Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab - Halmahera Barat (NUWSP)

DOKUMEN PENGADAAN
Nomor : DOKPIL-83011064/PP.04/Kb.40/APBN/2022
Tanggal : 29 Desember 2022
Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab. Halmahera Barat

(NUWSP)
Digunakan dalam pengadaan dengan metode Pelelangan Nasional (National Competitive

Bidding/NCB) pada proyek yang dibiayai oleh pinjaman Bank Dunia di Indonesia
Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan 04 BP2JK Wilayah Maluku Utara

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Tahun Anggaran: 2023
2
DAFTAR ISI
D O K U M E N P E N G A D A A N...............................................................................................................1
BAB I. UMUM ..........................................................................................................................................3
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN ...............................................................................................5
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ....................................................................................6
BAB IV. LEMBAR DATA PENAWARAN (LDP) ..................................................................................32
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ....................................................................................39
BAB VI. BENTUK-BENTUK PENAWARAN STANDAR .....................................................................45
BAB VII. BENTUK-BENTUK KONTRAK STANDAR ...................................................................... 124
3
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan
Dokumen Penawaran. Dokumen Pengadaan ini digunakan untuk proyek-proyek
yang dibiayai oleh Bank Dunia .
B. Dalam hal terdapat pertentangan persyaratan yang tertulis pada Dokumen

Pengadaan dengan yang tertulis pada Sistem Pengadaan Secara Elektronik
(SPSE), maka yang digunakan adalah persyaratan yang tertulis pada Dokumen
Pengadaan.
C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Pemilihan (LDP) atau Lembar Data Kualifikasi (LDK) dengan Instruksi Kepada
Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar data
Pemilihan (LDP) atau Lembar Data Kualifikasi (LDK).
D. Dokumen ini khusus diberlakukan untuk Proyek National Urban Water Suply
(NUWSP) yang dibiayai dari Pinjaman Bank Dunia berdasarkan Loan Agreement
No LN 8872-ID, tgl 2 Agustus 2018. Ketentuan Umum Pengadaan mengacu pada
Perpress 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang Jasa, yang kemudian
diharmonisasi pada 13 April 2022 dengan memberikan tambahan acuan terhadap
Perpress 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang Jasa.
E. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai

berikut:
Pekerjaan : Keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi

Konstruksi pembangunan, pengoperasian, pemeliharaan,
pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu
bangunan
HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
HEA : Harga Evaluasi Akhir;
Kemitraan/ : kerja sama usaha antar penyedia yang masing- masing
Kerja Sama mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
Operasi jelas berdasarkan perjanjian tertulis;
(KSO)/Joint
Venture
LDP : Lembar Data Penawaran;

LDK : Lembar Data Kualifikasi;
UKPBJ : Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa adalah unit kerja

di Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang
menjadi pusat keunggulan Pengadaan Barang/Jasa.
Pokja : Kelompok Kerja Pemilihan yang selanjutnya disebut

Pemilihan Pokja Pemilihan adalah sumber daya manusia yang
ditetapkan oleh pimpinan UKPBJ untuk mengelola
pemilihan Penyedia.
SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

SPMK : Surat Perintah Mulai Kerja;
PHO : Serah Terima Pertama Pekerjaan/Provisional Hand
Over
FHO : Penyerahan Akhir Pekerjaan setelah Masa
Pemeliharaan berakhir/Final Hand Over.
4
LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja

K/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem
pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik.
Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara

Elektronik (SPSE) berbasis web yang terpasang di
server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE.
APENDO : Aplikasi Pengaman Dokumen.
Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi

Elektronik komponen isian yang dapat diinput oleh pengguna
aplikasi.
Form Isian : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan
Elektronik Data oleh peserta lelang untuk menginput dan mengirimkan
Kualifikasi data kualifikasi.
E- Tender : metode pemilihan untuk mendapatkan Penyedia

Pekerjaan Konstruksi, Proses Tender sesuai dengan
ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
beserta perubahaannya dan petunjuk teknisnya serta
ketentuan teknis operasional pengadaan barang/jasa
secara elektronik, dan dimodifikasi untuk perjanjian
pinjaman/ kredit/ hibah Proyek pada proyek-proyek yang
dibiayai oleh Bank Dunia di Indonesia. Semua istilah
“pelelangan” pada dokumen ini merujuk
pada pengertian “e-tender”.
Pekerjaan : jenis pekerjaan yang secara langsung menunjang
Utama terwujudnya dan berfungsinya suatu konstruksi sesuai
peruntukannya yang ditetapkan sebagaimana tercantum
dalam Dokumen Pengadaan.
Mata : Mata pembayaran yang pokok dan penting yang nilai bobot
Pembayaran kumulatifnya minimal 80% (delapan puluh per seratus) dari
Utama seluruh nilai pekerjaan, dihitung mulai dari mata
pembayaran yang nilai bobotnya terbesar.
Pemberi : Pemberi Pinjaman/Hibah Luar Negeri adalah Bank Dunia.
Pinjaman/Hibah
Luar Negeri
F. Pokja Pemilihan mengumumkan pelaksanaan pelelangan ini melalui website

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, dan Portal Pengadaan
Nasional melalui LPSE.
5
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN
Pengumuman pelelangan tercantum dalam aplikasi SPSE

6
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Pokja Pemilihan mengumumkan kepada para peserta

Pekerjaan untuk menyampaikan penawaran atas paket Pekerjaan
Konstruksi sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan lingkup pekerjaan sebagaimana

tercantum dalam LDP.
1.3 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk

menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP, berdasarkan
syarat umum dan syarat khusus kontrak dengan mutu
sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai kontrak.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Persyaratan 3.1 Perusahaan yang dapat menjadi peserta adalah

