PENYUSUNAN E-DATABASE
PENYEDIA BARANG/JASA
DI LINGKUNGAN PDAM TIRTANADI
PROVINSI SUMATERA UTARA
PERIODE TAHUN 2021 - 2023
PDAM TIRTANADI
PROVINSI SUMATERA UTARA
1
DAFTAR ISI
A. Umum .............................................................................................. 6
2
BAGIAN I
PENGUMUMAN
3
PENGUMUMAN PENYUSUNAN E-DATABASE PENYEDIA BARANG/JASA
DI LINGKUNGAN PDAM TIRTANADI PROVINSI SUMATERA UTARA
PERIODE TAHUN 2021 - 2023
Nomor : 01/PENG-EDB/VII/2021
Tanggal : 19 Juli 2021
E. Apabila data kualifikasi dan upload dokumen tidak lengkap maka perusahaan tidak
akan diverifikasi oleh Unit Layanan Pengadaan (ULP).
F. Hanya peserta yang telah diverifikasi yang dapat menjadi Penyedia Barang/Jasa di
Lingkungan PDAM Tirtanadi.
Demikian pengumuman ini untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
4
BAGIAN II
5
INFORMASI KEPADA PESERTA
A. Umum
1. Penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa adalah suatu proses pengelolaan
informasi dan data kualifikasi Penyedia Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh Unit
Layanan Pengadaan (ULP) PDAM Tirtanadi atas kompetensi dan kemampuan
Penyedia Barang/Jasa dalam ruang lingkup klasifikasi bidang usaha Jasa
Konstruksi/Jasa Konsultansi/Pengadaan Barang/Jasa Lainnya melalui aplikasi E-
Procurement PDAM Tirtanadi.
2. Output dari proses Penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa adalah
dikeluarkannya Sertifikat E-Database Penyedia Barang /Jasa PDAM Tirtanadi.
3. Segala keputusan yang ditetapkan oleh Unit Layanan Pengadaan selama proses
Penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa adalah final dan mengikat serta tidak
dapat disanggah oleh peserta.
4. Dokumen Penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa terdiri atas dokumen-
dokumen sebagaimana yang ditetapkan dibawah ini dan setiap Adendum dari
Dokumen Penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa yang mungkin dikeluarkan
oleh Unit Layanan Pengadaan harus dibaca sebagai suatu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan Dokumen Penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa di
bawah ini :
Bagian I : Pengumuman
II : Informasi Kepada Peserta
III : Contoh Format Dokumen
1. Surat Permohonan Pendaftaran Penyedia Barang/Jasa;
2. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen;
3. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Tindakan Suap dan Kecurangan
dalam Proses Verifikasi;
4. Surat Pernyataan Tenaga Inti Tetap Perusahaan;
5. Daftar Riwayat Hidup Tenaga Inti Tetap Perusahaan;
6. Neraca Perusahaan;
7. Laporan Laba Rugi Perusahaan.
IV : Lampiran – Lampiran (L)
Lampiran I : Foto Kantor
L2. Lampiran II : Denah Kantor
L3. Lampiran III : Foto Perlengkapan/Peralatan
6
Setelah calon penyedia menekan tombol daftar maka akan muncul pemberitahuan atau
konfirmasi berikut kode akses pada e-mail yang telah didaftarkan yang dibutuhkan untuk
login sebagai pengguna aplikasi ini.
7
E. Sertifikat E-Database
a. Penyedia Barang/Jasa yang telah lulus verifikasi dari ULP akan dikirimkan
pemberitahuan melalui ponsel/email/Aplikasi E-Procurement PDAM Tirtanadi.
b. Penyedia Barang/Jasa yang telah lulus verifikasi dari ULP akan diberikan Sertifikat
E-Database Penyedia Barang/Jasa di Lingkungan PDAM Tirtanadi Periode Tahun
2021-2023.
c. Sertifikat Penyedia Barang/Jasa ditandatangani oleh Direktur Utama PDAM Tirtanadi
Provinsi Sumatera Utara.
d. Keputusan dalam Penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa PDAM Tirtanadi
adalah bersifat final dan tidak boleh disanggah/diganggu-gugat oleh peserta.
