PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

NO. PENGUMUMAN : EPPC-230223A-P23

PT Pertamina EP mengundang perusahaan-perusahaan yang berminat untuk mengikuti proses Prakualifikasi

sebagai berikut :
I INFORMASI
Pelaksana : Procurement Zona 9
Alamat : Patra Jasa Balikpapan Residence (Ex Villa Beta) Jl. Marsma R.
Iswahyudi, Gn Bakaran, RT. 30 Kel. Damai Bahagia, Kec. Balikpapan
Selatan Balikpapan Kalimantan Timur 76114
Judul Pekerjaan : Kontrak Bersama Engineering Services & Quality Assurance
Ringkasan Lingkup Pekerjaan : ontrak Bersama Engineering Services & Quality Assurance Project
atau spesifikasi barang PEP - PHSS
Risiko Pekerjaan : Risiko Rendah
Domisili Peserta : Tidak Ditentukan
II PERSYARATAN
1. Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem Centralized Integrated Vendor
Database (CIVD) yang masih berlaku dan sesuai dengan :
Golongan Usaha : 1. Usaha Besar
Jenis Komoditas : Jasa
Bidang Usaha : Jasa Lainnya
Subbidang Usaha : 1 AKTIVITAS KEINSINYURAN DAN KONSULTASI TEKNIS
YBDI
2 AKTIVITAS KONSULTASI MANAJEMEN LAINNYA
3 Jasa Desain Rekayasa untuk Proses Industrial dan Produksi
Batasan Minimal TKDN : 75,00% (Tujuh Puluh Lima persen)
2. Status Perusahaan : 1. Perusahaan Dalam Negeri BUMN
2. Perusahaan Dalam Negeri Non BUMN
3. Perusahaan Nasional
III WAKTU PRAKUALIFIKASI
1. Tanggal Pendaftaran dan : Senin, 13 Maret 2023 s/d Kamis, 16 Maret 2023
Pengambilan Dokumen
Prakualifikasi
2. Tanggal Pemasukan Persyaratan : Senin, 13 Maret 2023 s/d Jumat, 17 Maret 2023
Dokumen Prakualifikasi
3. Waktu : 16.00 Wita

1/2
 4. Tempat : Melalui unggahan di Link Filetransfer yang akan diberikan
setelah calon Peserta memberikan Surat Berminat yang diemail
kepada agustinus.huvat@pertamina.com Pemasukan Surat
Berminat hanya diterima dan ditanggapi pada hari kerja dan jam
kerja (07.00 WITA s/d 16.00 WITA) dan wajib mencantumkan
collective number EPPC-230223A-P23 pada subject email,
diluar waktu tersebut tidak dinyatakan diterima dan tidak
ditanggapi. Hanya dokumen yang diunggah di Filetransfer yang
disediakan Pengelola Pengadaan, yang diupload sebelum batas
waktu yang ditentukan, yang akan dinilai dalam Prakualifikasi
Tender ini.
IV LAIN - LAIN
1 Pe ng u m u m a n in i m e ng a cu k e p a d a P e d o m a n T a t a K e r j a S KK M i ga s N o mo r :
PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (R evisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang /
Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor : EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7.
2 Calon Peserta Tender harus menyerahkan Surat Kuasa pengambila n Dokumen Prakualifikasi (bila
diwakilkan).
3 Hanya Calon Pe ser ta Tender yang dinyatakan lulus Prakua lifikasi y ang akan di undang un tuk
mengikuti proses Tender selanjutnya.
4 Pendaftaran dan/atau pem asukan persyaratan doku men pr akualifikasi di luar waktu dan tempat
yang ditentukan di atas tidak dapat diterima.

