Pengumuman Prakualifikasi

PT Pertamina EP Cepu mengundang perusahaan-perusahaan yang mampu dan berminat untuk berpartisipasi dalam proses prakualifikasi sebagai
berikut:

I. INFORMASI

1. Nomor Tender : EPZ0-M23PQ0313A-CP4

2. Judul Tender : Pengadaan Spare Parts ABB & INNOV Gas Analyzer
3. Jenis Pengadaan : Barang
4. Ringkasan Lingkup Kerja : Menyediakan spare part spesifik sesuai dengan spesifikasi teknis.
atau Spesifikasi Barang
5. Golongan Usaha : Usaha Menengah
6. Status Perusahaan : Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan
Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan
Nasional. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri
harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (Leadfirm);
7. Bidang & Sub Bidang Usaha : 27120 - INDUSTRI PERALATAN PENGONTROL DAN PENDISTRIBUSIAN LISTRIK

8. Batasan Minimal TKDN : 0%

9. Npt : NA
10. Resiko Pekerjaan : NA
11. Domisili Calon Peserta Tender : Tidak ditentukan
12. Penyampaian penawaran harga : Tidak
dengan e-Reverse Auction (e-RA)
13. Kategori Barang : Barang Non-APDN

II. PENDAFTARAN DAN PEMASUKAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

Tanggal Pemasukan Persyaratan : 16 Maret 2023 - 21 Maret 2023

Dokumen Prakualifikasi
Waktu : 08.00 WIB - 16.00 WIB

Soft Copy: Scan Dokumen Prakualifikasi melalui email ke penglola.pengadaan.pepc@pertamina.com cc:haekal.rizqi@pertamina.com

Subject: Nama Perusahaan - EPZ0-M23PQ0313A-CP4
Sesuai dengan jadwal sebagaimana pada Bagian II di atas; dan

III. LAIN – LAIN

1. Proses ini mengacu kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) dan Petunjuk
Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7.
2. Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya
3. Pendaftaran/Pengambilan Dokumen Penilaian Kualifikasi di luar waktu dan tempat yang ditentukan di atas tidak dapat diterima.
4. Dengan ini Perusahaan kembali menegaskan bahwa Calon Peserta Tender dilarang memberikan gratifikasi dalam bentuk apapun kepada
personil Perusahaan, dan untuk segera melaporkan jika ada personil Perusahaan yang memaksa atau meminta Gratifikasi dalam bentuk
apapun kepada Calon Peserta Tender. Calon Peserta Tender dapat melaporkan melalui website WBS (Whistle Blowing System )
Pertamina pada https://pertaminaclean.tipoffs.info/ atau email ke pertaminaclean@tipoffs.com.sg.

Jakarta, 15 Maret 2023

Maykel Yonathan
Ketua Pengelola Pengadaan

Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support
Subholding Upstream.
 DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI
EPZ0-M23PQ0313A-CP4

Pengadaan Spare Parts ABB & INNOV Gas Analyzer

Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya
dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.
 DAFTAR ISI
I. INSTRUKSI
II. RINCIAN PERSYARATAN
III. DAFTAR LAMPIRAN

Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya
dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.
 I. INSTRUKSI

Proses ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Tata Kerja SKK
Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta
Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta hukum dan peraturan lain
yang berlaku di Indonesia.
Dokumen Kualifikasi yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima.

A. PERSYARATAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Untuk pelaksanaan proses evaluasi, Calon Peserta Tender harus menyampaikan dokumen-dokumen
sebagaimana ditentukan didalam Dokumen Kualifikasi.
Calon Peserta Tender menyampaikan Dokumen Kualifikasi menggunakan dokumen elektronik/softcopy ke
alamat: penglola.pengadaan.pepc@pertamina.com cc: haekal.rizqi@pertamina.com
Tata cara penyampaian Dokumen Kualifikasi secara lebih rinci terdapat pada Lampiran 7 “Tata Cara
Penyampaian Dokumen”.
Perusahaan dapat melakukan klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan pada
dokumen penilaian kualifikasi ini dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Kesalahan penyajian fakta akan
menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender.
Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus pasti pada
saat penyampaian Dokumen Kualifikasi.

