pertamina-ep.

com

PT PERTAMINA EP REGION JAWA Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon Telepon : +62 231 205051 Fax : +62 231 206432 http://www. PENGUMUMAN PELELANGAN ULANG Collective Number EP27-S12LL0190B-P17

I.

PEKERJAAN YANG AKAN DILELANGKAN Judul Pekerjaan VESSEL DAN NA EP REGION

: PEKERJAAN RE-SERTIFIKASI PRESSURE PRESSURE SAFETY VALVE PT PERTAMI JAWA FIELD JATIBARANG TAHUN 2013

Golongan : Perusahaan Usaha Menengah (M-EP) & Besar (B-EP) Bidang/Sub Bidang Pekerjaan : D.07.03 (Study Kelayakan) Jangka Waktu : 120 (Seratus dua puluh) hari kalen der Kategori Resiko : Tinggi Penawaran Harga : Remote Auction Calon peserta sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besara n TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35% (tiga puluh lima persen). Proses Pengadaan dilakukan dengan Prakualifikasi dan Ketentuan dan Syarat P rakualifikasi diuraikan dalam dokumen prakualifikasi. II. Penyedia Barang dan Jasa yang berminat dapat mendaftar sebagai calon peserta pengadaan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Tanggal Pendaftaran Rabu, 09 Januari 2013 sd. Jumat, 11 Januari 2013 : b b. Waktu : Setiap hari kerja mulai pukul 09:0 0 WIB sd 15:00 WIB sd. c. Tempat asa dan melalui sistem alamat website : Sekretariat Pengadaan Barang dan J e-procurement, dengan

https://eproc.pertamina.com III. Ref. Pengumuman No. 606/EP7240/2012 tanggal 19 Juli 2012 tentang "PEMBERLAK UAN PENILAIAN KINERJA SESUAI PTK BP MIGAS 007-REV-2", Penilaian Kinerja Penyedia Barang/J asa diterapkan secara komprehensif tmt 01 Agustus 2012 Pengumuman dapat dilihat di papan p engumuman resmi 2012. perusahaan dan website www.pertamina-ep.com. IV. Alamat Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa : Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon Tlp. +62 231 205051 ext. 2042 Fax. +62 231 206432 / 2512517

Cirebon, 08 Januari 2013 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP REGION JAWA

IKLAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGUMUMAN PELELANGAN -P17 Collective Number EP27-S12LL0190B Tanggal 08 Januari 2013

PEKERJAAN : PEKERJAAN RE-SERTIFIKASI PRESSURE VESSEL DAN PRESSURE SAFETY VALVE PT PERTAMINA EP REGION JAWA FIELD JATIBARANG TAHUN 2013

sa ebon

Panitia Pengadaan Barang dan Ja Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cir

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ

DAFTAR ISI

1. PENDAHULUAN 2. PENJELASAN UMUM 3. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN 4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRA-KUALIFIKASI 5. TATA CARA PRA-KUALIFIKASI

kasi

Lampiran 1 :Formulir Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifi Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Lampiran 3 : PERNYATAAN PERNYATAAN MANDATORY

Lampiran 4 : SURAT PERNYATAAN MEMAHAMI TATA CARA DAN PERSYARATAN PERTAMINA e-Procurement LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ 1. PENDAHULUAN 1.1. Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapa ian produksi migas, PERTAMINA EP bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan : PEKERJAAN RE-SERTIFIKASI PRESSURE VESSEL DAN PRESSURE S AFETY VALVE PT PERTAMINA EP REGION JAWA FIELD JATIBARANG TAHUN 2013 1.2. PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Pen yedia Barang/Jasa dalam negeri dengan klasifikasi Perusahaan Usaha Menengah (M-EP) & B esar (B-EP), mempunyai kredibilitas dan kompetensi sesuai bidang/sub bidang yang disyaratka n serta berpengalaman, maka calon mitra kerja yang diinginkan harus memiliki pengalaman p erusahan yang sesuai dengan bidang/sub bidang : D.07.03 (Study Kelayakan) dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional, administrasi, kemampu an teknis dan manajerial serta K3LL berdasarkan pengalaman tertentu, sumber daya manusia, m odal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai, berdasarkan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. 1.3. Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang p elelangan ini terikat dengan PERTAMINA EP REGION JAWA dalam suatu Kontrak selama 120 (Seratus dua puluh) hari kalender 1.4. Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan Bar ang dan Jasa (selanjutnya disebut Panitia Pengadaan) untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasa y ang berminat sebagai calon peserta Pelelangan (selanjutnya disebut calon peserta), dengan cara calon peserta diharuskan melengkapi semua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir se lanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap calon peserta dianjurkan untuk membaca da n mempelajari dengan seksama. 1.5. Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Panitia Pengadaan sehingga mengakibatkan calon peserta dinyatakan tidak l ulus prakualifikasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta. 1.6. Pelaksanaan Pengadaan ini merujuk pada Pedoman Tata Ker

ja BPMIGAS Nomor 007-REVISIII/PTK/I/2011 dari Badan Pelaksana Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi. 2. PENJELASAN UMUM Jasa pekerjaan yang ditawarkan ini diperlukan untuk men dukung keberhasilan program-program pemboran di wilayah PT PERTAMINA EP. Pelaksanaan PERJAN JIAN berdasar Tarif Harga Satuan LOKASI DAN SITUASI PROYEK Lokasi pekerjaan mencakup wilayah kerja PT PERTAMINA EP

, yaitu :

Wilayah Kerja PT PERTAMINA EP - Region Jawa 3. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN 3.1. Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 007-REVISI-II/PTK/I/20 11, tentang Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama. 3.2. Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor 35/PTK/III/2006, tenta ng Pengelolaan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor. 3.3. Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT PERTAMINA EP No. A-003/EP5000/2009-S0

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ 4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFKASI 4.1. Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis deng an paket pengadaan, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama ma upun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor. 4.2. Calon peserta adalah perusahaan tunggal atau konsorsium yang berbadan hukum dan disahkan di hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara I ndonesia 4.3. Apabila calon peserta adalah konsorsium maka harus meme nuhi ketentuan sebagai berikut: 1) Wajib mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (spesifi k untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan d i hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia, yang memuat antara lain : pe rusahaan yang ditunjuk sebagai Ketua/Leader Konsorsium, persentase kepemilikan/kepeser taan dalam Konsorsium untuk pelaksanaan pekerjaan dan hak dan tanggung jawab para p ihak yang berkonsorsium serta harus memenuhi ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Pe raturan Perundang-undangan yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium, salah satu angg ota Konsorsium harus memiliki surat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan da lam dokumen penilaian kualifikasi.

Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium deng an Perusahaan Dalam Negeri dan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing 2) Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam konsorsium tersebut dan atas nama konsorsium, bertanggungjawab penuh atas p elaksanaan pekerjaan. 3) Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelanga n tidak diperbolehkan berubah. Apabila terjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon p eserta yang bersangkutan dinyatakan `Gugur'. 4) Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satu perusahaan, tidak diperbolehkan menjadi anggota konsors ium calon peserta lainnya atau berdiri sendiri untuk mengikuti prakualifikasi ini. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan veri fikasi, klarifikasi dan menentukan keikutsertaan calon peserta baik berdiri sendiri ataupu n dalam bentuk konsorsium. 4.4. Calon peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa d engan calon peserta lainnya. Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusan perusahaan-perusahaan calon peserta oleh orang yang sama atau bukti-bukti lai n dengan indikasi kuat memiliki hubungan istimewa. 4.5. Dalam pemasukan Dokumen Prakualifikasi, calon peserta h arus melampirkan persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut : 1) Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lam piran 1) 2) Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesif ik untuk pekerjaan yang dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan d i hadapan Notaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsor sium). 3) Surat Pernyataan calon peserta tidak dalam pengawasan p engadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalan i sanksi pidana, tidak dalam keadaan bersengketa dan sangup memberikan janji/komitmen TKDN s erta kebenaran dokumen-dokumen perusahaan (Lampiran 2). 4) Surat Pernyataan Talah Memahami Tata Cara dan Persyarat an e-Procurement (Lampiran 4). 5) Bukti telah mendaftar lelang di e-Procurement.

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ 6) Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan me lampirkan copy bukti pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan bulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2

010, kecuali perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baik untuk perusahaan maupun konsorsium dan anggotanya). 7) Copy Laporan keuangan (minimal tahun 2010) yang telah d iaudit oleh Akuntan Publik beserta Opininya yang menyatakan wajar tanpa pengecualian, kecu ali perusahaan yang baru berdiri tahun 2010 cukup melampirkan Laporan Keuangan Perusahaan dise rtai Surat Keterangan dari Kantor Akuntan Publik bahwa Laporan keuangan perusahaan dalam proses audit. Apabila calon peserta berbentuk konsorsium baik leader maupun anggota konsors ium wajib melampirkan dokumen tersebut seperti ketentuan diatas. 8) Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku, seperti Surat Ijin Usaha Perdaganga n (SIUP) untuk jasa perdagangan atau Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan ja sa konstruksi, peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta sertifi kat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh Lembag a Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional. 9) Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Do misili Perusahaan (SKDP), yang masih berlaku. 10) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Keterangan Pen gukuhan Kena Pajak (SKPKP). 11) Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah disahkan / disetujui cq. Menteri Hukum dan Hak Asasi Ma nusia Republik Indonesia. 12) Referensi Bank dari Bank Umum berstatus BUMN/BUMD menun juk pekerjaan yang dilelangkan. 13) Sertifikat Prakualifikasi SMHSE Kontraktor PT PERTAMINA EP yang masih berlaku atau Melengkapi Dokumen Prakualifikasi Sistem Management HSE Kontraktor sesuai Lampiran 3.1.(Apabila calon peserta berbentuk konsorsium baik le ader maupun anggota konsorsium wajib melampirkan dokumen tersebut seperti ketentuan diatas). 14) Copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) PT Pertamina EP y ang masih berlaku 15) Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam melaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 : Pernyataan-P ernyataan Mandatory 16) LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIK ASI 17) Copy kontrak/PO lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pek erjaan (Certificate of Completion) untuk pekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan dalam kur un waktu 7 (Tujuh) Tahun terakhir baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota konsorsi um ataupun sebagai subkontraktor.

Bagi Perusahaan Penyedia Barang / Jasa yang telah mempunyai SKT yan g diterbitkan oleh PT PERTAMINA EP cukup menyampaikan persyaratan pada butir 4.5. angka 1 ); 2); 3); 4); 5); 6); 7); 13); 14); 15); 16); 17); dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuan dan persyaratan prakualifikasi pelelangan; 4.6. Dokumen-dokumen prakualifikasi yang diserahkan kepada P anitia Pengadaan agar diparaf oleh wakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera d alam akte notaris atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkan ba hwa calon peserta telah memahami dan bertanggungjawab terhadap isi dokumen yang disampai kan. 4.7. Sekretariat Panitia Pengadaan beralamat di: PT PERTAMINA EP Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon 4.8. Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui https://ep roc.pertamina.com pada hari dan waktu / jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumum an pelelangan.

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ 4.9. Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua persyaratan yang diminta adalah pada hari Jumat, 11 Jan uari 2013, pukul 15.00 WIB, yang disampaikan melalui alamat Sekretariat Panitia Pengadaa n tersebut di atas. calon peserta yang memasukan dokumennya melewati batas waktu tersebut diny atakan tidak diterima. 4.10. Pengajuan Dokumen Prakualifikasi disusun sesuai dengan urutan pada angka 4.5 (tata cara dan syarat prakualifikasi) Khusus untuk dokumen prakualifikasi sistem management H SE kontraktor (sesuai lampiran 3.1) disusun secara terpisah Pengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta terdiri dari 1 (satu) asli, dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atas amplop dicantumkan tulisan DOKUMEN PRAKUALIFIKASI, yang di alamatkan : KEPADA: PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA PT PERTAMINA EP REGION JAWA Collective Number EP27-S12LL0190B-P17 PEKERJAAN RE-SERTIFIKASI PRESSURE VESSEL DAN PRESSURE S AFETY VALVE PT PERTAMINA EP REGION JAWA FIELD JATIBARANG TAHUN 2013 Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon 5. TATA CARA PRA-KUALIFIKASI Dokumen prakualifikasi yang telah disampaikan oleh calo n peserta akan dievaluasi menggunakan Sistim Gugur berdasarkan tatacara sebagai berikut : 5.1 Kelengkapan dokumen administrasi Dokumen Administrasi harus disampaikan dengan lengkap,

namun bilamana ada kekurangan, calon peserta diberikan kesempatan untuk melengkapi dan klari fikasi paling lambat 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat pemberitahuan dari Pa nitia Pengadaan. Jika sampai batas waktu yang diberikan belum dapat melengkapi kekurangan dokume n, maka calon peserta dinyatakan Gugur. 5.2. Pernyataan mandatory Calon peserta diminta untuk menjawab pertanyaan-pertany aan mandatory seperti tercantum dalam lampiran 3. Pertanyaan-pertanyaan ini dimaksudkan sebag ai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan ini. J awaban-jawaban calon peserta harus didukung dengan data dan dokumen-dokumen yang sah dan b enar. Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan calon pesert a maka Panitia Pengadaan berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut dan apabila te rbukti data yang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan `Gugur'. 5.3. Calon peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan berhak mengambil Dokumen Pengadaan di Sekretariat Panitia Pengadaan. Kep ada setiap calon peserta pada saat pengambilan Dokumen Pengadaan dikenakan biaya sebesar R p 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) yang disetorkan / transfer melalui Bank Ma ndiri Cabang Juanda, Jakarta, an. PT PERTAMINA EP : PTEP-MDR-PST/ALL/BR Np. A/C 119-00044327 44 (RUPIAH). Cirebon, 08 Januari 2013 Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ Lampiran 1 ngikuti Prakualifikasi Telepon, Fax, E-Mail] [tempat, tanggal] No. [nomor surat] Perihal : ESSURE SAFETY VALVE PT 2013 Kepada : Formulir Surat Pernyataan Berminat Me [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat,