(Eligibility) badan usaha swasta, Badan Usaha Milik Negara
sesuai dengan ketentuan IKP angka 3.5 atau
gabungan kedua badan usaha tersebut dalam
bentuk KSO. Dalam hal peserta akan atau sedang
melakukan kemitraan/KSO dengan perusahaan
nasional atau asing maka peserta harus memiliki
Perjanjian Kemitraan/KSO yang memuat
persentase dalam kemitraan/KSO dan
perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO
tersebut. Peserta Kemitraan/KSO dilarang
mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi
3.2 Peserta tidak diwajibkan membentuk KSO atau
mensubkontrakkan sebagian Pekerjaan. Dalam
hal ini, peserta asing juga tidak diwajibkan
membentuk KSO atau mensubkontrakkan
sebagian Pekerjaan kepada perusahaan lokal.
Dalam hal dibentuk KSO, seluruh anggotanya
bersama-sama maupun sendiri-sendiri
bertanggung jawab atas pelaksanaan. Kontrak
sesuai dengan syarat-syarat Kontrak. KSO harus
menunjuk Wakil yang berwenang melaksanakan
segala urusan untuk dan atas nama setiap dan
seluruh anggota KSO selama proses pelelangan
dan, dalam hal KSO ditetapkan sebagai
pemenang, selama pelaksanaan, Jumlah anggota
KSO maksimal adalah sebagaimana yang
disebutkan dalam LDP.
3.3 Peserta dapat memiliki kewarganegaraan dari

suatu negara dengan memperhatikan
pembatasan dalam ketentuan IKP angka 3.6.
Peserta dianggap memiliki kewarganegaraan
suatu Negara jika Peserta itu dibentuk, didirikan
atau didaftarkan di dan beroperasi berdasarkan
ketentuan perundang-undangan Negara tersebut
sebagaimana dibuktikan dengan akta pendirian
perusahaan (atau dokumen pembentukan usaha
7
atau asosiasi lain yang dipersamakan) dan
dokumen pendaftaran perusahaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Kriteria ini juga digunakan
untuk menentukan kewarganegaraan dari
subpenyedia atau subkonsultan yang diusulkan
atas sebagian Pekerjaan termasuk Jasa-Jasa
terkait. Untuk kepentingan ini, kewarganegaraan
adalah negara dimana peserta, subkontraktor,
subkonsultan (baik individual maupun
perusahaan) terdaftar.
3.4 Peserta yang dikenakan sanksi oleh Pemberi

Pinjaman/Hibah Luar Neger sesuai dengan
ketentuan IKP 4 dan ketentuan Pedoman Pemberi
Pinjaman/Hibah Luar Negeri untuk “Pencegahan
dan Pemberantasan Korupsi dalam Proyek-
Proyek yang Dibiayai dengan Pinjaman
International Bank for Reconstruction and
Development (IBRD) serta Kredit dan Hibah
International Development Association (IDA)
(“Pedoman Anti Korupsi”)” tidak memenuhi syarat
untuk mengikuti prakualifikasi, mengajukan
penawaran atau ditetapkan sebagai pemenang
kontrak yang dibiayai Pemberi Pinjaman/Hibah
Luar Negeri atau mendapatkan manfaat dari
kontrak yang dibiayai Pemberi Pinjaman/Hibah
Luar Negeri secara keuangan atau lainnya selama
jangka waktu yang ditetapkan oleh Bank. Daftar
badan usaha dan orang perseorangan (individu)
yang dilarang dapat dilihat pada website World
Bank http://www.worldbank.org/debarr.
3.5 Badan Usaha Milik Negara di Indonesia dapat

menjadi peserta hanya apabila mereka dapat
membuktikan bahwa mereka:
(i) mandiri secara hukum dan keuangan;
(ii) beroperasi berdasarkan undang-undang
perseroan terbatas, dan
(iii) bukan lembaga yang bergantung pada
Executing Agency.
Agar memenuhi syarat, badan usaha milik negara

wajib memberikan bukti yang meyakinkan bagi
Pemberi Pinjaman/Hibah Luar Negeri, melalui
semua dokumen yang relevan, termasuk
Anggaran Dasarnya dan informasi lain yang
diminta oleh Pemberi Pinjaman/Hibah Luar Negeri
bahwa badan usaha milik negara tersebut: (i)
merupakan badan hukum yang terpisah dari
pemerintah; (ii) saat ini tidak mendapatkan subsidi
atau dukungan anggaran dalam jumlah yang
besar; (iii) beroperasi sebagai badan usaha
komersial yang tidak wajib menyerahkan
kelebihan/surplusnya kecuali dalam bentuk
dividen kepada pemerintah, dapat memperoleh
hak dan kewajiban, meminjam dana dan
bertanggung jawab atas pengembalian utang-
utangnya, dan dapat dinyatakan pailit; dan (iv)
tidak mengajukan penawaran atas kontrak yang
akan diberikan oleh departemen atau lembaga
pemerintah yang berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku merupakan
instansi penanggung jawab atau pengawas dari
badan usaha atau dapat mempengaruhi atau
mengendalikan jalannya badan usaha atau
institusi.
8
3.6 Badan usaha atau orang perseorangan (individu)

tidak memenuhi syarat menjadi peserta apabila
sebagaimana dimaksud dalam Bab IV.1 yaitu :
(a) sesuai dengan Undang-Undang atau
peraturan resmi, negara Peminjam melarang
diadakannya hubungan komersial dengan
Negara tersebut, dengan ketentuan Pemberi
Pinjaman/Hibah Luar Negeri merasa yakin
bahwa ketidakikutsertaan itu tidak
menghilangkan persaingan yang efektif untuk
penyediaan barang atau pengadaan kontrak
pekerjaan atau jasa yang dibutuhkan; atau
(b) tindakan yang sesuai dengan keputusan
Dewan Keamanan Perserikatan Bangsa-
Bangsa berdasarkan Bab VII Piagam PBB,
Negara Peminjam melarang impor barang
atau pengadaan kontrak pekerjaan atau jasa
dari Negara tersebut, atau pembayaran ke
suatu negara, orang atau badan di Negara
tersebut.
3.7 Peserta wajib menyampaikan seluruh persyaratan

yang diminta oleh Pokja Pemilihan yang sesuai
dengan ketentuan dalam dokumen pengadaan.
3.8 Material, peralatan dan jasa yang diadakan