8
BAGIAN III
FORMAT DOKUMEN
9
Contoh Format
Nomor : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Kepada Yth :
Kepala Unit Layanan Pengadaan
PDAM Tirtanadi Provinsi Sumatera Utara
Jl. Sisingamangaraja No. 1 Medan
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menunjuk pengumuman Penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa PDAM Tirtanadi
Provinsi Sumatera Utara Nomor : 01/PENG-EDB/VII/2021 tanggal 19 Juli 2021, maka
dengan ini kami berkeinginan untuk mendaftarkan diri sebagai Penyedia Barang/Jasa di
Lingkungan PDAM Tirtanadi Provinsi Sumatera Utara Periode Tahun 2021 – 2023.
Bersama ini kami mengisi data kualifikasi dan upload dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam Aplikasi E-Procurement PDAM Tirtanadi dan Pas Photo Warna ukuran
3 x 4 sebanyak 2 Lembar.
Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
PT/CV.............................
{ Nama Penandatangan }
{ Jabatan }
10
Contoh Format
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
Nama : …………………………….
Jabatan : Direktur/Pimpinan Cabang *)
Perusahaan : …………………………….
NPWP : …………………………….
Alamat : …………………………….
E-Mail : …………………………….
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab.
…………., …………………..2021
Yang menyatakan,
PT/CV/ ........................................... *)
{ Nama Penandatangan }
{ Jabatan }
11
Contoh Format
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN SUAP DAN KECURANGAN
DALAM PROSES PENYUSUNAN E-DATABASE
Nama : ……………………………
*)
Jabatan : Direktur /Pimpinan Cabang
Perusahaan : …………………………….
NPWP : …………………………….
Alamat : …………………………….
E-Mail : …………………………….
1. Tidak akan melakukan tindakan suap dan kecurangan kepada Unit Layanan Pengadaan
dalam proses penyusunan E-Database Penyedia Barang/Jasa;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bukti bahwa kami melakukan tindakan suap dan
kecurangan kepada ULP dalam proses penyusunan E-Database Penyedia
Barang/Jasa, kami bersedia dikenakan sanksi berupa diskualifikasi atau pengeluaran
perusahaan kami dari E-Database Penyedia Barang/Jasa PDAM Tirtanadi dan atau
pembatalan kontrak dengan perusahaan kami demi hukum, serta dimasukkan dalam
Daftar Hitam Rekanan PDAM Tirtanadi.
{ Nama Penandatangan }
{ Jabatan }
12
Contoh Format
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bekerja penuh waktu sebagai tenaga
inti/tetap pada perusahaan :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
di muka Pengadilan Negeri apabila semua keterangan yang saya berikan ternyata
tidak benar.
Pengalaman kerja *)
1.
2.
3. dan seterusnya
(…………….………..)
PT/CV/……………………….
NERACA
31 Desember 2020
(dalam ribuan rupiah)
I AKTIVA Tahun 2020 Tahun 2019
A Aktiva Lancar
Kas
Piutang
Persediaan
Total Aktiva Lancar
B Aktiva Tetap
Bangunan Gedung dan Peralatan
Akumulasi Penyusutan
Bangunan Gedung dan Peralatan Bersih
Total Aktiva Tetap
C Aktiva Lainnya
D TOTAL AKTIVA
II KEWAJIBAN DAN MODAL
A Kewajiban Lancar
Hutang
Hutang Bank
HutangPajak
Hutang Jangka Panjang Jatuh Tempo
Deviden Terutang
Total Kewajiban Lancar
( )
Contoh Format
PT/CV …………………………
LAPORAN LABA RUGI
31 Desember 2020
(dalam ribuan rupiah)
Tahun 2020 Tahun 2019
(Rp) (Rp)
I Pendapatan/Penjualan
II Biaya Operasional Laba/Rugi
Operasional
III Pendapatan Lainnya Laba/Rugi
Sebelum Bunga dan Pajak
IV Beban Bunga Laba/Rugi Sebelum
Pajak
V Beban Pajak
Laba Bersih
( …………………….. )
BAGIAN IV
LAMPIRAN
LAMPIRAN I :
FOTO KANTOR
DENAH KANTOR
No. Telp :
Contact Person :
LAMPIRAN III :
CONTOH 8 : PERALATAN K3
( RAMBU-RAMBU, HELMET, ROMPI )