PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

CALON REKANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

PT Bank Mandiri (Persero), Tbk

Dalam rangka penyusunan Daftar Rekanan Terseleksi Mandiri (DRTM) bidang Pengadaan
Barang dan Jasa periode tahun 2011, PT Bank Mandiri (Persero), Tbk mengundang
perusahaan-perusahaan yang bergerak dalam Pengadaan Barang dan Jasa, untuk mengikuti
Prakualifikasi dengan ketentuan sebagai berikut :
A. Prasyarat Peserta Prakualifikasi *)
1. Mempunyai pengalaman kerja dalam sub-bidang usaha/lingkup pekerjaan yang dipilih
sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun (pengalaman di bidang perbankan lebih
diutamakan).
2. Mempunyai pabrik/ workshop untuk Perusahaan yang melakukan produksi
3. Mempunyai Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari bank umum pada tahun
berjalan.
B. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi
Bagi para calon perserta Prakualifikasi yang memenuhi prasyarat butir A diatas dapat
mendaftarkan diri dengan mengambil dan meng-copy (membawa USB Flashdisk)
Dokumen Prakualifikasi pada :
Hari : Senin s/d Kamis
Tanggal : 07 Maret 2011 s/d 14 April 2011
Pukul : 08.00 s/d 15.00 WIB
Alamat : Procurement & Fixed Asset Group
Procurement Planning & Control Department/Unit SRM
PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk
Gedung Plaza Mandiri Lt. 23
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 36 - 38 Jakarta 12190
C. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi
Pemasukan Dokumen Prakualifikasi oleh peserta dilakukan pada :
Hari : Senin dan Kamis
Tanggal : 07 Maret 2011 s/d 28 April 2011
Pukul : 08.00 s/d 15.00 WIB
Alamat : Procurement & Fixed Asset Group
Procurement Planning & Control Department/Unit SRM
PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk
Gedung Plaza Mandiri Lt. 23
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 36 - 38 Jakarta 12190

Demikian pengumuman ini kami sampaikan.

Jakarta, Maret 2011

PT Bank Mandiri (Persero), Tbk
Procurement & Fixed Asset Group
 DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PENERIMAAN REKANAN BARU
TAHUN 2011

PROCUREMENT & FIXED ASSET GROUP

PT. BANK MANDIRI (PERSERO), TBK
 DAFTAR ISI

Bagian I : Informasi kepada peserta Prakualifikasi

Bagian II : Format Dokumen Administratif

A1 Surat Pendaftaran Peserta Prakualifikasi;
A2 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen ;
A3. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Tindakan Suap dan
Kecurangan dalam Proses Prakualifikasi dan Pengadaan
Barang & Jasa;
A4. Surat Pernyataan Kepemilikan Workshop;
A5. Surat Pemberitahuan Perusahaan Dalam 1 Group dan
Perusahaan Terafiliasi yang Terdaftar di Bank Mandiri;
A6. Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Ikatan Keluarga dengan
Manajemen Bank Mandiri;
A7. Surat Pernyataan Untuk Membuka Rekening di Bank Mandiri
(apabila telah Mendapatkan Pekerjaan dari Bank Mandiri);
Data Administrasi (format excel & file scan dokumen)

Bagian III : Format Dokumen Kemampuan Teknis

- Data Pengalaman Kerja Perusahaan;
- Data Tenaga Inti Tetap Perusahaan;
- Data Peralatan/Perlengkapan Perusahaan;
- Daftar Riwayat Hidup Tenaga Inti Tetap Perusahaan.

Lampiran I : Daftar Klasifikasi Bidang/Sub-bidang Usaha dan Lingkup Pekerjaan

& Kualifikasi Golongan Rekanan;

Lampiran II : Checklist Kelengkapan Data Prakualifikasi Calon Rekanan

 BAGIAN I
INFORMASI KEPADA
PESERTA PRAKUALIFIKASI
 INFORMASI KEPADA PESERTA PRAKUALIFIKASI
1. Umum
1. Prakualifikasi adalah suatu proses penilaian yang dilakukan oleh Pihak Bank Mandiri
atas kemampuan dasar dari calon rekanan PT Bank Mandiri (Persero),Tbk.
2. Output dari proses Prakualifikasi adalah Daftar Rekanan Terseleksi Mandiri (DRTM)
yang mulai berlaku pada periode tahun 2011
3. Segala keputusan yang ditetapkan oleh Pihak Bank Mandiri selama proses
Prakualifikasi adalah final dan mengikat serta tidak dapat disanggah oleh calon
rekanan/peserta Prakualifikasi.