berdasarkan Kontrak ini dan dibiayai oleh Pemberi
Pinjaman/Hibah Luar Negeri dapat berasal dari
suatu negara yang terkena pembatasan
sebagaimana dimaksud dalam Bab IV.1 Dokumen
Pengadaan ini mengenai Negara-Negara yang
Memenuhi Syarat, dan semua pengeluaran biaya
berdasarkan Kontrak ini tidak melanggar
pembatasan tersebut. Atas permintaan PPK,
Peserta dapat disyaratkan untuk menyampaikan
bukti asal usul material, peralatan dan jasa yang
diadakan.
4. Larangan 4.1 Pemerintah Indonesia dan/atau Bank Dunia
Korupsi, mensyaratkan kepatuhan terhadap
Kolusi, dan kebijakannya mengenai praktek korupsi dan
Nepotisme penipuan sebagaimana dimaksud dalam Bab
(KKN) serta IV.2 Dokumen Pengadaan ini.
Penipuan
4.2 Selanjutnya, sesuai dengan kebijakan Bab
IV.2, Peserta meminta, dan mengharuskan
agennya (baik dinyatakan maupun tidak),
subpenyedia, subkonsultan, penyedia jasa
atau pemasok beserta personilnya untuk
mengizinkan, Pemerintah Indonesia dan/atau
Bank Dunia untuk melakukan pemeriksaan
terhadap segala buku, catatan dan dokumen
lain yang berkaitan dengan proses
prakualifikasi, pemasukan penawaran, dan
pelaksanaan kontrak (dalam hal penunjukan
pemenang) dan meminta agar setiap buku,
catatan dan dokumen tersebut diaudit oleh
auditor yang ditunjuk oleh Pemerintah
Indonesia dan/atau Bank Dunia, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4.3 Terkait adanya indikasi praktek korupsi, kolusi

dan nepotisme dapat dilaporkan langsung
kepada Bank Dunia melalui alamat yang tertera
pada LDP.
9
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan

Pertentangan perannya, harus menghindari dan mencegah
Kepentingan pertentangan kepentingan para pihak yang terkait,
baik secara langsung maupun tidak langsung.
Setiap peserta yang diketahui mempunyai
pertentangan kepentingan harus
digugurkan.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud

pada angka 5.1 antara lain meliputi:
a. anggota direksi atau dewan komisaris dalam
suatu badan usaha merangkap sebagai anggota
direksi atau dewan komisaris pada badan usaha
lainnya yang menjadi peserta pada Pelelangan
yang sama;
b. konsultan perencana/ pengawas bertindak
sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yg
direncanakannya/diawasinya, kecuali dalam
pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan
Terintegrasi;
c. konsultan manajemen konstruksi berperan
sebagai Konsultan Perencana dan/atau
Konsultan Pengawas;
d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I
atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang
mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan
Perusahaan lainnya, merangkap sebagai
anggota Pokja Pemilihan atau pejabat yang
berwenang menetapkan pemenang Pelelangan;
e. PPK dan/atau anggota Pokja Pemilihan, secara

langsung maupun tidak langsung mengendalikan
atau menjalankan perusahaan peserta dan/atau
peserta, secara langsung maupun tidak langsung,
dikendalikan oleh atau berada di bawah kendali
bersama dengan peserta lain;
f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang
dikendalikan, baik langsung maupun tidak
langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari
50% (lima puluh perseratus) pemegang saham
dan/atau salah satu pengurusnya sama dan/atau
menerima atau telah menerima subsidi langsung
maupun tidak langsung dari peserta lain;
g. secara langsung atau tidak langsung
mengendalikan, dikendalikan oleh, berada di
bawah kendali bersama dengan peserta lain;
h. peserta menerima atau telah menerima subsidi
langsung maupun tidak langsung dari peserta lain;
i. peserta mempunyai wakil resmi yang sama
dengan peserta lain;
j. peserta mempunyai hubungan dengan peserta
lain, secara langsung maupun melalui pihak ketiga
sehingga peserta mempunyai kedudukan yang
dapat mempengaruhi penawaran Peserta lain,
atau mempengaruhi keputusan Pemilik Pekerjaan
mengenai proses pelelangan;
k. pengajuan lebih dari satu penawaran dalam
proses pelelangan ini. Pengajuan lebih dari satu
penawaran oleh satu Peserta akan
mengakibatkan digugurkannya semua Penawaran
dari Peserta bersangkutan.
l. Namun, hal ini tidak membatasi keikutsertaan satu

10
subpenyedia yang sama dalam lebih dari satu
penawaran;
m. atau salah satu afiliasinya pernah menjadi konsultan
dalam penyusunan desain atau spesifikasi teknis
pekerjaan yang menjadi subyek penawaran;
n. atau salah satu afiliasinya telah dipekerjakan (atau
diusulkan untuk dipekerjakan) oleh PPK sebagai
tenaga ahli untuk pelaksanaan Kontrak;
o. akan menyediakan barang, pekerjaan atau jasa non-
konsultan yang berasal dari atau berkaitan langsung
dengan jasa konsultasi untuk persiapan atau
pelaksanaan proyek yang disebutkan dalam ketentuan
IKP 1.2; atau menyediakan atau disediakan oleh
afiliasi yang secara langsung maupun tidak langsung
mengendalikan, dikendalikan oleh, atau berada di
bawah kendali bersama dengan perusahaan
bersangkutan; atau
p. mempunyai hubungan bisnis atau keluarga yang dekat
dengan pegawai Pemerintah Indonesia yang bekerja
pada lembaga pelaksana proyek, atau penerima
sebagian pinjaman yang: (i) secara langsung maupun
tidak langsung terlibat dalam penyusunan dokumen
lelang atau spesifikasi kontrak, dan/atau proses
evaluasi penawaran dari kontrak tersebut; atau (ii)
akan terlibat dalam pelaksanaan atau pengawasan
pelaksanaan kontrak kecuali apabila pertentangan
kepentingan yang berasal dari hubungan tersebut
telah diselesaikan dengan cara yang dapat diterima
oleh Bank selama berlangsungnya proses pengadaan
dan pelaksanaan kontrak.
5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta

kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
6. Satu Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai

Penawaran
anggota kemitraan/KSO hanya boleh memasukkan satu
Tiap Peserta
penawaran untuk satu paket pekerjaan.
11
B. DOKUMEN PENGADAAN
7. Isi Dokumen 7.1 Dokumen Pengadaan terdiri dari:

Pengadaan a. Bab I - Umum
b. Bab II - Pengumuman
c. Bab III - Instruksi Kepada Peserta (IKP);
d. Bab IV - Lembar Data Penawaran (LDP);
e. Bab IV.1. - Negara-Negara Yang Memenuhi
Syarat;
f. Bab IV.2 - Kebijakan Bank Dunia - Praktek
Korupsi dan Penipuan;
g. Bab V - Lembar Data Kualifikasi (LDK);
h. Bab VI - Bentuk-Bentuk Penawaran Standar:
(i) Bentuk Surat Penawaran,
(ii) [Bentuk Perjanjian Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (KSO), bila ada],
(iii) Bentuk Informasi Penawaran Teknis;
(iv) Bentuk Informasi Penawaran
Kualifikasi,
(v) Bentuk Jaminan penawaran,
(vi) Bentuk Pakta Integritas
(vii) Bentuk Strategi Pengelolaan dan
Rencana Pelaksanaan Terhadap
Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
(viii) Bentuk Kode Etik Perusahaan
(ix) Bentuk Rencana Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (RK3K)
(x) Bentuk Pernyataan Kinerja Terkait
Lingkungan, Sosial, Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
(xi) Bentuk Matriks LSK3 pada Pelaporan
Kemajuan Pekerjaan
i. Bab VII – Bentuk Standar Kontrak:
(i) Bentuk Surat Perintah Kerja
(ii) Bentuk Kontrak
j. Bab VIII - Syarat-Syarat Umum Kontrak;
k. Bab IX - Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
l. Bab X - Spesifikasi Teknis dan Gambar;
m. Bab XI - Daftar Kuantitas dan harga;
n. Bab XII – Bentuk Dokumen Standar
Lainnya
(i) Bentuk Surat Penunjukan Penyedia
Pekerjaan;
(ii) Bentuk Surat Perintah Mulai Kerja;
o. Bentuk Jaminan;
(i) Bentuk Jaminan Pelaksanaan dari
Bank;
(ii) Bentuk Jaminan Pelaksanaan dari
perusahaan asuransi/penjaminan;
(iii) Jaminan Uang Muka dari Bank
(iv) Jaminan Pemeliharaan dari
perusahaan asuransi/Penjaminan
7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Pengadaan ini. Kelalaian
menyampaikan Dokumen Penawaran yang tidak
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya merupakan
risiko peserta.
12
8. Bahasa Dokumen Pengadaan beserta seluruh korespondensi

Dokumen tertulis dalam proses pengadaan menggunakan Bahasa
Pengadaan Indonesia.
9.1 Peserta yang membutuhkan klarifikasi mengenai

9. Klarifikasi Dokumen Pengadaan dapat mengirimkan
Dokumen permintaan klarifikasi secara tertulis kepada
Pengadaan, Pokja Pemilihan melalui aplikasi SPSE dengan
Pemberian menggunakan fungsi pemberian penjelasan
Penjelasan dalam SPSE. Masa klarifikasi berlangsung mulai
dan dari tanggal pengumuman pelelangan sampai
Peninjauan dengan 7 hari kalendar sebelum batas akhir
Lapangan pemasukan penawaran. Peserta dapat meminta
klarifikasi setiap waktu selama masa ini.
9.2 Pemberian penjelasan (aanwijzing) dilakukan

secara online melalui aplikasi SPSE sesuai
jadwal dalam aplikasi SPSE.
9.3 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian

penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk
menolak/menggugurkan penawaran.
9.4 Apabila ditentukan dalam aplikasi SPSE, Pokja

Pemilihan melalui tim atau tenaga ahli pemberi
penjelasan teknis yang ditunjuk dapat
mengadakan peninjauan lapangan. Biaya yang
dikeluarkan oleh peserta untuk peninjauan
lapangan ditanggung oleh peserta.
9.5 Kumpulan pertanyaan dari peserta, dan jawaban

dari Pokja Pemilihan pada saat pemberian
penjelasan (aanwijzing) dan sampai batas akhir
permintaan klarifikasi sebagaimana dinyatakan
di 9.1 beserta Berita Acara Pemberian
Penjelasan (BAPP) akan diberikan dan
diunggah melalui aplikasi SPSE
9.6 Dalam hal dilaksanakan peninjauan lapangan

maka Berita Acara Peninjauan Lapangan akan
dibuat dan diunggah melalui aplikasi SPSE.
10. Perubahan 10.1. Apabila terdapat ketentuan baru atau perubahan

Dokumen penting sebelum batas akhir pemasukan
Pengadaan penawaran, maka Pokja Pemilihan
menuangkannya ke dalam Adendum Dokumen
Pengadaan yang menjadi bagian tidak terpisahkan
dari Dokumen Pengadaan.
13
10.2. Apabila ketentuan baru atau perubahan penting

tersebut tidak dituangkan dalam Adendum, maka
ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap
tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah
Dokumen Pengadaan awal.
10.3 Pokja Pemilihan mengumumkan Adendum
Dokumen Pengadaan dengan cara mengunggah
(upload) file Adendum melalui aplikasi SPSE paling
lambat 3 (tiga) hari kerja sebelum batas akhir
pemasukan penawaran. Apabila Pokja Pemilihan
akan mengunggah (upload) file Adendum kurang
dari 3 (tiga) hari kerja sebelum batas akhir
pemasukan penawaran, maka Pokja Pemilihan
wajib mengundurkan batas akhir pemasukan
penawaran.
10.4 Peserta dapat mengunduh (download) Adendum
Dokumen Pengadaan yang diunggah (upload) Pokja
Pemilihan pada aplikasi SPSE (apabila ada).
11. Tambahan Apabila adendum dokumen pengadaan