Balikpapan,
Pengelola Pengadaan,

PT PERTAMINA EP

2/2
 DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PT PERTAMINA EP

Kontrak Bersama Engineering Services & Quality

Assurance

NO. PENGUMUMAN
EPPC-230223A-P23

PT PERTAMINA EP

1 / 11
 DAFTAR ISI
I . PENDAHULUAN
II . PENJELASAN UMUM
III . DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN
IV . INFORMASI DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFIKASI
V . TATA CARA PRAKUALIFIKASI
VI . PENGAMBILAN DOKUMEN TENDER

LAMPIRAN - LAMPIRAN
Lampiran 1 : SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN
Lampiran 3 : TATA CARA DAN FORM PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR
Lampiran 4 : LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI (LDPQ)

2 / 11
I PENDAHULUAN
1.1 Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pe ncap aian produksi migas, PERTAMINA EP
bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan pekerjaan sebag aimana tercantum dalam
Lembar Data Prakualifikasi (LDPQ).
1.2 Calon Pe serta Tender memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan sura t
dukungan/supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan ker ja untuk melaksanakan pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDPQ, untuk mendukung kelancaran operasi pekerjaan.
1.3 PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeri dengan
k ua li f ik a si golongan u saha sebaga i mana t erc antu m dala m LDPQ, m e m pun y ai kredib il it as dan
ko m petensi se suai bidang /s ub bida ng ya ng di syara tka n, b er dasarka n ke tentu a n-kete n tuan yang
tercantum dalam Dokumen Prakualifikasi ini.
1.4 Prakualifikasi ini digunakan oleh Pengelola Pengadaa n untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa
yang berminat sebagai calon peserta tender, dengan cara calon peserta tender diharuskan melengkapi
semua per syaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada
setiap calon peserta tender dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama.
1.5 Ke kurangan dan ke keliruan atas d ok um en yan g disam paika n kemb ali pada Pe ng elola P engadaan
sehingga mengakibatkan calon peserta tender dinyatakan tidak lulus kualifikasi adalah merupakan resiko
bagi calon peserta tender.
1.6 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan PERTAMINA
EP dalam suatu Kontrak selama sebagaimana tercantum dalam LDPQ.

II PENJELASAN UMUM
Prakualifikasi dilakukan untuk menilai kesesuaian golongan usaha, subbidang usaha dan pengalaman
Penyedia Barang/Jasa dengan Pengadaan yang akan dilaksanakan, serta aspek kualifikasi lainnya, serta
komitmen untuk melakukan pencegahan terhadap tindak pidana korupsi dan perbuatan melawan hukum.
III DASAR HUKUM PROSES PRAKUALIFIKASI
Dasar hukum yang digunakan dalam Prakualifikasi ini adalah:
3.1 Pedo man Tata Kerja Pengelolaan Rantai Suplai No. PTK- 007/SKKMA0000/2017/S0 (PTK Revisi- 04)
Buku Kedua tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
3.2 Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7.
3.3 Pedo man Si ste m Manajemen Health, Safety, Security & Environ m ent (HSSE)PT . PERTA MINA EP
No.A-001/A3/EP8000/2016-S0 Revisi 03.

IV INFORMASI DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFIKASI

4.1 Calon Peserta Tender wajib memiliki alamat yang tetap dan jelas serta dapat dijangkau jasa pengiriman.
4.2 Penge l ola pengadaan dapa t melaksanakan rapa t pem ber ian penj e las an m engenai i si ta t a ca r a
Prakualifikasi.
4.3 Untuk Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium:
1 Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar/diundang dapat membentuk Konsorsium baik dengan yang
mendaftar/diundang maupun dengan yang tidak mendaftar/diundang untuk Prakualifikasi. Bentuk
keikutsertaan Calon Pe serta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus pasti
pada saat batas waktu penyampaian dokumen Prakualifikasi tambahan di luar CIVD;
2 Harus beranggotakan minimal satu Perusahaan Dalam Negeri;
3 Untuk nilai Pa ket Tender sa mpai dengan Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah) atau
sampai dengan US$20,000,000.00 (dua puluh juta dolar Amerika Serikat, Konsorsium tidak dapat
beranggotakan Perusahaan Asing;
4 Surat perjanjian atau nota kesepahaman Konsorsium yang memuat antara lain:
i Tujuan dibentuknya Konsorsium dan jangka waktu dibentuk Konsorsium;
ii Tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities);
iii Perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm) tersebut;
iv Struktur dan keanggotaan Konsorsium; dan

