIFICATION DISCHARGE SERVICES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, setuju dan sepakat untuk hal-hal di bawah ini/ I, the undersigned, agree
and accept the followings

 Nama / Name :
……………………………………………………………
 Jabatan / Title :
……………………………………………………………
 Bertindak untuk dan atas nama / Act such :
for and on behalf of
PT/CV……………………………………………………
 Alamat / Address : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Telepon / Telephone :
……………………………………………………………
 Faksimili / Facsimile :
…………………………………………………………...
 Email / Email :
……………………………………………………………
 Status Perusahaan / Company Status : DOMESTIC COMPANY

Menyatakan Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam
Negeri dan tidak merekayasa atau memanipulasi kondisi yang
sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan
sesungguhnya berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia
untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK007 Buku
Kedua Revisi 04.
State that my Company is a Domestic Company and we do
not manipulate the actual conditions of company, and if the
actual condition is different, I/my Company is willing to be
sanctioned as per the provisions of PTK007 Second Book
Revision 04.

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan PESERTA TENDER]…..

[Rekatkan meterai
Rp10.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai]

…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang PESERTA TENDER]…..
 SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN KAPAL
ALAT
VESSEL
STATEMENT LETTER REGARDING AVAILABILITY OF EQUIPMENT

No. KUALIFIKASI / QUALIFICATION No. : PQPS000639-THW

Judul KUALIFIKASI / Title of : PROVISION OF AHTS FOR ZERO CUTTING
QUALIFICATION DISCHARGE SERVICES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, setuju dan sepakat untuk hal-hal di bawah ini :
 Nama : ……………………………………………………………
 Jabatan : ……………………………………………………………
 Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV……………………………………………………
 Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Telepon : ……………………………………………………………
 Faksimili : …………………………………………………………...
 Email : ……………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa Kapal yang tersebut di bawah ini tersedia pada Ekspektasi Tanggal Mulai
alat yang
Kontrak (antara Juni-Juli 2021) dengan ketentuan bahwa unit alat yang disampaikan saat proses Prakualifikasi
Kapal
ini tidak boleh berbeda dengan unit alat yang akan ditawarkan dalam dokumen penawaran saat proses Tender:

Jenis Kapal : AHTS Vessel

Nama Kapal
Spesifikasi
………. ……….
Age
Free deck space
Bollard pull
Engine power
External Fifi
Liquid mud tanks

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemukan bahwa pernyataan diatas tidak benar atau ditemukan sebaliknya, maka saya/perusahaan saya
bersedia untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi, menerima setiap konsekuensi hukum dan finansial sesuai
dengan peraturan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan
melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PERUSAHAAN dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau
klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan ini.

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan CALON PESERTA TENDER]…..

[Rekatkan meterai
Rp10.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai]

…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang CALON PESERTA TENDER]…..
 LAMPIRAN 1
SPESIFIKASI KEBUTUHAN KAPAL

Spesifikasi Kebutuhan
Age not more than 20 year during duration of CONTRACT
Free deck space minimum 330m2
Bollard pull minimum 65T
Engine power Minimum 5,000 HP
External Fifi min 2,400m3/h
Liquid mud tanks shall be min 300m3