Waktu mengakibatkan kebutuhan penambahan waktu
Pemasukan penyiapan dokumen penawaran maka Pokja Pemilihan
Dokumen memperpanjang batas akhir pemasukan penawaran agar
Penawaran peserta mendapatkan waktu yang cukup untuk
mencantumkan adendum ke dalam penawaran mereka.
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
12. Biaya dalam 12.1 Peserta menanggung semua biaya dalam

Penyiapan penyiapan dan penyampaian penawaran.
Penawaran
12.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh
peserta.
13. Bahasa 13.1 Semua Dokumen Penawaran harus

Penawaran menggunakan Bahasa Indonesia.
13.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan

Dokumen Penawaran dapat menggunakan
Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
13.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing

perlu disertai penjelasan dalam Bahasa
Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan
penafsiran, maka yang berlaku adalah
penjelasan dalam Bahasa Indonesia.
14
14. Dokumen- 14.1 Dokumen Penawaran dimasukan dalam

Dokumen yang satu file yang meliputi:
Termasuk dalam a. surat penawaran yang mencantumkan;
Penawaran 1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) total harga penawaran;
4) tanda tangan wakil yang sah.
b. Konfirmasi tertulis seperti surat kuasa, yang

memberikan kewenangan kepada orang
yang menandatangani Penawaran untuk
melakukan perikatan atas nama Peserta.
c. Daftar Kuantitas dan Harga yang sudah

dilengkapi.
d. Softcopy hasil pemindaian Surat Perjanjian

Kemitraan/Kerja Sama Operasi
e. Jaminan Penawaran (apabila
dipersyaratkan)
f. Penawaran teknis yang terdiri dari:

1) metode pelaksanaan;
2) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan serah terima
pertama Pekerjaan (PHO);
3) bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan (apabila ada bagian
pekerjaan yang akan
disubkontrakkan);
4) data teknis (seperti brosur, spesifikasi
dsb.) untuk bahan/barang tertentu
apabila ditetapkan dalam LDP.
5) Strategi Pengelolaan dan Rencana
Pelaksanaan terhadap Lingkungan,
Sosial, Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (LSK3)
g. Penawaran kualifikasi: Lihat Bab V – Lembar

Data Kualifikasi dan Bab VI (Bentuk-Bentuk
Penawaran Standar) dalam dokumen
pengadaan ini.
h. Pakta Integritas, Peserta baik peserta

tunggal atau peserta yang berbentuk
Kemitraan/Kerja Sama Operasi/KSO harus
mengisi dan menyampaikan Formulir Pakta
Integritas yang ditetapkan dalam Bab VI
Dokumen Pengadaan ini bersama dengan
penawarannya.
i. Peserta Lelang harus menyerahkan Strategi

Pengelolaan dan Rencana Pelaksanaan
terhadap Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (LSK3) yang
komprehensif dan singkat (SPRP- LSK3)
sebagaimana disyaratkan oleh IKP butir f.5
pada Lembar Data Penawaran (LDP). Strategi
15
dan rencana ini harus menguraikan secara

rinci tindakan, bahan, peralatan, proses
pengelolaan, biaya,dll. yang akan
dilaksanakan oleh Kontraktor dan Sub-
kontraktornya, sebagaimana dokumen LSK3
terlampir.
14.2 Surat Penawaran dan semua dokumen yang

disebutkan dalam ketentuan IKP butir 14.1
harus dipersiapkan dengan menggunakan
bentuk-bentuk yang sesuai dalam Bab VI
dokumen pengadaan ini.
15. Harga 15.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam

Penawaran angka dan huruf.
dan Jaminan
Penawaran 15.2 Peserta mencantumkan harga satuan dan
harga total untuk tiap mata
pembayaran/pekerjaan dalam Daftar
Kuantitas dan Harga. Jika harga satuan
ditulis nol atau tidak dicantumkan maka
pekerjaan dalam mata pembayaran tersebut
dianggap telah termasuk dalam harga
satuan pekerjaan yang lain dan pekerjaan
tersebut tetap harus dilaksanakan.
15.3 Biaya overhead dan keuntungan serta

semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang sah serta biaya asuransi yang
harus dibayar oleh penyedia untuk
pelaksanaan paket Pekerjaan Konstruksi ini
diperhitungkan dalam total harga
penawaran.
15.4 [Untuk kontrak yang masa pelaksanaannya

lebih dari 12 (dua belas) bulan, penyesuaian
harga diberlakukan sebagaimana diatur
dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus
Kontrak].
15.5 Peserta harus memberikan Jaminan

Penawaran (jika disyaratkan) dengan nilai
nominal, masa berlaku dan tujuan sesuai
dengan yang tercantum dalam LDP.
15.6 Ketentuan penyampaian Jaminan Penawaran

sebagai berikut:
a. Jaminan Penawaran disampaikan dalam
bentuk softcopy dan/atau jaminan
penawaran asli sebagai bagian dari
Dokumen Penawaran;
b. Jaminan Penawaran dalam bentuk softcopy
maka berupa foto asli dari
kamera/handphone (HP) atau scan tanpa
edit;
c. Jaminan Penawaran asli, disampaikan secara
langsung atau melalui pos/jasa pengiriman
16
kepada Pokja Pemilihan paling lambat
sebelum batas akhir penyampaian penawaran

yang dibuktikan dengan bukti pengiriman.
d. Dalam hal peserta menyampaikan Jaminan
Penawaran dalam bentuk softcopy dan
jaminan penawaran asli tidak diterima Pokja
Pemilihan sampai dengan batas waktu yang
ditentukan, maka penawaran dinyatakan
gugur apabila berdasarkan klarifikasi ke
penerbit jaminan, pencairan jaminan
penawaran memerlukan jaminan penawaran
yang asli. Segala risiko keterlambatan dan
kerusakan pengiriman Jaminan Penawaran
menjadi risiko peserta.
15.7 Jaminan Penawaran Harus Memenuhi