3 / 11
 v Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir.
5 Mi ni mal salah satu piha k yang tergabu ng d alam Ko ns orsium m emili ki izi n usaha y an g sesua i
dengan yang dipersyaratkan;
6 Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan;
7 Golongan usaha dari setiap pihak yang te rgabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan
usaha yang dipersyaratkan; dan
8 Gabungan pengalaman m asing-masing anggota Konsorsium sesuai dengan subbidang usaha
Paket Tender.
i Pengala man m a sing- m a sin g an g g ota Ko nsors iu m harus s es ua i de ng an re n c ana por si
pekerjaan yang akan dilaksanakan.
ii KD diperhitungkan dari jumlah kumulatif KD se luruh perusahaan anggota Kon sorsium yang
memenuhi syarat. Khusus untuk Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, penilaian KD konsorsium,
ma ka pembu ktian pengalaman dapat berasal dar i gabungan beberapa Kontrak atau yang
diatur lain sesuai yang diputuskan oleh SKK Migas. Calon Peserta Tender menghitung nilai KD
dari jenis-jenis pengalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha yang
sesuai.
4.4 Untuk Pa ket Tender bagi golongan usaha besa r, Calon Peserta Ten der menyampaikan perhitungan
kemampuan dasar (KD):
1 Untuk Pekerjaan Konstruksi, besarnya KD sama dengan 3 NPt (nilai pengalaman tertinggi); atau
2 Untuk Pengadaan Barang, Pen ga daan Jasa Lainnya , dan Jasa Konsultansi, besarnya KD sama
dengan 5 NPt.
4.5 NPt merupakan nilai pengalaman tertinggi pada su bbidan g usaha yang sesuai dengan Paket Tender
yang diperhitungkan dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir.
4.6 Pada saat pembayaran, rekening pemenang tender harus menggunakan Bank BUMN/BUMD.
4.7 Dala m pem a su kan Doku men Pra kua lifikasi, c alon peserta tender har us me lampirkan persyara tan
administrasi sebagai berikut:
1 Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (seperti pada Lampiran 1)
2 Surat Pernyataan Perusahaan (seperti pada Lampiran 2);
3 Surat perjanjian atau nota kesepahaman Konsorsium
4 Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan
bidang usaha Tender yang akan dilaksanakan;
5 Dokumen pembuktian sta tus perusahaan bagi perusahaan Dalam Negeri berupa surat pernyataan
sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang dilengkapi:
a Pernyataan bahwa tidak terkandung rekayasa atau menipulasi dari kondisi yang sebenarnya,
dan apabila keadaan sesu ng gu hnya ber be d a , m aka y an g b ersan gkutan berse di a un tuk
dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK007 Buku Kedua Revisi 04
b Data pro f il ena m bulan t e rakh i r pers eroan te rba t as (PT) dar i l aman pen c ar i a n /unduh
(search/download) data perseroan D ir ektorat Je nde ral Admini strasi Hukum Umu m (AHU
Online) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
6 Surat pernyataan status perusahaa n, untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha
Hulu Migas, dengan ketentuan:
a Berisi pernyataan status se bagai Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu
M iga s, s er t a m en y a t a k an ti dak adan y a rekayasa atau m ani pu la s i da r i k ond i s i yang
sebenarnya; dan
b Didu kung salinan a kt a p endi r i an dan per ubahan te rakh i r da r i per u s ahaan P enyed i a
Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas dan perusahaan induknya;
Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada P enyedi a
Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas;
7 Sertifikat SMHSE PT. Pertamina EP (Khusus tender jasa risiko menengah atau tinggi); Untuk C alon
Peserta Tender berbentuk Konsorsium berlaku ketentuan:
a Khusus jasa risiko menengah, salah satu pihak yang bergabung dalam Konsorsium memenuhi
persyaratan; atau