Prakualifikasi Pelelangan PEKERJAAN RE-SERTIFIKASI PRESSURE VESSEL DAN PR PERTAMINA EP REGION JAWA FIELD JATIBARANG TAHUN

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP REGION JAWA Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Na ma Perusahaan] sebagai calon peserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi Collective Number EP27-S12LL0190B-P17, yang telah disampaikan Panit ia Pengadaan Barang dan Jasa. Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan PEKERJAAN RE-SERTIFIKASI PRESSURE VESSEL DAN PRESSURE SAFETY VALVE PT PERTAMINA EP REGION JAWA FIELD JATIBARANG TAHUN 2013 (Collective Nu mber EP27S12LL0190B-P17) Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan te knis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifi kasi (hard copy) yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (sat u) set asli. Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang ka mi sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi. Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti pros es pelelangan selanjutnya, dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMIN A EP atas hasil evaluasi tersebut. Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa t anggungjawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (nama perusahaan) meterai Rp. 6.000,(tanda tangan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ Lampiran 2 Telepon, Fax, E-Mail] [tempat, tanggal] No. [nomor surat] Perihal : Surat Pernyataan Kepada : [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT PERTAMINA EP REGION JAWA Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan

[Nama Perusahaan]; Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengad aan di PT PERTAMINA EP, untuk pekerjaan PEKERJAAN RE-SERTIFIKASI PRESSURE VESSEL DAN PR ESSURE SAFETY VALVE PT PERTAMINA EP REGION JAWA FIELD JATIBARANG TAHUN 201 3 (Collective Number EP27-S12LL0190B-P17) dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan; 2. Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut; 3. Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan; 4. Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 5. Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan BPMIGAS, PERTAMINA dan afil iasinya; 6. Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/ko mitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 35 % (tiga puluh lima persen). 7. Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaa n yang disampaikan baik dalam tahap prakualifikasi maupun tahapan proses pengad aan berikutnya, Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butirbutir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tun tutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun. Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-d okumen perusahaan yang kami sampaikan, yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keada an sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Tempat, tanggal, bulan, tahun (nama perusahaan) meterai Rp. 6.000,(tanda tengan) (nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ Lampiran 3 Y PERNYATAAN PERNYATAAN MANDATOR

Pertanyaan mandatory ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan/proyek ini. Apabila salah satu dari pertanyaan mandatory dijawab dengan `Tidak', ma ka calon peserta dinyatakan `Gugur' dan apabila dijawab dengan `Ya' maka calon peserta harus menyampaik

an penjelasan dan bukti pendukung yang dapat dipertanggung jawabkan, dalam hal penjelasan d an bukti pendukung tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka calon peserta dinyatakan 'Gugur'. calon peserta dianjurkan hanya melampirkan data dan dokumen-dokumen yang menunjukkan hal-hal yang diminta saja. Data yang diberikan cukup lembar-lembar copy, namun c alon peserta harus dapat menunjukkan aslinya jika diminta oleh Panitia Pengadaan. Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampai kan maka Panitia Pengadaan berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut termasuk pemeriksaa n fisiknya dan apabila terbukti data yang diberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan `Gugur'. 1. Apakah Perusahaan saudara atau Pimpinan Konsorsium tela h memiliki pengalaman sebagai Kontraktor Utama pada pekerjaan/proyek : sesuai dengan bidang/sub bidang D.07.03 (Study Kelayaka n) , dalam periode waktu 7 tahun terakhir. sesuai dengan bidang/sub bidang D.07.03 (Study Kelayaka n) , dengan gabungan nilai satu paket kontrak tertinggi atau untuk gabungan kumpulan nilai Ko ntrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagi pengadaan ku mpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kur un waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. YA TIDAK Bila `YA' harap isi data sebagai berikut : No. Kontrak : Judul Kontrak : Nilai Kontrak : Masa Kontrak : Lingkup Kerja Pokok : Pemilik Proyek : Alamat : Contact Person : DST. Data-data di atas adalah yang dihitung sebagai Nilai Pe ngalaman Tertinggi (NPt) untuk calon peserta pelelangan Non Konsorsium atau Konsorsium. Hara p dilampirkan copy kontrak dan berita acara penyelesaian pekerjaan. Pengalaman tersebut di atas harus dimiliki oleh Perusah aan atau Pimpinan konsorsium calon peserta pelelangan, untuk lingkup pekerjaan di atas. 2. Apakah Perusahaan Saudara atau (termasuk) anggota-angot a konsorsium memiliki Kebijakan dalam bidang HSE serta para pimpinannya terlibat langsu ng dalam manajemen HSE ? YA TIDAK Bila `YA' harap pimpinan konsorsium dan anggota-anggota kon sorsium wajib melampirkan dokumen pendukung sesuai dokumen prakualifikasi butir 4 .5.13 berupa : Sertifikat Prakualifikasi SMHSE Kontraktor PT PERTAMINA EP yang masih berlaku atau Melengkapi Dokumen Prakualifikasi Sistem Management HSE

Kontraktor sesuai Lampiran 3.1.(Apabila calon peserta berbentuk konsorsium baik le ader maupun anggota konsorsium wajib melampirkan dokumen tersebut seperti ketentuan di atas).

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN MEMAHAMI TATA CARA DAN PERSY PERTAMINA e-Procuremen

ARATAN t .........