Persyaratan Sebagai Berikut :
a. Jaminan tanpa syarat, dan dikeluarkan
oleh Bank Umum, atau konsorsium
perusahaan asuransi umum/
konsorsium Lembaga Penjaminan/
konsorsium perusahaan penjaminan
yang mempunyai program asuransi
kerugian (suretyship) telah
ditetapkan/mendapatkan rekomendasi
dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
b. Jaminan Penawaran harus dapat
dicairkan tanpa syarat (unconditional)
sebesar nilai Jaminan dalam waktu
paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja, setelah surat pernyataan
wanprestasi dari Pokja Pemilihan
diterima oleh Penerbit Jaminan;
c. Nama peserta sama dengan nama yang
tercantum dalam Jaminan Penawaran
d. besaran nilai Jaminan Penawaran tidak
kurang dari nilai nominal sebagaimana
tercantum dalam LDP
e. besaran nilai Jaminan Penawaran
dicantumkan dalam angka dan huruf
f. nama Pokja Pemilihan yang menerima
Jaminan Penawaran sama dengan
nama Pokja Pemilihan yang
mengadakan pelelangan;
g. paket pekerjaan yang dijamin sama
dengan paket pekerjaan yang
dilelangkan
h. Jaminan Penawaran harus dapat
dicairkan tanpa syarat sesuai dengan
jumlah dalam jaminan penawaran,
Jaminan Penawaran atas nama
perusahaan kemitraan (Kerja Sama
Operasi/KSO) harus ditulis atas nama
perusahaan kemitraan/KSO
17
15.8 Jaminan Penawaran dari peserta yang

ditetapkan sebagai pemenang pelelangan
akan dikembalikan setelah
penandatanganan kontrak dan memberikan
Jaminan Pelaksanaan.
15.9 Jaminan Penawaran dari peserta yang tidak

ditetapkan sebagai pemenang pelelangan
akan dikembalikan setelah pemenang
memberikan Jaminan Pelaksanaan.
15.10 Jaminan Penawaran akan disita dan

dicairkan ke kas Negara apabila :
a. peserta menarik kembali penawarannya
selama masa berlakunya surat
penawaran, atau perpanjangan yang di
sediakan oleh peserta ;
b. calon pemenang gagal untuk menerima
hasil dari perjanjian dan tanda tangan
kontrak
16. Mata Uang 16.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
bentuk mata uang Rupiah.
Penawaran dan
Cara 16.2 Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan
Pembayaran dilakukan sesuai dengan cara sebagaimana
tercantum dalam LDP dan diuraikan dalam
Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
17. Masa Berlaku 17.1 Masa berlaku penawaran sesuai sebagaimana
Penawaran tercantum dalam LDP.
dan Jangka
Waktu 17.2 Apabila evaluasi penawaran belum selesai
Pelaksanaan dilaksanakan, sebelum akhir masa berlakunya
penawaran, Pokja Pemilihan meminta kepada
seluruh peserta secara tertulis untuk
memperpanjang masa berlakunya penawaran
dalam jangka waktu tertentu dan
diperhitungkan paling kurang sampai perkiraan
tanggal penandatanganan kontrak.
17.3 Apabila penetapan pemenang telah

disampaikan dan tidak ada sanggah/sanggah
banding, tetapi DIPA belum disahkan, Pokja
Pemilihan meminta secara tertulis kepada
pemenang lelang untuk memperpanjang masa
berlakunya penawaran dalam jangka waktu
tertentu dan diperhitungkan paling kurang
sampai perkiraan tanggal penandatanganan
kontrak.
17.4 Berkaitan dengan 17.2 dan 17.3, maka peserta

dapat:
a. menyetujui permintaan tersebut tanpa
mengubah penawaran; atau
b. menolak permintaan tersebut dan dapat
mengundurkan diri secara tertulis dengan
tidak dikenakan sanksi.
18
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
17.5 ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
18. Pengisian Data 18.1 Peserta menyampaikan data kualifikasi

Kualifikasi sebagai bagian dari Dokumen Penawaran yang
di unggah melalui SPSE
19. Pakta Integritas 19.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan
tidak melakukan kolusi, korupsi, dan nepotisme
(KKN), serta akan mengikuti proses pemilihan
secara bersih, transparan, dan profesional.
D. PEMASUKAN PENAWARAN
20. Persiapan Data 20.1 Dokumen Penawaran disampaikan oleh peserta terdiri
Kualifikasi dan atas 1 (satu) Dokumen Penawaran yang telah
Dokumen Penawaran disandikan/dienkripsi dan terdiri atas:
a. Penawaran administrasi;
b. Penawaran teknis;
c. Penawaran harga;
d. Dokumen Kualifikasi.
20.2 Dokumen Penawaran disandikan/dienkripsi dengan

sistem pengaman dokumen.
20.3 Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran yang

telah disandikan/dienkripsi sesuai jadwal yang
ditetapkan Peserta menyampaikan
20.4 Data Kualifikasi bersamaan dengan penyampaian

Dokumen Penawaran.
21. Penyampaian Data 21.1 Peserta menyampaikan Dokumen Penawaran kepada

Kualifikasi dan Pokja Pemilihan, dengan jadwal sebagaimana tercantum
Dokumen Penawaran dalam LDP, dengan ketentuan peserta mengunggah
Dokumen Penawaran terenkripsi hanya melalui aplikasi
SPSE sesuai jadwal yang ditetapkan;
21.2 Peserta menyampaikan Data Kualifikasi kepada Pokja

Pemilihan, dengan jadwal sebagaimana tercantum
dalam LDP, dengan ketentuan peserta menggunggah
Dokumen Penawaran terenkripsi hanya melalui aplikasi
SPSE sesuai jadwal yang ditetapkan;
21.3 Dokumen Penawaran administrasi, teknis, harga dan

dokumen kualifikasi dienkripsi menggunakan sistem
pengaman dokumen.
21.4 Peserta mengunggah (upload) Dokumen Penawaran

administrasi, teknis, harga dan dokumen kualifikasi yang
telah terenkripsi sesuai jadwal yang ditetapkan.
19
21.5 Peserta dapat mengunggah Dokumen Penawaran
secara berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan
Dokumen Penawaran. Dokumen Penawaran terakhir
akan menggantikan Dokumen Penawaran yang telah
terkirim sebelumnya.
21.6 Dokumen lain sebagai bagian dari Dokumen