4 / 11
 b Un t u k Pe kerjaan Ber si fat Komp le ks dan /at au be r i s i ko ti ngg i d ipersy ar at kan P emuka
Konsor siu m (Leadfirm) dan/atau se lur uh pihak yang ber gabung dalam Konsorsium harus
memenuhi persyaratan.
8 Bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali
dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir dihitung dari tanggal pengumuman /undangan Tender, pada
subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri
perminyakan, baik sebagai pelaksana utama, anggota Konsorsium, ataupun sebagai subkontraktor
dengan ketentuan pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peser ta Tender.
Dalam hal pengalaman sebagai angg ota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan , maka
han ya por si pekerjaan yang p ernah dilaksanak an C alon Peser ta Tender tersebut yang dapa t
digunakan. (Khusus Golongan Usaha Besar).
9 U nt u k Pa k et Tender bagi Go l o n g a n Us a h a B e sar , Ca lo n Pes e r ta T e n d er m e ny ampa i kan
perhitungan kemampuan dasar (KD) (seperti pada Lampiran 3).
10 Persyaratan tambahan (jika ada) sesuai dengan persyaratan-persyaratan tambahan yang tercantum
pada lembar Data Prakualifikasi (LDPQ), pada Lampiran 4.
4.8 Penga juan Doku men Prakualifika si calon peser ta ten der disam paikan dalam bentuk softcopy (medi a
flash disk), ke cuali doku men yang mem erlukan tanda tang an basah. Seluruh dokum en dimasukkan
dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atas amplop dicantumkan tulisan:
"DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
COLLECTIVE NUMBER …",
yang dialamatkan sebagaimana tercantum dalam LDPQ.
4.9 Bata s akhir pe ma s u kan Do ku m en Praku alifi k asi ya ng telah dii s i d an dilen g k ap i d e ng an semua
persyaratan yang di m in ta adalah seba gaimana tercantum dalam LDPQ, y an g disamp aikan me l al ui
alamat Se kre tariat Pengelola pengadaan tersebut di atas. Calon pes erta tender yang m emasukkan
dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima.
4.10 Sekretariat Pengelola pengadaan beralamat sebagaimana tercantum dalam LDPQ.
4.11 Do ku me n Pra kuali fika si dapa t diakse s mel a lui http : ci vd-mig a s.c om p ad a har i d an waktu / j ad w a l
pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman / undangan.

V TATA CARA PRAKUALIFIKASI

5.1 Pengelola pengadaan melakukan penilaian dokumen prakualifikasi dari masing-masing Calon Peserta
Tender dengan mengacu kepada dokumen prakualifikasi.
5.2 Penge lo la pengadaan dapa t m elakuka n k l ar ifi k as i m a u pu n mem i n ta ta m ba ha n d oku men yang
dipersyaratkan pada dokumen prakualifikasi dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Calon Peserta
Tender dapat mena mbahkan dokumen untuk melengkapi persyaratan kualifikasi baik diminta maupun
tidak diminta oleh Pengelola pengadaan. Batas w aktu penyampaian dokumen tambahan ditentukan oleh
Pengelola pengadaan.
5.3 Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap prakualifikasi, maka
KKKS mengharu skan Calon Pe ser ta Te n d er y an g m e m ili ki Hu bu ng an Is ti m ewa te rs eb u t un t uk
meneta pkan satu Calon Peserta Tender yang akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta
Tender yang harus mengundur kan diri. Dalam hal tidak ada yang bersedia mengundurkan diri, maka
seluruh Calon Pe serta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut dinyatakan tidak lulus.
5.4 Penge lola pengadaan dapat melakukan peninjauan ke fasilitas utama termasuk fasilitas yang akan
digunakan oleh Calon Peserta Tender.
5.5 Pengelola pengadaan menetapkan dan membuat daftar Peserta Tender yang telah lulus Prakualifikasi.
Daftar dimaksud ditandatangani oleh minimal dua pertiga dari jumla h anggota Pe ngelola pengadaan
termasuk Ketua Pengelola pengadaan.
5.6 Penge lola pengadaan mengumumkan hasil Prakualifikasi dan /atau memberitahuk an secara t ertuli s
melalui surat elektronik atau non-elektronik kepada Calon Peserta Tender tentang hasil pr akualifikasi dan
ter ma suk ala san ketidaklulusan serta mas a penyampaian keberatan/pertanyaan atas ketida klul usan
pada prakualifikasi.

5 / 11
5.7 Keberatan oleh Calon Pe serta Tender atas has il ketidaklulus an pada prakua lifikasi diajukan pali ng
lambat 2 (dua) hari kerja setelah pengumuman hasil prakualifikasi dengan ketentuan:
1 K e beratan/per t an y aan di s am pai kan s e c a r a te r t u li s k epada P engel o la pengada an dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari C alon Peserta Tender;
2 Keberatan tentang ketidaklulusan hasil prakualifikasi, hanya dapat disampaikan oleh Calon Peserta
Tender yang tidak lulus;
3 Dalam hal kebera tan/pertanyaan d i sampa ikan di luar ket en tuan, P engelola pengadaan tidak
berkewajiban untuk menanggapi keberatan tersebut;
4 Pengelola pengadaan mengundang Calon Peserta Tender yang bersangkutan untuk me mberikan
Klarifikasi dan/atau menanggapi secara tertulis keberatan/pertanyaan tentang hasil prakualifikasi
selambat-lambatnya tiga hari kerja setelah diterimanya keberatan/pertanyaan; dan
5 Apabila keberatan yang disa mpai kan Calon Peser ta Tender dinyatakan benar oleh P engel ol a
pengadaan , m a ka Pengelola p engadaan mel akukan pen il aian ul ang dan me la kuk an kor eksi
pengumuman hasil prakualifikasi.