B. KRITERIA EVALUASI
Evaluasi dokumen dalam proses penilaian ini akan dilakukan berdasarkan persyaratan pada ketentuan butir B
di atas.

Evaluasi akan menggunakan metode lulus/tidak lulus terhadap persyaratan yang ditetapkan oleh
Perusahaan di atas.
Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk
dalam daftar peserta tender.

C. DAFTAR PESERTA TENDER

Pemberitahuan mengenai hasil evaluasi akan disampaikan kepada Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta
Tender yang lulus pada proses evaluasi akan dimasukkan dalam daftar Peserta Tender dan diundang untuk
mengikuti proses selanjutnya melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan Dokumen
Tender.

D. PEMBATALAN PROSES PRAKUALIFIKASI

Penilaian kualifikasi ini adalah bagian dari proses Tender yang diselenggarakan oleh Perusahaan, dan
Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses Tender termasuk proses penilaian
kualifikasi ini. Pembatalan proses Tender ini dapat dilakukan dan terjadi di setiap tahap dari proses Tender
sebelum penandatanganan Kontrak.
Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi ini.

E. KETENTUAN TERKAIT HUBUNGAN ISTIMEWA

Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya, tidak
diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta yang berkompetisi dalam satu Paket Tender. Ketentuan
ini tidak berlaku bagi BUMN/BUMD.
Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap evaluasi ini, maka Calon
Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut harus menetapkan satu Calon Peserta Tender yang
akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak
ada yang bersedia mengundurkan diri, maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa
tersebut dinyatakan tidak lulus.
Rincian Persyaratan Halaman 3 dari 23
 II. RINCIAN PERSYARATAN

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER

Calon Peserta Tender harus melengkapi persyaratan-persyaratan dan menyertakan salinan dokumen yang sah
dan masih berlaku sebagai berikut:
1. Lampiran 1 – Menyerahkan Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Kualifikasi
2. Lampiran 2 – Menyerahkan Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
3. Lampiran 3 – Menyerahkan Surat Pernyataan Calon Peserta Tender
4. Lampiran 4 – Menyerahkan Surat Pernyataan Pemilik Manfaat Ultimate Beneficial Ownership (“UBO”).
Susunan Pemilik Manfaat pada Surat Pernyataan harus sesuai dengan Susunan Pengurus & Pemegang
Saham pada AHU online atau Akta Perubahan Terakhir.
5. Lampiran 8 - Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Ketentuan HSSE PT Pertamina EP Cepu
6. Lampiran 9 - Komitmen Mitra Kerja Atas Pengelolaan K3LL & Penerapan Langkah-Langkah Khusus
Pencegahan dan Percepatan Penanggulangan Covid–19 di Lingkungan PT Pertamina EP Cepu.
7. Salinan Surat Pengganti Dokumen Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor
Database ("CIVD") SKKMigas yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan bidang usaha yang
dipersyaratkan pada dokumen pengumuman/undangan.
8. Bagi Calon Peserta Tender dengan status Perusahaan Dalam Negeri wajib membuktikan sebagai
Perusahaan Dalam Negeri dengan menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri (pada Lampiran 3
“Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) yang dilengkapi :
8.1 Pernyataan (pada Lampiran 3 “Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) bahwa tidak terkandung
rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya
berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan PTK 007; dan
8.2 Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh
(search/download) data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang
dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang perseorangan
dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir.
Dalam hal dokumen pada butir 8.1 dan 8.2 di atas tidak dapat disampaikan atau disampaikan namun tidak
didapati informasi kepemilikan saham yang memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka
Calon Peserta Tender dikategorikan sebagai Perusahaan Nasional atau Perusahaan Asing.
9. Aturan mengenai kemitraan Konsorsium terdapat pada Lampiran 5 “Ketentuan Konsorsium”. Calon
Peserta Tender yang melakukan kemitraan Konsorsium menyampaikan:
ƒ Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya
Konsorsium, tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities),
perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm), struktur dan keanggotaan Konsorsium,
lingkup pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan
dilaksanakan oleh para pihak. Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah
Kontrak berakhir.
ƒ Program alih teknologi (jika dimungkinkan).
ƒ Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium.
ƒ Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium yang berisi nilai
KD yang didukung oleh data NPt anggota Konsorium dan pernyataan bahwa pengalaman masing-
masing anggota Konsorsium sudah sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan.
10. Surat Perjanjian Konsorsium (apabila berkonsorsium)
11. Surat Dukungan dari Pabrikan/Agen/Distributor/Principal/Packager Merk yang ditenderkan (ABB &
INNOV) yang masih berlaku