Pada hari tanggal bulan ... tahun ............ bertempat di ..

yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap de ngan Huruf Balok ) : .................... ............................................................... Nama lengkap : .................... ............................................................... Tempat, tanggal lahir : .................... ............................................................... Jabatan di Perusahaan adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari : : .................... ............................................................... Nama Perusahaan :__-___ -___-_-___-___ NPWP : .................... ............................................................... Alamat Perusahaan .................... ............................................................... : .................... ......./............../ Kota / Prop / Kode Pos : .................... ............................................................... Alamat Perwakilan .................... ............................................................... : .................... ......./............../ Kota / Prop / Kode Pos : .................... ............................................................. * Kode / Nomor Vendor : .................... ..................../.......................................... No. Telephone / Fax : .................... ...............................................................

: .................... ............................................................... Alamat e-Mail MENYATAKAN : 01. Memohon/Telah )** menjadi Anggota Electronic Procurement PERTAM INA e-Procurement yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut ANGGOTA. 02. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, ma sih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokume n yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan da n peraturan yang berlaku dan/atau dikeluarkan dari Daftar Vendor PERTAMINA. 03. Telah membaca dan memahami PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM Layan an PERTAMINA e-Procurement yang terdapat pada website PERTAMINA e-Procurement Bersedia mematuh i dan melaksanakan persyaratanpersyaratan, ketentuan-ketentuan prosedur-prosedur maupun instruksi -instruksi yang berlaku bagi anggota PERTAMINA e-Procurement, baik instruksi lisan maupun tertulis. 04. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadakan oleh PERTAMINA untuk melakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, pro posal, penawaran harga dan/atau pengadaan secara electronic Reverse Auction (e-RA). 05. Bersedia melayani dan memenuhi permintaan PERTAMINA yang melipu ti : a. Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan seti ap informasi dalam rangka proses prakualifikasi melalui media elektronik. b. Permintaan dari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan seti ap informasi tentang persyaratan/penawaran teknis yang akan digunakan untuk mentukan k emampuan ANGGOTA dalam pengadaan b Permintaan ldari PERTAMINA kepada ANGGOTA untuk memberikan seti ap informasi tentang proposal /j li di l kt ik c. penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi komersi al melalui media elektronik. d. e-RA (electronic Reverse Auction ) adalah sebuah metoda pengad aan dengan cara memasukkan harga lebih dari satu kali dan bersifat menurun dalam jangka waktu yang telah dite ntukan oleh PERTAMINA melalui media elektronik. 06. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PERTAMINA untuk memutus dan/atau mengakhiri keanggotaan ANGGOTA sewaktu-waktu dengan tanpa memberikan pemberitahuan sebelum nya, alasan atau sebab kepada ANGGOTA. 07. Sebagai ANGGOTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan Use r Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement, dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas ya ng dilakukan dengan menggunakan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement.

No. Mobile Phone / HP

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ 08. Membebaskan PERTAMINA beserta para pekerjanya dari : a. setiap penyalahgunaan User Name / ID dan Password dari ANGGOTA. b. setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak l angsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, i'tikad baik, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-m aterial yang ditimbulkan oleh : i. penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan sistem. ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data. iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem. iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem. c. setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan oleh ANGGOTA ke dalam system atau melalui system. d. setiap penggunaan dan/atau penyambungan system oleh ANGGOTA. e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instruksi-instruksi dari PERTAMINA atau pelanggaran terhadap hakhak pihak lain. f. kegagalan pelaksanaan program atau sistem PERTAMINA e_Procurem ent yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure ) yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan PERTAMINA da n termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, hura-hura, perang, penyakit menular, per aturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan / kerusakan saluran komuni kasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejjadian malapetaka lainnya. 09. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah dise rahkan selama proses e-Procurement. 10. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan se tiap informasi ddan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaanya dengan cara bagaimanapun oleh ANGGOTA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan PERTAMINA e-Procurement dan kegiatan PERTAMINA lainnya. 11. ANGGOTA sebagai pemilik User Name / ID dan Passsword mengakui b ahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui sistem PERTAMINA e-Procurement merupakan transaks i yang sah secara hukum. 12. Mengakui bahwa data-data dan/atau catatan-catatan yang valid da n sah untuk dasar evalulasi proses pengadaan adalah data-data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded ) didalam server PERTAMINA e-Procurement. 13. Bersedia untuk mengirimkan dan menyerahkan Dokumen Tertulis Pen awaran Asli ke PERTAMINA dengan segera setelah ANGGOTA mengirimkannya melalui sistem PERTAMINA e-Procureme nt. 14. Telah membaca dan memahami PERSYARATAN DAN KETENTUAN UMUM Layan an PERTAMINA e-Procurement yang terdapat pada website PERTAMINA e-Procurement. 15. Bersedia untuk menerima segala keputusan Panitia Pengadaan PERT AMINA. Keputusan PERTAMINA adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

n.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabka Yang menyatakan, ANGGOTA : PT/CV ......................... Direksi, meterai Rp. 6.000,..

Catatan : )** Pilih salah satu Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (misalnya Presiden Direktu r, Direktur Utama, Direktur) sesuai Akte Notaris atau Akte Perubahan yang terakhir. Penandatangan tidak dapat dikuasakan. Nama & alamat penandatangan harus sama dengan KTP dan Akte Notari s

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/Dok_PQ Lampiran 3.1 Kriteria Sistem Evaluasi Manajemen HSE Kontraktor Check List Sistem Rating Pra Kualifikasi Tanggal : _____________________________________________________________________ Perusaha

_____ Kontraktor : an Usaha Menengah (M-EP)

PERTAMINA EP, yang selanjutnya disebut sebagai Perusahaan, melakukan perbaikan t erus menerus terhadap keselamatan, kesehatan dan lingkungan tempat kerjanya untuk kepentingan para pek erja, kontraktor dan penduduk sekitar. Hanya kontraktor yang memiliki kepemimpinan dan sistem manajem en yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (HSE) yang baik ya ng akan diikutsertakan ke dalam daftar kontraktor lulus pra kualifikasi. Harap formulir pra kualifikasi in i dilengkapi dan dikembalikan sesuai dengan instruksinya jika anda ingin dimasukkan ke dalam daftar kontraktor lulus pra kualifikasi tersebut. Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan perkerjaan tertentu bagi Perusahaan, anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh Perusahaan. Perusahaan mengharapkan bahwa Anda :

Memiliki dokumentasi Program HSE mengikuti syarat pokok Perusahaan bagi pek erjaan yang dilakukan Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSE Menyetujui bahwa semua subkontraktor yang digunakan akan memenuhi persyarat an tersebut di atas Perusahaan memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra kualifikasi HSE yang terdapat dalam STK Perusahaan. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan akan berakibat penolakan / diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai kontr aktor yang lulus pra kualifikasi HSE Perusahaan 1. Nama Perusahaan : Alamat : KETERANGAN UMUM