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi

a. Calon rekanan yang diperkenankan untuk mendaftarkan diri ikut dalam proses
Prakualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
- Mempunyai pengalaman kerja dalam sub-bidang usaha/lingkup pekerjaan yang
dipilih sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun.
- Mempunyai Pabrik/workshop bagi Perusahaan yang melaksanakan Produksi.
- Mempunyai Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari bank umum pada tahun
berjalan.
b. Dokumen Prakualifikasi diberikan dalam bentuk softcopy, dimana calon rekanan harus
membawa media copy berupa USB / Flashdisk, yang kemudian akan di copy-kan oleh
petugas Bank Mandiri.
c. Waktu dan tempat pendaftaran untuk ikut dalam Prakualifikasi ditetapkan :
Hari : Senin s/d Kamis
Tanggal : 07 Maret 2011 s/d 14 April 2011
Pukul : 08.00 s/d 15.00 WIB
Alamat : Procurement & Fixed Asset Group
Procurement Planning & Control Department/Unit SRM
PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk
Gedung Plaza Mandiri Lt. 23
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 36 - 38 Jakarta 12190

3. Cara Pengisian dan Pemasukkan Dokumen Prakualifikasi

a. Calon rekanan yang berminat ikut dalam Prakualifikasi harus memilih sebanyak-
banyaknya 2 (dua) sub-bidang usaha untuk kelompok barang dan jasa sebagaimana
ditetapkan dalam Lampiran I dan sifatnya tidak menimbulkan Conflict of Interest
antara pilihan yang satu dengan yang lainnya.
b. Semua Form Surat Pernyataan (template word) harus di isi dan ditandatangani di atas
materai secukupnya oleh Direktur yang tertera di dalam Akta Perusahaan atau yang
mewakilinya.
c. Seluruh dokumen dimasukan ke dalam ordner 2 lubang warna hitam ukuran A4,
dengan urutan sesuai Lampiran 2. Masing masing bagian dibatasi dengan lembar
pembatas. Pada sampul ordner agar dituliskan Nama Perusahaan.
d. Dokumen yang diserahkan terdiri dari :
- Hardcopy sesuai butir 3.c.
- Softcopy berupa CD yang berisi :
1. File excel (template excel) yang telah diisi secara lengkap
2. File scan seluruh dokumen sesuai hardcopy (dalam bentuk pdf)
- Company Profile Perusahaan
 e. Calon Rekanan wajib membaca dan memahami semua informasi yang termuat dalam
Dokumen Prakualifikasi. Jika terdapat pertanyaan dapat menghubungi Sdr. Suryadi,
Sdri. Dwi Kartika dan Sdr. Supriyadi di nomor telp. (021) 5245342
f. Kegagalan Peserta Prakualifikasi untuk memenuhi segala persyaratan yang ditetapkan
dalam Dokumen Prakualifikasi akan menjadi risiko Peserta Prakualifikasi sendiri dan
dapat mengakibatkan tidak lulus (gugur) dari proses Prakualifikasi.
g. Dokumen Prakualifikasi yang telah dilengkapi diserahkan kepada Pihak Bank Mandiri
pada :
Hari : Senin dan Kamis
Tanggal : 07 Maret 2011 s/d 28 April 2011
Pukul : 08.00 s/d 15.00 WIB
Alamat : Procurement & Fixed Asset Group
Procurement Planning & Control Department/Unit SRM
PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk
Gedung Plaza Mandiri Lt. 23
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 36 - 38 Jakarta 12190

4. Kriteria dan Prosedur Evaluasi Dokumen Prakualifikasi

a. Dokumen yang masuk akan dilakukan pengecekan terhadap kelengkapan data.
Dokumen yang tidak lengkap akan langsung dikembalikan untuk segera dilengkapi.
b. Pada tahap awal, Pihak Bank Mandiri akan melakukan wawancara kepada Direktur
atau yang mewakili untuk mendapatkan gambaran bidang usaha yang dipilih.
c. Evaluasi terhadap Aspek Administratif, Aspek Teknis dan Aspek Keuangan hanya
dilakukan terhadap Dokumen Prakualifikasi yang dinyatakan “lengkap”.
d. Pihak Bank Mandiri dapat melakukan due diligence (pemeriksaan tuntas) terhadap
dokumen-dokumen yang disampaikan, termasuk melakukan site visit (kunjungan ke
kantor/workshop Calon Rekanan) untuk membuktikan kebenaran dan keabsahan
dokumen-dokumen tersebut.
e. Sistem evaluasi yang digunakan dalam menilai kemampuan teknis dan keuangan
adalah sistem skor (scoring system), yaitu dengan cara memberi bobot dan
angka/point terhadap faktor-faktor/subfaktor-subfaktor yang dinilai.