Rincian Persyaratan Halaman 4 dari 23

 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI KUALIFIKASI

LAMPIRAN 2 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
LAMPIRAN 3 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER
LAMPIRAN 4 - SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT
LAMPIRAN 5 - KETENTUAN KONSORSIUM
LAMPIRAN 6 - DAFTAR KKKS
LAMPIRAN 7 - TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN
LAMPIRAN 8 - SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN PADA KETENTUAN HSSE PT PERTAMINA EP CEPU
LAMPIRAN 9 - KOMITMEN MITRA KERJA ATAS PENGELOLAAN K3LL & PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH
KHUSUS PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN PENANGGULANGAN COVID–19 DI LINGKUNGAN
PT PERTAMINA EP CEPU
LAMPIRAN 10 – TATA CARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

Rincian Persyaratan Halaman 5 dari 23

 LAMPIRAN 1
[ KOP SURAT PERUSAHAAN ]

SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI KUALIFIKASI

[ Tempat, tanggal ] No. [ nomor surat ]

Perihal : Kualifikasi
[ JUDUL TENDER ]

Kepada : Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini [ Nama Direktur ] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai
calon peserta Prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Lembar Data Prakualifikasi
(LDPK) yang telah disampaikan Pengelola Pengadaan.

Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Prakualifikasi Pekerjaan:

Judul Tender :
Nomor :

Berikut disampaikan Dokumen Prakualifikasi yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta.
Kami menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia).

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses tender selanjutnya, dan kami
tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP CEPU atas hasil evaluasi tersebut.

Demikian Dokumen Prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai
Rp. 10.000 dan
tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai
materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

Rincian Persyaratan Halaman 6 dari 23

 LAMPIRAN 2

[KOP SURAT PERUSAHAAN]

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Coll. Number :
Judul Tender :
KKKS : PT Pertamina EP Cepu

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : ………………………………………………………….
- Jabatan : ………………………………………………………….
- Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………
- Alamat : ………………………………………………………….
- Telepon : ………………………………………………………….
- Faksimili : ………………………………………………………….
- Email : ………………………………………………………….
- Status Perusahaan : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ...................;
[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/
surat kuasa dan tanggalnya]
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
1.1 Data Administrasi
1.1.1 Umum

1. Nama Perusahaan
2. Status Pusat/Cabang
3. Alamat Kantor Cabang
Telepon
Faksimili
4. Alamat Kantor Pusat
Telepon

Faksimili
5. Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika
konsorsium)
Telepon

Faksimili

1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan

Rincian Persyaratan Halaman 7 dari 23
 Jenis Izin Usaha
(Contoh: SIUP, IUT, Tanggal Masa Berlaku Izin Instansi Pemberi Izin
No Nomor Surat Izin Usaha
SIUJK, SIUPAL, SKT, Usaha Usaha
STP, dll.)
1.
2.
3.
…

1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian

a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

1.1.4 Pengurus
1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.
…

1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.
…

1.2 Data Keuangan

1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham

Warga negara
No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Persentase
Indonesia/Asing
1.
2.
...