Telepon / Fax : 2. Pejabat Nama erja di Perusahaan

Lama Bek

Pimpinan Wakil Pimpinan 3. Berapa tahun organisasi Anda berusaha dengan nama Perusahaan yang sekarang? 4. A. Nama Perusahaan Induk Kota Kode Pos Anak Perusahaan : Negara

B. Nama Perusahaan Prinsipal Kota Kode Pos

Negara

5. Dibawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal) 6. Kontak untuk keterangan asuransi Jabatan Telepon Fax 7. Penanggung Asuransi Nama Telepon

Jenis Asuransi

 Ya Tidak 8. Apakah Anda menjamin sendiri kompensasi asuransi untuk karyawan 9. Kontak untuk permintaan penawaran Jabatan Fax

Telepon

10. Formulir Pra kualifikasi diisi dan ditandatangani oleh *) Formulir ini harus diisi dan diketahui oleh Pimpinan Perusahaan yang berwenang ________________________ anda tangan Jabatan Telepon

Nama : _______ T

Fax

ORGANISASI 11. Bentuk Usaha Firma Perseroan Terbatas Lain-lain

12. Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yan g Anda subkontakkan kepada pihak lain :

RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN 13. Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu) Pelanggan / Lokasi Nilai (Rp) Telepon Jenis Pekerjaan Kontak Pelangg an

14. Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam 3 tahun terakhir Pelanggan / Lokasi Nilai (Rp) Telepon Jenis Pekerjaan Ko ntak Pelanggan 15. Apakah Perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang b elum tuntas?

Jika Ya, harap lampirkan rincian

Ya Tidak

16. Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum

Jika Ya, harap lampirkan rincian

Ya Tidak

Nama Perusahaan Nama Pekerjaan

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen 1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinan a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE? Lampirkan bukti b) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi ? Lampirkan bukt i c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah masalah HSE? Lampirkan bukti Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi 2.1. Kebijakan dan Dokumen HSE a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE ? Ya Tidak Jika Ya, lampirkan . b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dar i HSE dalam organisasi Anda? Lampirkan bagan organisasi c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab ter hadap kebijakan HSE yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di man a karyawannya bekerja ? Lampirkan bagan organisasi 2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawan a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber perny ataan kebijakan HSE kepada semua karyawan Anda. b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai peruba han kebijakan HSE ? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi 3.1. Organisasi Komitmen dan Komunikasi a) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan t ujuan dan pemantauan ?

Lampirkan bukti b) Apakah Anda punya organisasi HSE ? Ada Tidak. Kalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab. c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSE secara efektif ? Lampirkan bagan organisasi d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HS E ? Lampirkan bukti/prosedur 3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat HSE Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan fo rmal HSE sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan HSE ? Sudah Belum Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan mater i dan lamanya kursus. 3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umum a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk men jaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ? Lampirkan bukti/prosedur b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE An da ? Lampirkan bukti/prosedur c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan mener ima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ? Pelatiha n apa yang telah Anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan perusahaan ? Lampirkan bukti/prosedur d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan HSE karyawan yang sekarang selalu up to date ? Jika pelatihan dila kukan inhouse berikan rincian materi pelatihan. Lampirkan bukti/prosedur 3.4. Pelatihan Khusus a) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi ? Ber ikan daftar dan rincian dari pelatihan yang diberikan. Lamprikan bukti b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, baha n kimia 3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE Pelatihan Tambahan Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasa

r ?

Ya Tidak Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda ? Jelaskan. Lampirkan bukti

3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Lain a) Bagaimana Anda menilai : Kemampuan HSE Catatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak ? Lampir kan prosedur b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontra ktor Anda ? Lampirkan bukti c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa ? - Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja. - Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda. - Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan. - Rencana berhubungan dengan subkontraktor ? kalau ada ? Lampirkan bukti/prosedur d) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diket ahui. 3.7. Standar a) Apakah Anda memiliki Standard HSE ? Lampirkan bukti b) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan ? Lampirkan bukti/prosedur c) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yan Lampirkan bukti/prosedur d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan stan

g dar

HSE ? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK 4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, men ilai, mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak ? Lampirkan bukti/prosedur 4.2. Paparan terhadap Pekerja Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik ? Lampirkan bukti/prosedur 4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial Bagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbu l seperti bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka ? Lampirkan bukti/prosedur 4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment) a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperluk an untuk kegiatan-kegiatan khusus ? Lampirkan bukti/prosedur b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipmen t (APD/PPE) yang sesuai untuk karyawan Anda ? Berikan daftar APD/PPE untuk lingk up kerja ini. c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE ? Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya. Lampirkan bukti/prosedu

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga ? Lampirkan bukti/prosedur 4.5. Penanganan Limbah (Waste Management) a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penang anan limbah ? Lampirkan bukti/prosedur b) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ? c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumla h yang melebihi USD$ 1,000,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan y ang dikirim ke pemerintah. d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah ? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku ? f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya ? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur g) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya lainnya ? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingk ungan. i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan pengalamannya ? Lampirkan bukti 4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene) a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri ? Ya Tidak Kalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya ? Lampirkan bukti/prosedur b) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidenti fikasi bahaya di tempat kerja ? Jelaskan proses ini. Lampirkan bukti/prosedur c) Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan pro ses yang akan Anda gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya. Lampirkan bukti/prosedur 4.7. Obat-obatan dan Minuman Keras Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda ? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan k aryawan dan pengujian acak ? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR 5.1. Buku panduan HSE dan Operasi Apakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara k erja HSE dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau pen ggalian ? Ya Tidak Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung. Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh

Lampirkan bukti/prosedur 5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan Bagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftar kan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat denga n benar dan dalam kondisi kerja yang baik ? Lampirkan bukti/prosedur 5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kenda raan ? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA 6.1. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantaua n kinerja HSE? Lampirkan bukti/prosedur b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contoh c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasi l dan temuan dari pengawasan dan pemantauannya kepada : i) Manajemen pusat Anda ? ii) Karyawan lapangan ? Lampirkan bukti/prosedur d) Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE? Lampirkan bukti Sudah Belum 6.2. Program Keselamatan a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendi ri ? Lampirkan bukti Ya Tidak b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman ? Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini : Kalau iya, berikan rincian 6.3. Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang bersifat Hukum Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam HSE, atau otoritas penegak hukum lai nnya atau diperkarakan di bawah undang-undang HSE selama lima tahun terakhir ini ? Pernah Tidak Jika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya. 6.4. Catatan Kinerja HSE a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja HSE Anda untuk l ima tahun terakhir ? Ya Tidak Jika Ya, berikan yang berikut ini : - Jumlah korban - Lost Time Injuries - Kasus kehilanganHari Kerja

karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda

- Kasus Tindakan Medis - Restricted Work Day Cases - Fatal Accident Rate - Lost Time Injury Frequency - Total Recordable Incident Rate for each year Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lemba ran terpisah. b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan ? Lampirkan bukti/prosedur c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan ? Lampirkan bukti/prosedur d) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau ? oleh siapa ? Lampirkan bukti/prosedur 6.5. Investigasi dan Pelaporan a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lan jut insiden, kejadian berbahaya atau penyakit di tempat kerja ? Ya Tidak Kalau Ya lampirkan. b) Bagimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain, dikomunikasikan kepada karyawan Anda ? Lampirkan bukti/prosedur c) Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss ) dilaporkan ? Ya Tidak Lampirkan bukti/prosedur d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir. Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANG Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE a) Ya Tidak Lampirkan bukti b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit meng enai tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor ? Lampirkan bukti/prose dur c) Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit ?