VI PENGAMBILAN DOKUMEN TENDER

6.1 Peserta Tender yang dinya takan lulus prakualifikas i mengambil D okumen Tender sesuai waktu yang
ditetapkan sebagaimana ditentukan dalam undangan.
6.2 Undangan pengambilan Dokumen Tender disampaikan secara tertulis dan/atau surat elektronik dan/atau
media elektronik, yang memuat syarat, tempat, dan waktu pengambilan Dokumen Tender.
6.3 Penga mbilan Dokumen Tender setela h waktu yang ditetapkan dan/atau tidak memenuhi persyar atan
pengambilan Dokumen Tender, tidak dilayani.

6 / 11
LAMPIRAN 1
[ Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail ]
SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI

[Tempat, tanggal] No. [nomor surat]

Perihal: Prakualifikasi
[ JUDUL TENDER ]
Kepada : Pengelola Pengadaan

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai calon
peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi yang telah
disampaikan Pengelola Pengadaan .
Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Prakualifikasi pelelanganPekerjaan:
[ JUDUL TENDER ]
[Collective Number]
Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan
kami, berikut disampaikan Dokumen Prakualifikasi yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta.
Khusus dokumen yang memuat data perusahaan disampaikan dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1 (satu) set asli
dan 1 (satu) set soft copy. Dokumen lain disampaikan dalam bentuk softcopy dengan format PDF. Kami
menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia).
Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk
diklarifikasi.
Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak
akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut.
Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

[ Tempat ], [ Tanggal ]
[ Nama Perusahaan Calon Peserta Tender ]

Rekatkan meterai Rp. 10.000

dan tanda tangan
mengenai meterai

[ Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ]

7 / 11
LAMPIRAN 2
[ Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail ]
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

[Tempat, tgl]
No. [nomor surat]

Perihal: Surat Pernyataan

[ JUDUL TENDER ]
Kepada : Pengelola Pengadaan

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan];
Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan untuk pekerjaan:
[ JUDUL TENDER ][Collective Number]
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1 Ber s ed i a un t u k m e m atuhi k e t en t uan d al am P e d o m a n Ta ta K e r ja (PTK)SKK M i g a s N omo r:
PTK-007/SKK M A0000 / 2017 / S0 dan P et u nj uk Pe la ksa n a a n T e n d er SKK M i g as N omo r:
EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2 Se m ua i nfor m a s i y ang di s a m pai k a n ba i k da la m proses k ualifi k a s i i n i, dan apab il a ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus;
3 T ida k da lam pengawa san pengadilan; tid ak d iny at aka n p ailit b er dasarka n p u tu s an pe ng ad il an yang
berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan;
4 Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan PT Pertamina EP
dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
5 Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah dan/atau sanksi kategori
hitam pada PT. Pertamina EP dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena
sanksi hitam pada Kontraktor KKS yang lain;
6 Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada
akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar ___%;
7 Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign
Corrupt Pr actices Act (FPCA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang
ditunjuk oleh PT. Pertamina EP dan/atau SKK MIGAS berdasarkan data harcopy dan data digital;
8 Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang
ilegal dan melanggar etika bisnis; dan
9 Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan
dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang
menjalani sanksi pidana.

8 / 11
Apabil a terdapat pelanggaran m ini m al sala h sa tu ke ad a a n pa da butir-b uti r d i a ta s, m ak a kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP,
dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam
bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.