1.2.2 Pajak

Rincian Persyaratan Halaman 8 dari 23

 1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh No.
Badan 1771)
Tanggal

3. Bukti setoran pajak

a. PPh Pasal 21; No.
Tanggal

b. PPh Pasal 23; No.

Tanggal
c. PPh Pasal 25; No.
Tanggal
d. PPN No.
Tanggal
Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota
konsorsium

1.2.3 Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup
kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai
pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak
diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Judul Kontrak
Pengguna Jasa Menurut
Pekerjaan
Bidang/ Sub Berita
No. sesuai Lokasi Alamat& Nomor& Nilai
Bidang Usaha Nama Kontrak Acara Serah
Kontrak Telepon Tanggal (Rp/US$)
Terima
1.

2.

3.

Calon Peserta Tender harus melampirkan Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti
serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai
kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.

1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan
Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.
Pemberi Tugas/
Kontrak Progres Terakhir
Judul Pengguna Jasa
Bidang/ Sub
Pekerjaan
No. Bidang Lokasi Alamat/ Nomor/ Nilai Prestasi
sesuai Nama Tanggal
Usaha Telepon Tanggal (Rp/US$) Kerja (%)
Kontrak
1.
2.
3.
…

Rincian Persyaratan Halaman 9 dari 23

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami
saya/Perusahaan saya bersedia untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Tata Kerja SKK
Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang
berlaku pada saat dokumen ini dibuat, menerima setiap konsekuensi hukum dan finansial sesuai dengan peraturan
yang berlaku, termasuk termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi,
mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina EP Cepu dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun
sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas.

[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai
Rp. 10.000 dan
tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai
materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

Rincian Persyaratan Halaman 10 dari 23

 [KOP SURAT PERUSAHAAN]

LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER

Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………….
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Koperasi ……………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-
007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk
Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender
dan dikenakan sanksi kategori hitam;
3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan KKKS
bersangkutan dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau sanksi
kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia
Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada seluruh KKKS;
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi,
Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen
yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;
7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang
ilegal dan melanggar etika bisnis; dan
8. Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada
akhir pelaksanaan Kontrak sesuai komitmen pada SC-19A/B.
9. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan
dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang
menjalani sanksi pidana.
10. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi
dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PT Pertamina EP Cepu dan sesuai dengan ketentuan dalam
PTK 007 Rev 04.
11. Narahubung dari perusahaan kami untuk collection number EPZ0-M23PQ0313A-CP4, perihal Pengadaan
Pengadaan Spare Parts ABB & INNOV Gas Analyzer adalah:

Nama :
Jabatan :
Email :
No Telp/HP :
Semua korespondensi kepada perusahaan kami untuk ditujukan kepada narahubung sebagaimana
disebutkan di atas. Narahubung tersebut juga bertindak secara resmi mewakili perusahaan kami dalam
korespondensi kepada PT Pertamina EP Cepu selama proses Tender berlangsung.
12. Menyatakan bahwa Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam Negeri dan tidak merekayasa atau
memanipulasi kondisi yang sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan sesungguhnya
berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK 007
Rev 04.

Rincian Persyaratan Halaman 11 dari 23

Demikian persyaratan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung
jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina EP Cepu dari dan terhadap
setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas. Dan apabila
PT Pertamina EP Cepu menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini selama proses
tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi.