Ya Tidak Bidang auditing mana yang dicakup ? Lampirkan bukti/prosedur d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjuti hasil audit ? Lampirkan bukti/prosedur Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE) Ya Tidak Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat ? Ya Tidak Apakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat ? Berikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat. Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dala m keadaan darurat. Elemen 9 : MANAJEMEN HSE - CIRI TAMBAHAN a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisas i yang relevan dengan industri, perdagangan, dan pemerintahan. Lampirkan bukti b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dica ntumkan

di dalam tanggapan Anda terhadap kuesioner. Lampirkan

A D Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen

Kriteria Penilaian Pra kualifikasi Sistem Manajemen HSE Kontraktor B C

Komitmen HSE melalui kepemimpinan: Butir 1 (1) Tidak ada komitmen dari Disiplin HSE diberikan Bukti manajemen ukti suatu kebiasaan Manajemen Senior pada tingkat manajer tidak senior yang aktif ositif HSE dari langsung melibatkan terlibat didalam anajemen senior dan Manajemen senior ada semua tingkat kegiatan HSE Elemen 2 : Tujuan-tujuan Kebijakan dan Strategi Adanya kebijaksanaan HSE : Butir 2(1) dan 2(2) Secara tertulis tidak ada Ada HSE tetapi belum Kebijakan HSE yang eraturan dengan Kebijakan HSE terdistribusi secara merupakan tanggung ugas dan tanggung meluas jawab terhadap HSE awab yang jelas; dibuat dalam bahasa idistribusikan kepada yang mudah untuk emua karyawan; dan dipahami, tetapi tidak isa dilihat di papan didistribusikan secara engumuman. luas Elemen 3 : Organisasi, Tanggung jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi Program-program rapat dan musyawarah HSE : Butir 3 (1) Tidak ada keterlibatan eterlibatan dan atau komitmen dari omitmen umum manajemen terhadap anajemen terhadap kegiatan HSE SE. Karyawan itugaskan ergiliran secara untuk Keterlibatan komitmen manajemen terhadap HSE hanya pada waktu tertentu, seperti pada saat pertemuan/ rapat HSE dan dari Keterlibatan komitmen dan umum K k m H d b m P t j d s b p B p m p

manajemen terhadap HSE. Pertemuan HSE dilakukan secara

teratur pada tingkat manajemen dan

embahas topik HSE

alam rapat

Penyelia/pengawas

Pelatihan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan untuk staf: Buti r 3(2) Tidak ada pelatihan HSE Ada Pelatihan HSE Ada pelatihan HSE elatihan HSE tetapi tidak dan dilaksanakan ilaksanakan untuk dilaksanakan tetapi hanya terbatas emua karyawan yang pada staf tertentu. erhubungan dengan ekerjaan tersebut. Orientasi karyawan dan program pelatihan : Butir 3(3)(a) - (d) Tidak ada program Program formal Karyawan diberi buku Program formal dibuat formal dibuat untuk panduan dan acuan, untuk meningkatkan meningkatkan penyelia/pengawas pengetahuan pengetahuan menjelaskan dan karyawan mengenai karyawan mengenai mendemonstrasikan HSE. Karyawan diberi HSE. Instruksipekerjaan para buku panduan dan instruksi lisan karyawan baru acuan, mengenai prosedur penyelia/pengawas perusahaan hanya menjelaskan dan diberikan kepada mendemonstrasikan sebagian karyawan. pekerjaan pada Buku-buku panduan karyawan baru. hanya diberikan pada Sebagai tambahan karyawan baru tetapi diatas, akan ditindak tidak pada saat lanjuti dengan orientasi pekerjaan. kegiatan observasi terhadap baru. Penyelia/pengawas telah menjelaskan karyawan P d s b p

kepada mengenai

mereka praktik

yang aman dan tugastugas darurat

Pelatihan khusus : Butir 3(4) (a) dan (b) dan 3(5) Tidak ada pelatihan HSE Pelatihan dasar HSE Pelatihan HSE Pelatihan khusus HSE di lapangan jarang dilakukan pada telah dibuat dan dilakukan kegiatan tertentu dilaksanakan secara saja, tidak untuk teratur. Dilakukan kegiatan rutin. pelatihan ulang secara periodik Subkontraktor: Butir 3(6) (a) - (c) Tidak ada program Dibuat program n Program evaluasi dan evaluasi/penilaian untuk penilaian / evaluasi standar bagi sub kontraktor. yang standar bagi h subkontraktor dibuat subkontraktor, yang dan diterapkan. hanya mencakup Jaminan terhadap wilayah tertentu saja kesesuaian di tempat kerja. Standar Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan : Butir 3(7) (a) (d) Tidak ada standar HSE Kontraktor memiliki sistim menspesifikasi, memantau kesesuaian memperbaharui dan untuk Ada standar HSE dasar Kontraktor peraturan memiliki standar Program penilaia

dan standar bagi sub kontraktor dibuat dilaksanakan tela dan

HSE yang meliputi seluruh kegiatan

operasi berbahaya

standar Elemen 4: Penanganan Bahaya dan Dampak Penilaian Bahaya dan Dampak: Butir 4(1) Sistim HSE milik Sistim HSE milik Kontraktor tidak Kontraktor menyertakan penilaian mempunyai metode evaluasi bahaya dan yang lengkap untuk dampak mengevaluasi semua bahaya dan dampak HSE dan menerapkan pada seluruh Sistim HSE milik Sistim HSE milik meliputi untuk