5. Pengumuman Hasil Evaluasi Prakualifikasi

a. Hasil evaluasi Prakualifikasi akan diberitahukan kepada para Peserta Prakualifikasi
secara tertulis melalui surat tercatat atau e-Mail dalam periode tertentu sejak berkas
permohonan prakualifikasi kami terima dan dinyatakan lengkap.
b. Keputusan hasil evaluasi Prakualifikasi adalah bersifat final dan tidak boleh disanggah
oleh peserta Prakualifikasi.
c. Pihak Bank Mandiri akan memberikan Surat Pemberitahuan Kelulusan kepada
perusahaan-perusahaan yang lulus akreditasi
 BAGIAN II
FORMAT DOKUMEN ADMINISTRATIF
Surat Pendaftaran Peserta Prakualifikasi (Format A-1)
Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen (Format A-2)
Surat Pernyataan Tidak Melakukan Tindakan Suap dan Kecurangan Dalam
Proses Prakualifikasi dan Pengadaan Barang & Jasa (Format A-3)
Surat Pernyataan Kepemilikan Workshop (Format A-4)
Surat Pernyataan Perusahaan dalam 1 Group / Perusahaan Terafiliasi yang
Terdaftar di Bank Mandiri (Format A-5)
Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Ikatan Keluarga dengan Manajemen Bank
Mandiri (Format A-6)
Surat Pernyataan Untuk Membuka Rekening di Bank Mandiri (Format A-7)
Surat Pernyataan Tenaga Inti Tetap Perusahaan (Format A-8)
 Format – A1

SURAT PENDAFTARAN PESERTA PRAKUALIFIKASI

Nomor :
Tanggal :
Lampiran :

Kepada Yth,
UNIT AKREDITASI REKANAN BANK MANDIRI
PT. Bank Mandiri (Persero)
Plaza Mandiri Lantai 23, Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 36–38
Jakarta

Perihal : Lembar Pengantar Permohonan Rekanan

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi rekanan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk
untuk Bidang (Maksimum 2 Bidang Usaha)

No BidangUsaha / SubBidangUsaha / Lingkup Produk Keterangan

Pekerjaan *)
1.
2.

Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, terlampir kami sampaikan data-data yang diperlukan untuk
pendaftaran rekanan Bank Mandiri berikut softcopy, dengan susunan sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Perusahaan

2. Surat Pernyataan tidak melakukan Tindakan Suap dan kecurangan dalam proses akreditasi rekanan
3. Surat Pernyataan Kepemilikan Workshop
4. Surat Pernyataan Kerjasama Kepemilikan Workshop
5. Surat Pernyataan Perusahaan Dalam 1 Group yang Terdaftar
6. Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Ikatan Keluarga Dengan Manajemen Bank Mandiri
7. Surat Pernyataan untuk Membuka Rekening di Bank Mandiri
8. Surat Pernyataan Tenaga Inti Tetap Perusahaan
9. Data Administrasi Perusahaan (copy akte perusahaan, copy NPWP, dll sesuai form …)
10. Susunan Pengurus dan copy KTP
11. Daftar pemegang saham dan copy KTP
12. Pengalaman Perusahaan (dari Bank Mandiri dan luar Bank Mandiri beserta copy SPK)
13. Daftar Peralatan yang dimiliki (Untuk Konstruksi, Percetakan, Billboard, dll)
14. Neraca dan Rugi Laba Perusahaan 2 tahun terakhir.

Demikian permohonan kami ini dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT./CV...………………..

tandatangan & Cap perusahaan

……………………
(nama penandatangan)
jabatan
 Format - A2

SURAT PENYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur/Pimpinan *) ,

dalam hal ini bertindak atas nama :

Perusahaan :
NPWP :
Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Semua dokumen yang kami berikan dalam Dokumen Permohonan Rekanan adalah benar
dan sah;
2. Bersedia setiap saat dilakukan due diligent atau site visit (peninjauan tempat kerja/kantor)
untuk membuktikan kebenaran informasi dokumen yang diberikan pada butir 1 di atas;
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tersebut di atas ternyata tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi
diskualifikasi dan dilaporkan kepada asosiasi perusahaan/ instansi yang berkompeten serta
dimasukkan ke dalam Daftar Hitam Rekanan Bank Mandiri.
4. Bersedia memperpanjang atau memperbaharui setiap dokumen yang masa berlakunya telah
berakhir; dan
5. Apabila di kemudian hari ternyata kami terlambat memperpanjang atau memperbaharui
masa berlaku dokumen tersebut pada butir 4 diatas, maka PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk
berhak untuk tidak mengikutsertakan kami dalam pengadaan Barang & Jasa di lingkungan
PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaraan dan penuh tanggung jawab.