[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai
Rp. 10.000 dan
tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai
materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

Rincian Persyaratan Halaman 12 dari 23

 [KOP SURAT PERUSAHAAN]

LAMPIRAN 4
[Logo PT]
[Khusus Perseroan Terbatas/PT]
SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Nama Perseroan Terbatas PT xxx
Jabatan [Direktur Utama/setara]
NPWP Perseroan Terbatas

mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali
Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang
dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership
dari Perseroan Terbatas xxx (“PT xxx”), yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran
dasar;
b. memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran
dasar;
c. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang
diperoleh PT xxx per tahun;
d. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan anggota direksi dan anggota
dewan komisaris;
e. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan PT xxx tanpa harus mendapat
otorisasi dari pihak manapun;
f. menerima manfaat dari PT xxx; dan/atau
g. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham PT xxx;
adalah sebagai berikut:
1. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, diijelaskan]

2. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]

3. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]

4. dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai Rp.

10.000 dan tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai
materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.
Rincian Persyaratan Halaman 13 dari 23
 [KOP SURAT PERUSAHAAN]

LAMPIRAN 4
[Logo CV]
[Khusus Persekutuan Komanditer/CV]

SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Nama Persekutuan Komanditer/CV CV XXX
Jabatan [Pengurus CV]
NPWP Persekutuan Komanditer/CV

mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali
Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang
dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership
dari Persekutuan Komanditer/CV XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. memiliki modal dan/atau nilai barang yang disetorkan lebih dari 25% (dua puluh lima persen) sebagaimana
tercantum dalam perikatan pendirian Persekutuan Komanditer/CV XXX;
b. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang
diperoleh Persekutuan Komanditer/CV XXX per tahun;
c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Persekutuan Komanditer/CV
XXX tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;
d. menerima manfaat dari Persekutuan Komanditer/CV XXX; dan/atau
e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal dan/atau nilai barang yang disetorkan pada Persekutuan
Komanditer/CV XXX;

adalah sebagai berikut:

1. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

2. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

3. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

4. dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai Rp.

10.000 dan tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai
materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.
Rincian Persyaratan Halaman 14 dari 23
 [KOP SURAT PERUSAHAAN]

LAMPIRAN 4
[Logo Koperasi]
[Khusus Koperasi]

SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Nama Koperasi XXX
Jabatan [Pengurus Koperasi]
NPWP Koperasi

mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali
Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang
dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership
dari Koperasi XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. menerima sisa hasil usaha lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh
Koperasi XXX per tahun;
b. memiliki kewenangan baik langsung maupun tidak langsung, dapat menunjuk atau memberhentikan pengurus
dan pengawas Koperasi XXX;
c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan koperasi XXX tanpa harus
mendapat otorisasi dari pihak manapun;
d. menerima manfaat dari koperasi XXX; dan/atau
e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal koperasi XXX;

adalah sebagai berikut:

1. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

2. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

3. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

4. dst
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai Rp.

10.000 dan tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai
materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

Rincian Persyaratan Halaman 15 dari 23

 LAMPIRAN 4

[Logo Yayasan]
[Khusus Yayasan]

SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Nama Yayasan XXX
Jabatan [Pengurus Yayasan]
NPWP Yayasan

mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali
Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang
dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership
dari Yayasan XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. memiliki kekayaan awal lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada Yayasan XXX sebagaimana tercantum
dalam anggaran dasar;
b. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan pembina, pengurus, dan
pengawas Yayasan XXX;
c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Yayasan XXX tanpa harus
mendapat otorisasi dari pihak manapun;
d. menerima manfaat dari Yayasan XXX; dan/atau
e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kekayaan lain atau penyertaan pada Yayasan XXX;

adalah sebagai berikut:

1. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

2. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

3. Nama
NPWP
Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

4. dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai Rp.