Penawaran yang diunggah (upload) ke dalam aplikasi
SPSE dianggap sah sebagai dokumen elektronik dan
dianggap telah disetujui dan ditandatangani secara
elektronik oleh pemimpin/direktur perusahaan atau
kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik atau
pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah
yang berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama
atau pihak yang diberi kuasa oleh pemimpin atau
direktur perusahaan yang nama pemberi kuasanya
tercantum dalam akta pendirian/perubahan.
21.7 Pengguna SPSE wajib mengetahui dan melaksanakan

ketentuan penggunaan sistem pengaman dokumen
yang melekat pada SPSE.
21.8 Untuk Peserta yang berbentuk KSO, pemasukan

penawaran dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk
mewakili KSO/leadfirm KSO
22. Batas Akhir Waktu
Pemasukan 22.1 Penawaran harus disampaikan secara elektronik melalui
Penawaran dan aplikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan paling lambat
Penawaran Terlambat pada waktu yang ditentukan oleh Pokja Pemilihan
22.2 Pokja Pemilihan tidak diperkenankan mengubah waktu

batas akhir pemasukan penawaran kecuali:
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis*);
*)
- Yang dimaksud dengan gangguan teknis adalah
gangguan yang mempengaruhi operasional SPSE,
baik pengaruh terhadap penyedia jasa maupun
terhadap Panitia Pemilihan.
- Jika Pokja menerima aduan indikasi gangguan

teknis secara tertulis sebelum batas akhir
pemasukan penawaran, maka Pokja akan meminta
konfirmasi terkait kebenaran gangguan teknis
tersebut secara tertulis dari pengelola LPSE. Dalam
hal Pokja belum menerima konfirmasi resmi atau
tertulis dari pengelola LPSE atau pengumuman
resmi di SPSE terkait gangguan teknis tersebut,
maka Pokja dapat memperpanjang batas akhir
pemasukan penawaran.
- Apabila Pokja menerima pemberitahuan terjadinya
gangguan teknis secara tertulis dari LPSE atau dari
halaman resmi SPSE sebelum batas akhir
pemasukan penawaran, maka Pokja segera
mengumumkan perpanjangan waktu pemasukan
penawaran minimal selama terjadinya gangguan
teknis. Jika Pokja menerima aduan secara tertulis
terkait indikasi gangguan teknis yang diterima oleh
20
Pokja setelah batas akhir pemasukan penawaran,
maka batas akhir pemasukan penawaran tidak bisa
diperpanjang.
c. perubahan dokumen pengadaan yang

mengakibatkan kebutuhan penambahan waktu
penyiapan Dokumen Penawaran; atau
d. tidak ada peserta yang memasukkan penawaran
sampai dengan batas akhir pemasukan
.
22.3 Dalam hal Pokja Pemilihan mengubah waktu batas
akhir pemasukan penawaran maka harus
menyampaikan/menginformasikan pada SPSE alasan
yang dapat dipertanggungjawabkan. Perpanjangan
batas akhir pemasukan penawaran karena hal tersebut
di IKP 22.2 harus dilakukan sebelum batas akhir
22.4 Aplikasi SPSE menolak setiap Dokumen Penawaran

yang dikirimkan setelah batas akhir waktu pemasukan
penawaran.
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
23. Pembukaan Penawaran 23.1 Jadwal pembukaan penawaran sebagaimana

23.2 Pada tahap pembukaan penawaran, Pokja Pemilihan

mengunduh (download) dan melakukan dekripsi
Dokumen Penawaran dengan menggunakan sistem
pengaman dokumen sesuai waktu yang telah
ditetapkan.
23.3 Terhadap Dokumen Penawaran yang tidak dapat

dibuka (didekripsi), Pokja Pemilihan menyampaikan
Dokumen Penawaran tersebut kepada LPSE untuk
mendapat keterangan bahwa Dokumen yang
bersangkutan tidak dapat dibuka dan bila dianggap
perlu LPSE dapat menyampaikan Dokumen
Penawaran tersebut kepada LKPP.
23.4 Berdasarkan keterangan dari LPSE, apabila

Dokumen Penawaran tidak dapat dibuka/didekripsi
maka Pokja Pemilihan dapat menetapkan bahwa
Dokumen Penawaran tersebut tidak memenuhi syarat
sebagai penawaran dan penyedia barang/jasa yang
mengirimkan Dokumen Penawaran tersebut dianggap
tidak memasukkan penawaran. Apabila dapat dibuka,
maka Pokja Pemilihan akan melanjutkan proses atas
penawaran yang bersangkutan.
23.5 Dinyatakan sebagai penawaran yang masuk apabila

Dokumen Penawaran sebagaimana dimaksud pada
IKP 14.1 terpenuhi. Surat pengunduran diri (misalnya)
tidak termasuk sebagai penawaran.
21
23.6 Pokja Pemilihan tidak boleh menggugurkan

penawaran pada waktu pembukaan penawaran,
kecuali untuk Dokumen Penawaran yang sudah
dipastikan tidak dapat dibuka berdasarkan keterangan
LPSE.
24. Klarifikasi Penawaran 24.1 Untuk membantu pemeriksaan, evaluasi dan

pembandingan penawaran dan kualifikasi Peserta maka
Pokja Pemilihan atas kebijaksanaannya sendiri dapat
meminta klarifikasi dari Peserta mengenai
penawarannya.
24.2 Setiap klarifikasi yang disampaikan oleh Peserta yang

tidak sesuai dengan permintaan Pokja Pemilihan tidak
akan dipertimbangkan.
24.3 Permintaan Klarifikasi oleh Pokja Pemilihan dan

jawabannya harus dibuat secara tertulis dalam surat
yang dikirim melalui jasa kurir, faksimili atau email.
Perubahan pada harga atau substansi penawaran
tidak diminta, dilakukan atau diizinkan kecuali untuk
mengkonfirmasi hasil koreksi atas kesalahan aritmatik
yang ditemukan oleh Pokja Pemilihan dalam evaluasi
penawaran sesuai dengan ketentuan IKP butir 25 atau
untuk mengkonfirmasi informasi yang tidak jelas atau
tidak lengkap sehubungan dengan kualifikasi peserta
sesuai dengan IKP butir 27.3.
24.4 Apabila Peserta tidak menyampaikan klarifikasi atas