…………… , ……………
Yang menyatakan,
PT./CV...………………..

{tandatangan & cap perusahaan diatas materai secukupnya}

……………………
(nama penandatangan)

*) Pilih salah satu

 Format – A3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN SUAP DAN KECURANGAN
DALAM PROSES AKREDITASI REKANAN DAN
PENGADAAN BARANG & JASA

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur/Pimpinan *),

dalam hal ini bertindak atas nama :

Perusahaan :
NPWP :
Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Tidak akan melakukan tindakan suap dan kecurangan dalam proses Akreditasi Rekanan;
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bukti bahwa kami melakukan tindakan suap dan
kecurangan dalam proses Akreditasi Rekanan, maka kami bersedia dikenakan sanksi berupa
diskualifikasi atau pengeluaran perusahaan kami dari Daftar Rekanan Terseleksi Mandiri,
dan atau pembatalan kontrak dengan perusahaan demi hukum, serta dimasukan dalam
Daftar Hitam Rekanan Bank Mandiri.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

…………… , ……………
Yang menyatakan,
PT./CV....………………..

{tandatangan & cap perusahaan diatas materai secukupnya}

……………………
(nama penandatangan)

*) Pilih salah satu

 Format – A4

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN WORKSHOP

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur/Pimpinan *),

dalam hal ini bertindak atas nama :

Perusahaan :
NPWP :
Alamat :
Alamat Workshop :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Workshop tersebut diatas adalah BENAR milik
kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

…………… , ……………
Yang menyatakan,
PT./CV....………………..

{tandatangan & cap perusahaan diatas materai secukupnya}

……………………
(nama penandatangan)

*) Pilih salah satu

 Format – A5

SURAT PEMBERITAHUAN
PERUSAHAAN DALAM SATU GROUP/PERUSAHAAN TERAFILIASI YANG
TERDAFTAR DI BANK MANDIRI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : …………………
 Jabatan : …………………,

dalam hal ini bertindak atas nama :

 Perusahaan : …………………
 NPWP : …………………
 Alamat : …………………,

Dengan ini kami menyatakan bahwa terdapat/ tidak terdapat *) Perusahaan yang tergabung
dalam Group Kami yang telah terdaftar kedalam Daftar Rekanan Bank Mandiri **).

Adapun Perusahaan tersebut adalah :

No Nama Perusahaan Alamat Keterkaitan dengan

Perusahaan
1 PT. ABC Jl. Gatot Subroto…. Sdr. Amir sebagai Pemegang
Saham/ Direksi/ Komisaris

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Jakarta, ………………..
PT/CV. ……………………

(Direktur)

*) coret yang tidak sesuai

**) Yang dimaksud dengan Rekanan Bank Mandiri adalah rekanan yang sudah pernah
mengajukan permohonan untuk menjadi rekanan Bank Mandiri dan tidak ditolak, baik yang
telah/ belum mendapat pekerjaan.
 Format – A6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI IKATAN KELUARGA DENGAN MANAJEMEN
BANK MANDIRI

Sehubungan dengan proses pendaftaran calon rekanan di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
maka yang bertanda tangan di bawah ini :

PT ………….1.berkedudukan dan berkantor pusat di ……2yang didirikan berdasarkan hukum

negara Republik Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh …..3(sesuai KTP No. ……4- foto kopi
terlampir) selaku Direktur Utama/Direktur5, oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama
PT …..

dengan ini menyatakan hal-hal sbb.:

1. tidak ada keterkaitan antara pemegang saham, anggota direksi, dan/atau anggota komisaris
PT…................ dengan anggota komisaris, anggota direksi, pejabat setingkat direksi,
dan/atau group head di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

2. Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan/gugatan dari pihak manapun terhadap PT Bank
Mandiri (Persero) Tbk atas pernyataan dimaksud, maka PT ………………bertanggung
jawab dan membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dari segala tuntutan dan atau
gugatan berupa apapun dan dari pihak manapun atas pernyataan tsb..