Kontraktor mengacu pada kebutuhan

Kontraktor metode

untuk menilai bahaya dan dampak tetapi tidak mempunyai

mengevaluasi bahaya dan dampak utama

struktur yang lengkap untuk dilaksanakan

dokumen kontrak Pemaparan terhadap karyawan: Butir 4(2) Kontraktor tidak secara Kontraktor aktif memberitahu mempunyai karyawan untuk seperangkat metode memantau paparannya untuk memonitor paparan bahaya yang bisa diperkirakan Kontraktor memberitahu pekerja mengenai bahaya Kontraktor mempunyai metode yang tepat untuk

besar yg mungkin mengancam namun pemantauan dilakukan acak hanya secara

memantau paparan bahaya besar

(berhubungan dengan metode bahaya dampaknya) evaluasi dan dan

menulis semua itu di dalam kontrak Potensi Bahaya (bahaya kimia, fisika, dan biologi seperti suara bising, radiasi, uap, asap, suhu yang terlalu tinggi, dll.): Butir 4(3) Kontraktor tidak Kontraktor Kontraktor Kontraktor membuat ketentuan menyediakan memberikan informasi menyimpan data base

khusus untuk mengenai sifat-sifat memberitahu pekerja bahaya potensial yang mengenai sifat-sifat ada didalam kontrak bahaya yang potensial dan mempunyai metode pendistribusian informasi secara

informasi bagi pekerja di tempat kerja

kepada pada

karyawan awal di

mengenai sifat-sifat bahaya yang

keterlibatannya lapangan

potensial tapi tidak ada tindak lanjut

formal kepada semua karyawan dan melatih karyawannya dalam menangani tersebut. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment): Butir 4(4) iliki prosedur PPE disediakan, tapi uk memeriksa tidak ada prosedur untuk syaratan menilai PPE, kebutuhan Secara persyaratan formal Secara formal PPE PPE diperiksa dengan spot hal

Mem unt per mem dan ses

diperiksa, tapi hanya pemeriksaan sedikit usaha untuk dalam penggunaan. meyakinkan penggunaan benar. yang

onitor pemakaian individu. penggantian uai ck kebutuhan. inventory

Sto dim tin keb pen

onitor, dijaga pada gkat diatas

utuhan. Pelatihan ggunaan ediakan utuhkan. bila

dis dib

Pengelolaan Limbah: Butir 4(5) Kontraktor tidak Kontraktor traktor mempunyai metode yang mempunyai prosedur punyai suatu tepat untuk mengelola umum mengenai tim yang tepat limbah pengelolaan limbah uk mengelola bah ntifikasi, imalisasi sifikasi), dan yang (termasuk

Kontraktor mempunyai prosedur pembuangan limbah sesuai dengan

Kon mem sis unt lim ide min kla sec men lin

kategorinya tapi tidak membuat peraturan untuk meminimalisasi dampak lingkungan

ara aktif berusaha gurangi dampak gkungan Kesehatan Lingkungan Industri Butir 4 (6) Tidak ada peraturan Ada peraturan dasar Ada peraturan dan peraturan yang mengenai kesehatan tetapi tidak mengetahui bahaya gatur lingkungan industri dilaksanakan tetapi tidak aksanaan untuk ditindaklanjuti inimalkan garuh kesehatan usia dengan

Ada men pel mem pen man mem ker

berikan tempat ja yang sehat Alkohol dan Obat-obatan dan Minuman Keras Butir 4 (7) Tidak ada peraturan Ada peraturan Peraturan obat tertulis mengenai alkohol mengenai alkohol dan terlarang dengan jelas dan obat terlarang obat terlarang tetapi mengatur mengenai tidak banyak tanggung jawab, didistribusikan risiko, dan hukuman didistribusikan kepada

Peraturan mengenai alkohol terlarang dan obat

termasuk

juga yang mengatur tanggung jawab dan risiko, dan

semua karyawan; dan bisa dilihat di papan pengumuman

didistribusikan secara luas

Elemen 5:Perencanaan dan Prosedur Panduan HSE dan operasi : Butir 5(1) (a) dan (b) Tidak ada prosedur / Mempunyai Kontraktor Prosedur/manual mempunyai prosedur manual HSE dasar HSE yang mencakup semua tindakan Kontraktor mempunyai prosedur/ manual HSE yang tertulis mencakup

pencegahan /manual HSE, persyaratan

semua operasi yang membahayakan

rencana HSE dengan sistim updating dan penyebaran kepada karyawan Pengawasan dan Perawatan Peralatan : Butir 5(2) Tidak ada program untuk Tambahan dari C, mengidentifikasi atau inspeksi berkala mengevaluasi bahaya dilakukan oleh dan kondisi peralatan manajemen atas atau oleh tim spesialis. Rencana tergantung pada sumber luar, seperti inspeksi. Pengawasan pemeriksaan dari peralatan diserahkan kepada pekerja di lapangan. perusahaan Memiliki tertulis pengawasan, tanggung jawab, program pedoman

frekwensi dan tindak lanjut.

Penanganan Keselamatan Transportasi Darat: Butir 5(3) Tidak ada perhatian Kontraktor khusus terhadap mempunyai strategi keselamatan transportasi Pentingnya keselamatan transportasi darat Kontraktor mempunyai strategi pengelolaan umum

yang lengkap dan darat sebagai wilayah seperangkat kegiatan yang berbahaya perencanaan dan prosedur kendaraan, pengendara, dan meliputi

diakui diserahkan

tetapi kepada

dengan prosedur membahas bagian keselamatan

beberapa yang bagiandari

manajer / penyelia / pengawas bisnis inti untuk melaksanakan secara individual

pengelolaan operasi

transportasi darat

Elemen 6: Penerapan dan Pemantauan Kinerja Pengelolaan dan pemantauan kinerja dari aktivitas kerja : Butir 6(1) dan 6(3) Tidak ada sistim untuk Melakukan Kontraktor Kontr aktor memantau kinerja HSE pemantauan kinerja mempunyai suatu mempun yai sistim HSE di beberapa wilayah sistim untuk pemant auan kinerja memantau kinerja yang lengkap dengan HSE pada area-area umpan balik kepada penting pembe ri kerja untuk perba ikan dan telah mener ima pengh argaan atas prest asinya Program Keselamatan Kerja Butir 6 (2) (a) -(b) Tidak ada Program yang Pertemuan/rapat rutin Rapat mengenai Formal membahas keselamatan kerja keselamatan kerja dilakukan secara rutin hanya untuk operasi dan topik yang tertentu. dibicarakan adalah mengenai karyawan dan dilakukan secara bergantian Pertemuan membahas keselamatan dilakukan berdasarkan jadwal rapat yang rutin oleh penyelia/pengawas atau perwakilan dari bagian keselamatan kerja. kerja