[ Tempat ], [ Tanggal ]
[ Nama Perusahaan Calon Peserta Tender ]

Rekatkan meterai Rp. 10.000

dan tanda tangan
mengenai meterai

[ Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ]

9 / 11
LAMPIRAN 3
TATACARA DAN FORM PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

Perhitungan KD
1 NPT = Rp/USD..........
2 KD = (5 x NPT ) atau (3 x NPT)
= Rp/USD..........
3 Referensi Kontrak
• Judul Kontrak = ..............................
• Nilai Kontrak = ..............................
• Nama Pemilik Kontrak = ..............................
• Penyedia Barang dan Jasa = ..............................
• Nara hubung pemilik kontrak = ..............................
• Nama File kontrak di soft copy = ..............................
4 Bukti Pendukung NPT
Minimal didukung oleh salah satu bukti pendukung berikut:
• Surat pernyataan penyelesaian pekerjaan
Nama file di soft copy = ...................
• Surat pernyataan penyelesaian pekerjaan
Nama file di soft copy = ...................

Catatan:
1 Kemampuan Dasar (KD) adalah ke m ampuan da sar pada subbi dang usaha yang be rsangkutan dan
dipersyaratkan untuk golongan usaha besar.

Untuk Pekerjaan Konstruksi,

KD = 3 NPt

Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya dan Jasa Konsultansi,

KD = 5 NPt

• NPt merupa kan nilai pengalaman terting gi (u ntuk satu ko ntrak dan bukan g abun ga n d ari b eber apa
kontrak) pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender yang diperhitungkan dari satu kontrak
yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir.
• Pembuktian NPt didu kung dengan salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian peker jaan atau
bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul
kontrak, nilai kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.
• Khu sus untuk Tender Pekerjaan Konstruksi Ter integrasi, dalam hal pengalaman pada subb idang usaha
yang sesuai tidak dapat dibuktikan dari satu Kontrak, maka p embuktian pen galaman dapat berasal dari
gabungan beberapa Kon tra k atau yang diatur lain sesua i y ang di putu sk an ol eh SKK M i gas. Cal on
Peserta Tender menghitung nilai KD dari jenis-jenis pengalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi
subbidang usaha yang sesuai.

2 Pe serta tender dapat mem berikan pehitungan lebih dari satu KD (alternatif) yang dilengka pi dengan bukti
pendukung.
3 Apabila bukti kontrak dalam mata uang asing agar dikonversi dalam mata uang rupiah dengan menuliskan
kurs yang digunakan dalam perhitungan.

10 / 11
LAMPIRAN 4
LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI (LDPQ)

A JUDUL PENGADAAN
Kontrak Bersama Engineering Services & Quality Assurance
B NO. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
EPPC-230223A-P23
C JENIS KOMODITAS
JASA (RISIKO RENDAH)
D BIDANG/SUBBIDANG USAHA
1 AKTIVITAS KEINSINYURAN DAN KONSULTASI TEKNIS YBDI
2 AKTIVITAS KONSULTASI MANAJEMEN LAINNYA
3 Jasa Desain Rekayasa untuk Proses Industrial dan Produksi
E PERSYARATAN GOLONGAN USAHA CALON PESERTA
Penyedia Barang/Jasa yang dapat ikut pada Tender ini adalah Golongan Usaha Besar
F NILAI PENGALAMAN TERTINGGI (NPT)
NPT yang diper syaratkan pada Tender ini adalah: Rp 8.988.200.000,00 (Delapan Miliar Sembilan R atus
Delapan Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
(Berlaku khusus untuk Calon Peserta Tender Golongan Usaha Besar)
G MINIMUM TKDN
Mi n imu m TKDN yang dipersyaratkan dalam Tender ini ada lah sebesar 75,00 % (Tu juh Pul uh L ima
persen)
H PERSYARATAN TAMBAHAN
1. Surat Referensi Bank dari BUMN/BUMD
2. Melampirkan salinan SIUP/NIB dan masih berlaku
I PEMASUKAN PERSYARATAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Batas akhir pemasukan Dokumen Penilaian Prakualifikasi adalah 17 Maret 2023.
J PENGELOLA PENGADAAN
Procurement Zona 9
Patra Ja sa Balikpapan Residence (Ex Villa Be ta) Jl. Marsma R. Iswahyudi, Gn Bakaran, RT. 30 Kel.
Damai Bahagia, Kec. Balikpapan Selatan Balikpapan Kalimantan Timur 76114

Balikpapan, 10 Maret 2023

Pengelola Pengadaan
Ketua

Syarief Asfianur

11 / 11