10.000 dan tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan
perubahannya).Tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

Rincian Persyaratan Halaman 16 dari 23

 LAMPIRAN 5
KETENTUAN KONSORSIUM

Dalam hal Peserta Tender melakukan konsorsium maka harus mengikuti ketentuan konsorsium sesuai PTK 007 Buku
2 Revisi 4 sebagai berikut :
Jenis Nilai Peserta Pemuka Porsi Min Porsi Pelaksanaan
Butir/ Tender/ Tender/ Tender/ Konsorsium/ PDN/ Maks PA/ Jasa/
Section Type of Tender Tender Consortium Min DC Max FC Services
Tender Value Participant Leader portion portion place
≥ 50%
< Rp 200 x PDN ≥ 30%
Jasa x PN dilaksanakan
A M (USD PDN Nilai ≤ 25%
Lainnya atau x PDN -PDN di dalam
20jt) Kontrak
Jasa x PDN - PN negeri
Konsultansi/ x PDN
Other x PN ≥ 30%
> Rp 200 x PDN - PDN ≥ 15%
Services or PDN dilaksanakan
B M ( USD x PDN - PN Nilai ≤ 30%
Consultation di dalam
20jt) x PDN - PN Kontrak
Services dan /atau PA negeri

< Rp 1 T
C Pekerjaan (USD x PDN Dalam PDN Dalam - -
Konstruksi Buku APDN
100jt) Buku APDN
Onshore/ x PDN - PDN
x PDN / PN -
Onshore > Rp1T Dalam Buku PDN Dalam
D Constructio ( USD - -
APDN
n Services Buku APDN
100jt) x PDN - PDN
x PDN - PN
x PDN / PN
< Rp 2 T Dalam Buku PDN / PN
E (USD APDN Dalam Buku - -
200jt) x PDN - PDN APDN
Pekerjaan x PDN - PN
Konstruksi x PDN / PN
Offshore/ Dalam Buku -
Offshore APDN PDN / PN
Construction > Rp 2 T x PDN - PDN Dalam Buku
F Services x PDN - PN - -
USD 20jt) APDN
x PDN - PDN -
PA
x PDN - PN -
PA

Rincian Persyaratan Halaman 17 dari 23

 LAMPIRAN 6
DAFTAR KKKS

1. BP Berau Ltd.
2. ConocoPhillips Indonesia
3. EMP Bentu Limited
4. Eni Muara Bakau BV
5. Genting Oil Kasuri Pte Ltd.
6. Husky-CNOOC Madura Limited
7. JOB Pertamina - Medco E&P Tomori Sulawesi
8. Kangean Energy Indonesia Ltd.
9. Medco E&P Indonesia
10. Medco E&P Natuna Ltd.
11. Mubadala Petroleum
12. PC Ketapang II Ltd.
13. PT Pertamina Hulu Energi
14. PT Pertamina Hulu Energi Abar
15. PT Pertamina Hulu Energi NSB
16. PT Pertamina Hulu Energi Ogan Komering
17. PT Pertamina Hulu Energi Raja Tempirai
18. PT Pertamina Hulu Energi OSES
19. PT Pertamina Hulu Energi Tuban East Java
20. PT Pertamina Hulu Energi Randugunting
21. PT Pertamina Hulu Energi WMO
22. PT Pertamina Hulu Kalimantan Timur
23. PT Pertamina Hulu Mahakam
24. PT Pertamina Hulu Sanga Sanga
25. PetroChina International Companies in Indonesia
26. Petrogas (Basin) Ltd.
27. Petronas Carigali
28. Premier Oil Indonesia
29. PT Chevron Pacific Indonesia
30. PT Pertamina EP
31. PT Sele Raya Merangin Dua
32. Saka Indonesia Pangkah Limited
33. Star Energy (Kakap) Ltd.

Rincian Persyaratan Halaman 18 dari 23

 LAMPIRAN 7
TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN

A. SOFT FILE
1. Calon Peserta Tender mengirimkan dokumen menggunakan dokumen elektronik/softcopy dalam format pdf
atau jpeg (tidak dilakukan kompresi dengan aplikasi Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat email/link
sebagaimana telah ditentukan. Apabila email, dikirimkan dengan judul/subject email …..[Dokumen
Kualifikasi/Prakualifikasi (sebagaimana berlaku)]….. - …..[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No.
.….[insert coll. number]….. – PT Pertamina EP Cepu

2. Dokumen disusun sesuai dengan urutan persyaratan yang tercantum dalam II. RINCIAN PERSYARATAN

3. Pengiriman ukuran file dokumen lebih dari 5Mb, disarankan untuk menggunakan cloud storage agar dapat
di download file tersebut oleh tim Pengelola Pengadaan dan Calon Peserta Tender menginformasikan tautan
link tersebut kepada Tim Pengelola Pengadaan.

4. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu (GMT+7) yang tercatat pada perangkat komputer atau laptop
dari Pengelola Pengadaan.

5. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa dokumen yang dikirimkan dapat dibuka dan dibaca oleh
Pengelola Pengadaan. Kesalahan Calon Peserta Tender dalam pengiriman dokumen bukan merupakan
tanggung jawab dari Pengelola Pengadaan.

KETENTUAN:
a. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang dijelaskan di
dalam tata cara ini.
b. Bagi Calon Peserta Tender yang menyampaikan dokumen (SOFT FILE) yang dipersyaratkan dalam
dokumen Penilaian Kualifikasi melebihi dari batas waktu yang telah ditentukan, maka DOKUMEN
TIDAK DAPAT DITERIMA.
c. Bagi Perusahaan yang ditunjuk sebagai Pemenang Tender wajib menyampaikan seluruh asli dokumen
Prakualifikasi kepada Panitia Tender/Pengelola Pengadaan sesuai waktu yang ditentukan.

Rincian Persyaratan Halaman 19 dari 23

 [KOP SURAT PERUSAHAAN]
LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN

PADA KETENTUAN HSSE PT PERTAMINA EP CEPU

Kepada : Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, [Nama, Jabatan], bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan]. Sehubungan
dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses tender untuk pekerjaan:
Judul Tender :
Coll. Number :

Kami sebagai Calon Peserta Tender ini menyatakan akan mengutamakan keselamatan kerja dan lindung lingkungan
serta mematuhi semua ketentuan HSSE dari PT Pertamina EP Cepu dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas
dengan penuh tanggung jawab.

[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai
Rp. 10.000 dan
tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai
materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

Rincian Persyaratan Halaman 20 dari 23

 [KOP SURAT PERUSAHAAN]
LAMPIRAN 9

KOMITMEN MITRA KERJA

ATAS PENGELOLAAN K3LL & PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH KHUSUS
PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN PENANGGULANGAN COVID–19
DI LINGKUNGAN PT PERTAMINA EP CEPU
Menimbang:

1. Bahwa penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Indonesia telah berdampak pada berbagai
aspek kehidupan masyarakat, termasuk kegiatan usaha hulu migas;
2. Bahwa pemerintah Republik Indonesia telah menerbitkan peraturan terkait upaya percepatan penanganan
COVID-19, diantaranya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan
Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19), selanjutnya disebut sebagai “Permenkes 9/2020”;
3. Bahwa PT. Pertamina EP Cepu (“PEPC”) dalam segala aspek kegiatan operasinya memiliki komitmen tinggi
terhadap Kesehatan Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan (“K3LL”);
4. Bahwa sesuai ketentuan kontrak pengadaan barang/jasa yang berlaku, Mitra Kerja berkewajiban menaati
peraturan dan kebijakan K3LL yang berlaku di lingkungan PT Pertamina EP Cepu
5. Bahwa diperlukan langkah-langkah khusus untuk mencegah potensi penyebaran COVID-19 dalam
pelaksanaan kegiatan operasi PEPC dalam rangka mengamankan ketersediaan energi nasional.

Berdasarkan pertimbangan yang disebutkan di atas, maka kami PT. _____________________ berkomitmen untuk
senantiasa menerapkan standar K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi sesuai peraturan yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan operasinya, termasuk namun tidak terbatas pada pelaksanaan langkah-langkah khusus
terkait pencegahan penyebaran COVID-19 yang disebutkan di bawah ini.