Pemberitahuan kecelakaan, kejadian bahaya, perkembangan persyaratan dan larangan : Butir 6(3) Terdapat lebih dari satu ada kejadian kejadian kecelakaan ma tahun serius dalam lima tahun ir terakhir Satu kecelakaan pada terakhir lima kejadian Kejadian hanya Tidak

serius berhubungan dengan dalam li tahun kecelakaan kecil Terakh

Catatan kinerja HSE (Perbandingan rata-rata kecelakaan tahun terakhir dengan rat a-rata kecelakaan kontraktor tiga tahun sebelumnya) Butir 6(4) (a) - (d) Kontraktor memberikan Rasio kecelakaan Rasio kecelakaan Rasio kecelakaan informasi yang tidak tidak berubah menunjukkan sedikit menunjukkan memadai untuk perbaikan perbaikan yang tetap keperluan pembuatan lebih dari 20% rasio kecelakaan setahun Investigasi dan Laporan Kecelakaan: Butir 6(5) (a) Temuan penyelidikan Temuan Seperti pada C kecelakaan pada dikomunikasikan ditambah dengan umumnya tidak secara terbatas keterangan implikasi dikomunikasikan kepada personil kunci terinci untuk / utama melalui memo keperluan internal perusahaan peningkatan kinerja atau media yang HSE serupa Elemen 7: Audit dan Kaji Ulang Audit: Butir 7 (a) - (d) Proses audit hanya Seperti dalam C tetapi sekilas tidak tercantum arahkan pada secara eksplisit dalam peranan manajemen dokumen HSE di dalam kegiatan audit dan tindak lanjut Dokumen Kontraktor menyertakan acuan mengenai audit tanpa rincian khusus HSE Dokumen Kontraktor menyertakan rincian mengenai pelaksanaan audit HSE di (d) Temuan dikomunikasikan kepada karyawan seluruh melalui

papan pengumuman

atas temuannya

temuan-

mengenai penjadwalan ruang lingkup dan

sesuai dengan jadwal / ruang lingkup untuk tempat-tempat yang penting

Elemen 8: Prosedur Tanggap Darurat Prosedur tanggap darurat Tidak ada respon darurat Hanya Prosedur keadaan dasar yang tertulis darurat ditulis untuk skenario utama, prosedur Prosedur darurat

untuk skenario utama dibuat secara tertulis, misalnya kebakaran/ledakan, H2S, penyebaran atau evakuasi, racun

misalnya kebakaran, ledakan, evakuasi, menyebarnya racun atau bahan-bahan H2S,

bahan-bahan

yang mudah terbakar dan penyakit yang darurat. Prosedur

yang mudah terbakar. Tidak persyaratan dilakukan ada yang untuk

ditulis dalam manual prosedur darurat yang didistribusikan secara luas. Frekuensi latihan telah ditentukan. Elemen 9: Manajemen HSE ciri tambahan Keanggotaan Asosiasi : Butir 9(a) dan 9(b) Bukan anggota asosiasi Kontraktor adalah peserta aktif dari Kontraktor

frekuensi latihan.

minimal Kontraktor

minimal

menjadi anggota satu menjadi anggota satu asosiasi yang tidak asosiasi HSE menonjolkan HSE

minimal satu asosiasi HSE LAMPIRAN NO. PQ-001

ASI

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIK

Pengumuman Pelelangan Collective Number EP27-S12LL0190B-P17 : PEKERJAAN RE-SERTIFIKASI PRESSURE VESSEL DAN Pengadaan PRESSURE SAFETY VALVE PT PER TAMINA EP REGION JAWA FIELD JATIBARANG TAHUN 2013 Proyek/Unit Kerja Kontraktor KKS : Region Jawa : PT PERTAMINA EP

asarkan

Yang bertandatangan di bawPerusahaan Usaha Menengah (M-EP) Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama PT/KOPERASI : Alamat : Telepon/Fax : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berd

................................................................. .............. (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendi rian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya). 2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau keg iatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan ata s tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut: A.1. Umum Nama (PT/KOPERASI) 1. Status Pusat atau Caban g 2. 3. Alamat No. Telpon No. Fax E-mail l yang menawar cabang perusahaan/ 4. Alamat Kantor Pusat pusatnya) No. Telpon No. Fax E-mail A.2. Ijin Usaha

(diisi, dalam ha bukan perusahaan

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/PQ_001 1 Jenis Ijin Usaha 2 Nomor 3 Tanggal Masa Berlaku 4 Instansi pemberi ijin usaha A.3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1 Akte Pendirian PT/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris d. Pengesahan dari 2 Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris d. Pengesahan dari A.4. Pengurus : a. Komisaris (untuk PT): ( ) Nama

rusahaan

No. KTP

Jabatan dalam pe

rusahaan

No. 1 2 3 b. Direksi/Penanggungjawa/Pengurus Perusahaan Nama No. KTP No. 1 2 3 B. Data Keuangan B.1. Susunan Kepemilikan Saham No. 1 2 3 4 5 Nama No. KTP

Jabatan dalam pe

Warganegara

% saham

Indonesia/Asing

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/PQ_001 B.2. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal ..........Bulan .......... Tahun.......... (d alam ribuan rupiah / USD) AKTIVA PASIVA IV Utang jangka I Aktiva Lancar

Sertifikat Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah (a)

pendek - Utang dagang - Utang pajak - Utang lainnya Jumlah (d)

II Aktiva Tetap Peralatan dan mesin III Inventaris Gedung-gedung Jumlah (b) Aktiva lain (c)

Utang jangka panjang (e)

VI Kekayaan bersih (a+b+c) (d+e)

Jumlah *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp/USD Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp/USD Jumlah : Rp/USD

Jumlah

/ Perusahaan 0,0

., tanggal . PT/Koperasi Direktur Utama Penanggungjawab meterai Rp 6.00

Nama Jelas.

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/PQ_001 B.3. Pajak 1 Nomor Pokok Wajib Pajak 2 Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak melampirkan bukti pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN Tahun terakhir

3 Nomor/Tanggal Laporan bulanan Pph / PPN tiga bulan terakhir C. Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan).

D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis d an bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan. EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/PQ_001 E. Data Pengalaman Perusahaan di bidang/ sub bidang yang sesuai

ngan)

F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemboro

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/PQ_001 G. Modal Kerja (jika dipersyaratkan dalam pengumuman lelang) Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampai kan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yait u dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . 200x PT/CV/Koperasi . . . . . . . . . . . . . . . Materai Rp 6.000,Tanggal dan Cap Perusahaan

(Nama Jelas)

EP27-S12LL0190B_Resertifikasi PSV.xls/PQ_001