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani sehubungan dengan pendaftaran calon rekanan di
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk

Jakarta, ………………..
PT. ……………………

(Tanda tangan Direktur & cap perusahaan di atas materai Rp. 6000,-)

 yang dimaksud keterkaitan adalah adanya hubungan keluarga (semenda/ sedarah)

karena perkawinan maupun karena keturunan sampai dengan derajat kedua baik
secara horisontal maupun vertikal termasuk besan.

1
Agar diisi sesuai nama perusahaannya.
2
Agar diisi sesuai domisilinya.
3
Agar diisi sesuai nama Direktur/Direktur Utama.
4
Agar diisi sesuai No. KTP.
5
Agar dipilih sesuai jabatan ybs.
 Format – A7

SURAT PERNYATAAN
UNTUK MEMBUKA REKENING DI BANK MANDIRI

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur/Pimpinan *),

dalam hal ini bertindak atas nama :

Perusahaan :
NPWP :
Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perusahaan kami bersedia untuk membuka rekening
atas nama perusahaan kami di Bank Mandiri setelah mendapatkan pekerjaan dari Bank
Mandiri.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

…………… , ………......……
Yang menyatakan,
PT./CV....………………..

{tandatangan & cap perusahaan diatas materai secukupnya}

……………………
(nama penandatangan)

*) Pilih salah satu

 Format – A8

SURAT PERNYATAAN
TENAGA INTI TETAP PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tangal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Pendidikan Terakhir :
Keahlian :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bekerja penuh waktu sebagai tenaga inti/tetap pada
perusahaan :

Nama :
Alamat :
Telepon :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
Pengadilan Negeri apabila semua keterangan yang saya berikan ternyata tidak benar.

…………… , ……………
yang menyatakan,

{tandatangan diatas materai secukupnya}

( …………… )
 BAGIAN III
FORMAT DOKUMEN TEKNIS
Data KemampuanTeknis
Daftar Riwayat Hidup
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(Tenaga Inti Tetap Perusahaan)

Nama (tulis lengkap/gelar) :

Alamat Tempat Tinggal :
Telepon :
Tempat/tgl Lahir :
Agama :
Status Perkawinan :
Keahlian :
Tahun Lulus (pendidikan terakhir) :
Kursus-kursus yang diikuti : 1.
2.

Pengalaman Kerja *) :
1.
2.
3. dan seterusnya

…………… , ……………
Hormat saya,

{tandatangan}

( …………… )
 LAMPIRAN
Lampiran 1 : Bidang Usaha dan Sub-Bidang Usaha
Lampiran2 : Daftar Isi Dokumen Prakualifikasi
 Lampiran 1

KODE BIDANG USAHA SUB BIDANG USAHA CONTOH

Kelompok Barang
1 ATK ATK Kertas, Toner dll
2 Cetakan Security Printing Cek B/G, MTC, Deposito dll
Digital Printing Banner, Billboard dll
Offset Printing Flyer, Brosur, Formulir dll
Continous Form Form Snapset dll
3 Perangkat Keras IT PC, Server, Printer, Tablet PC,
Notebook, Peripheral dll
4 Peralatan Kantor Perlengkapan Peralatan CCTV, TokenPIN, Furniture, Filing
Kantor Cab, Safe Deosit Box dll
Mesin-mesin Peralatan Pinpad, EDC, Mesin Hitung Uang,
Kantor Mesin Penghancur,Mesin Fax dll
5 Kendaraan Mobil Toyota, Honda dll
(Penjualan)
Motor Honda, Yamaha, Suzuki, dll
6 Inventaris Kantor & Furniture Furniture Standard Cabang,
Rudin Gordyn, Sofa, Service Inv. Rudin
Accessories Inventaris Tiang Antrian, Neon Sign dll
Kantor & Rudin
UPS/Genset UPS, Genset
7 Barang Promosi Billboard Titik Billboard
Souvenir Ballpoint, Jam, Payung, Acrylic dll
Jahitan Tas, Kaos, Jaket dll
8 Tekstil Garmen Ihram, Mukena dll
Bahan Bahan untuk Seragam dll
9 Perdagangan Perdagangan Umum Barang Elektronik (Handycam,
Umum Camera Digital) Audio Video dll
10 ATM Mesin-mesin ATM Mesin ATM
Accessories ATM Reject Bin, Currency Cassette dll
11 Kartu Plastik Chip VISA, Master, Smartcard
Non Chip ID Card, Miniatur Card dll
 Lampiran 1