1. Mematuhi semua kebijakan yang ditetapkan oleh manajemen PT Pertamina EP Cepu terkait pencegahan
penyebaran COVID-19 bagi pekerja dan keluarga, proteksi pekerja serta persiapan emergency sesuai
dengan peraturan, pedoman, atau kebijakan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada KO B.03-
045CP00302020-S9 REV-00 mengenai Kesiapsiagaan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid 19)
dan perubahan atau peraturan penggantinya.
2. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk kebutuhan operasional PEPC akan
menerapkan standar K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi sesuai peraturan yang berlaku serta
senantiasa menerapkan langkah-langkah khusus pencegahan penyebaran COVID-19, termasuk namun
tidak terbatas pada:
1) Memastikan semua pekerja yang bekerja di lingkungan kerja PEPC dalam kondisi sehat dan terbebas
dari COVID-19;
2) Memastikan semua pekerja on duty dan off duty melakukan absensi dengan cara mengisi Digital Absensi
maupun dengan cara call out tree untuk mengetahui kondisi kesehatan pekerja dan Keluarga;
3) Memastikan semua pekerja yang sedang off duty agar tetap tinggal di rumah dan melakukan self-
check/monitoring serta mengisi formulir Kewaspadaan COVID-19;
4) Menyediakan semua sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mencegah paparan COVID-19 bagi
pekerjanya, termasuk namun tidak terbatas pada Alat Pelindung Diri tambahan yang memadai,
transportasi yang aman dari kemungkinan paparan COVID-19, dan sarana lainnya

Rincian Persyaratan Halaman 21 dari 23

 5) Melakukan disinfeksi sesuai standar kesehatan yang berlaku secara baik dan benar terhadap fasilitas
operasi, termasuk namun tidak terbatas pada Sarana Transportasi Mobil dan Akomodasi yang
dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk menunjang kegiatan operasi
PEPC
6) Melakukan upaya-upaya lainnya dalam pencegahan penyebaran COVID-19, seperti menerapkan pola
hidup bersih dan sehat, physical distancing, dll;
7) Memastikan pelaksanaan kewajiban dan tanggung jawab sesuai syarat dan ketentuan kontrak yang
berlaku.

Demikian Komitmen untuk Pengelolaan K3LL & Penerapan Langkah-Langkah Khusus Pencegahan dan Percepatan
Penanggulangan Covid–19 di Lingkungan PT. Pertamina EP Cepu, agar menjadi perhatian serius dan dipahami untuk
ditindaklanjuti dan dilaksanakan dengan kesungguhan oleh Pimpinan Tertinggi, jajaran manajemen, dan seluruh
pekerja Pekerja PT ___________________

[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Rekatkan meterai
Rp. 10.000 dan
tanda tangan
mengenai meterai ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ]*)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan
perubahannya).Tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan
yang bersangkutan.

Rincian Persyaratan Halaman 22 dari 23

 LAMPIRAN 10
[ KOP SURAT PERUSAHAAN ]
TATA CARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR / CALCULATION OF BASIC CAPABILITY

Barang Lainnya / Other Material
KD = 5 x NPt
Catatan / Note:
• KD = Kemampuan Dasar / Basic Capability
• Perhitungan KD disesuaikan dengan jenis pekerjaan (pilihan a, b, atau c)
• NPt – Nilai Paket Tertinggi berdasarkan pengalaman Menangani pekerjaan dalam kurun
waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Copy kontrak harus dilampirkan./ Value of greatest package
based on experience in handling works during the last 7 (seven) years. Attach a copy of the
contract.

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR / CALCULATION OF BASIC CAPABILITY

KD = ............... X NPT =

[ tempat ], [ tanggal ]
[ nama perusahaan Peserta Tender ]
[ Rekatkan meterai Rp.
10.000 dan tanda tangan
mengenai meterai ]
[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ]*)
*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai
materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

Rincian Persyaratan Halaman 23 dari 23