KODE BIDANG USAHA SUB BIDANG USAHA CONTOH

Kelompok Jasa
1 Perangkat Lunak Aplikasi Software
Lisensi Software Adobe, Corel, WinRAR,WinZIP,
Microsoft Product, dll
IT Security/IT Solutions Network Access Control (Cisco,
Bradford Network, Juniper
Network, Sophos, Symantec), dll
Software Eximbills
Maintenance
2 Jaringan Komunikasi Jaringan Komunikasi Link Data, PABX dll
3 Periklanan Design Design Produk dll
Media Placement Iklan di Media Masa
4 Ekspedisi Pengiriman Billing Pengiriman Rek.Giro, Tagihan
Statement Kartu
Pengiriman Dokumen Pengiriman Surat & Barang
Pengiriman Hadiah Pengiriman Hadiah Program
Mandiri
CRFLM & CIT Pengiriman Uang & Surat
Berharga
5 Konsultan Pengawas Pengawas Bangunan
Perencana Perencana Interior dll
Notaris PPAT dll
Appraisal Balai Lelang dll
Manajemen AT Kearney, dll
Manajemen
Konstruksi
Legal
6 Kontraktor Sipil
Mekanikal & Elektrikal
Interior
7 Asuransi Broker Staco dll
8 Cleaning Service Cleaning Service Jasa Kebersihan Gedung, ATM,
Rudin dll
9 Agen Perjalanan Ticketing Reservasi Tiket
Wisata Paket Wisata
10 Hotel Akomodasi Crown, Mulia, Grand Hyatt dll
11 Kendaraan Sewa/Servis) Sewa Sewa Mobil
Perawatan Salon Mobil, Servis dll
12 Jasa Lainnya Pest Control
Air Minum
APAR
Building
Management
Tanaman Hias
Sewa Tenda
Sewa Fotocopy,dll
 Lampiran 2

NAMA PERUSAHAAN * :
DATA KELENGKAPAN DOKUMEN *
Tidak Ada
1. Surat Pendaftaran Peserta Prakualifikasi;
2. Surat Pernyataan Kebenaran dan keabsahan Dokumen ;
3. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Tindakan Suap dan Kecurangan dalamProses
Prakualifikasi dan Pengadaan Barang & Jasa;
4. Surat Pernyataan Kepemilikan Workshop;
5. Surat Pemberitahuan Perusahaan Dalam 1 Group dan Perusahaan Terafiliasi yang
Terdaftar di Bank Mandiri;
6. Surat Pernyataan Tidak Mempunyai Ikatan Keluarga dengan Manajemen Bank Mandiri;
7. Surat Pernyataan Untuk Membuka Rekening di Bank Mandiri (apabila telah
Mendapatkan Pekerjaan dari Bank Mandiri);
8. Print-out softcopy format file excel (Data Administrasi, Data Legalitas, Pengurus,
Pengalaman, Tenaga Ahli, Mesin, dan Produk yang ditawarkan)
9. Fotocopy Data Administratif Perusahaan :
a. Akta Pendirian Perusahaan yang pertama berikut perubahan2nya
b. Lembar Berita Negara yang memuat akta pendirian yang pertama berikut
perubahan2nya
c. Laporan berupa Pajak SPT, Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir dan
fotocopy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Ps. 29
d. Surat Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha
Kena Pajak (PKP)
e. Surat Izin Usaha Perdagangan
f. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
g. Referensi Bank (diutamakan Bank Mandiri kecuali yang diatur secara khusus)
h. Tanda Daftar Perusahaan
i. Surat Izin Khusus *)
j. Surat Penunjukkan sebagai Distributor/Agen *)
k. Tanda Anggota Asosiasi *)
l. Lisensi *)
10. Daftar Riwayat Hidup Tenaga Inti Perusahaan
11. Surat Pernyataan Tenaga Inti Tetap Perusahaan
12. Neraca Perusahaan 2 tahun Terakhir
13. Laporan Laba Rugi Perusahaan 2 tahun Terakhir
14. Softcopy file excel & file scan (dalam bentuk pdf) seluruh dokumen persyaratan

Jakarta, ……………….2011
Pemeriksa,

(…………………………)
Note *
- Seluruh data diisi oleh Rekanan, diserahkan kepada Bank Mandiri dan diperiksa oleh Bank Mandiri
- *) Jika Ada