penawarannya pada tanggal dan waktu yang
ditetapkan dalam permintaan klarifikasi dari Pokja
Pemilihan maka penawarannya dapat ditolak.
25. Koreksi atas 25.1 Sebelum evaluasi penawaran, dilakukan koreksi

kesalahan aritmatik aritmatik oleh Pokja Pemilihan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. apabila terdapat perbedaan antara harga satuan
dan total harga sebagai hasil dari perkalian antara
harga satuan dengan kuantitas maka yang
berlaku adalah harga satuan sehingga total
harganya harus dikoreksi;
b. Apabila terdapat kesalahan perhitungan yang
berkaitan dengan penjumlahan atau pengurangan
subtotal maka yang berlaku adalah subtotal
sehingga totalnya harus dikoreksi;
c. Apabila terdapat perbedaan antara penulisan
huruf dan angka maka yang berlaku adalah
jumlah dalam huruf, kecuali jika jumlah dalam
huruf berkaitan dengan kesalahan aritmatik
sehingga yang berlaku adalah jumlah dalam huruf
berdasarkan ketentuan butir (a) dan (b) di atas.
d. apabila Peserta yang memasukkan penawaran
harga evaluasi terendah menolak hasil koreksi
atas kesalahan maka penawarannya dinyatakan
tidak responsif dan dinyatakan gugur.
22
25.2 Berdasarkan hasil koreksi aritmatik, Pokja Pemilihan

menyusun daftar penawaran dan peringkatnya mulai
dari penawaran harga terkoreksi terendah.
26. Evaluasi Penawaran 26.1 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi penawaran

yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c. evaluasi harga; dan
d. evaluasi kualifikasi
26.2 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi

penawaran adalah sebagai berikut:
a. Pokja Pemilihan menggunakan kriteria dan
metodologi evaluasi yang ditetapkan dalam
dokumen pengadaan ini. Kriteria evaluasi lain tidak
boleh digunakan;
b. Pokja Pemilihan dan/atau peserta dilarang

menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau
mengubah isi Dokumen Penawaran kecuali
memberikan informasi kualifikasi apabila diminta
secara tertulis oleh Pokja Pemilihan;
c. penawaran yang responsif secara substansial
adalah penawaran yang sesuai dengan ketentuan,
syarat-syarat, dan spesifikasi teknis yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini, tanpa
ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok
atau penawaran bersyarat;
d. penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat adalah:
1) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini
yang mempengaruhi lingkup, kualitas dan
hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
2) penawaran dari peserta dengan persyaratan
tambahan yang akan menimbulkan persaingan
usaha tidak sehat dan/atau tidak adil di antara
peserta yang memenuhi syarat.
e. Pokja Pemilihan dilarang menggugurkan

penawaran dengan alasan:
1) ketidakhadiran peserta dalam pemberian
penjelasan dan/atau pembukaan penawaran;
dan/atau
2) penyimpangan, kondisi, kesalahan atau
kelalaian yang tidak signifikan/tidak penting.
f. Peserta dilarang mempengaruhi atau melakukan

intervensi kepada Pokja Pemilihan selama proses
evaluasi. Komunikasi dengan cara lain tidak
dilakukan antara peserta dan Pokja Pemilihan
kecuali dilakukan secara tertulis, selama proses
evaluasi penawaran sampai pengumuman
pemenang;
23
g. Pokja Pemilihan membatalkan pemenang apabila
pemenang tersebut termasuk karyawannya atau
agennya atau subkonsultan, subpenyedia,
penyedia jasa, pemasok dan/atau karyawannya
secara langsung maupun tidak langsung terlibat
dalam praktek korupsi, penipuan, kolusi,
pemaksaan atau penghalangan dalam bersaing
untuk mendapatkan kontrak.
26.3 Evaluasi Administrasi:

a. evaluasi terhadap data administrasi hanya
dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dievaluasi
pada saat penilaian kualifikasi;
b. penawaran dinyatakan responsif secara

administrasi, apabila:
1) syarat-syarat administrasi dalam ketentuan
butir (2) di bawah ini secara substansial
dipenuhi/dilengkapi;
2) surat penawaran memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
a) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang dari 90 (sembilan puluh) hari
setelah batas akhir pemasukan
penawaran yang ditetapkan;
b) bertanggal;
c) ditandatangai oleh wakil yang sah dari
peserta.
c. apabila tidak ada penawaran yang responsif
secara substansial, maka pelelangan dinyatakan
gagal.
26.4 Evaluasi Teknis:

a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penawaran
yang secara substansial responsif terhadap
syarat-syarat administrasi;
b. unsur-unsur evaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Bab X tentang Spesifikasi
Teknis dan Gambar;
c. evaluasi teknis harus dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) Pokja Pemilihan harus mengevaluasi
terpenuhinya persyaratan teknis secara
substansial seperti yang ditetapkan dalam Bab
X tentang Spesifikasi Teknis dan Gambar;
2) Penawaran dinyatakan responsif secara teknis
dan substansial terhadap persyaratan teknis
apabila:
a. Evaluasi metode pelaksanaan
pekerjaan utama dilakukan dengan
ketentuan:
(1) Peserta menyampaikan metode
pelaksanaan dari seluruh
pekerjaan utama yang
disyaratkan dalam LDK;
(2) Pekerjaan utama yang harus
diuraikan metode
pelaksanaannya ditetapkan
berdasarkan pekerjaan yang
nilai bobot biayanya tertinggi
24
secara berurutan sesuai Bab I
tentang definisi Pekerjaan
Utama dan Mata Pembayaran
Utama;
(3) Dalam hal peralatan utama yang
ditawarkan oleh peserta sesuai
dengan persyaratan peralatan
dalam LDK, maka dokumen
metode pelaksanaan peserta
yang tidak menjelaskan
peralatan utama tidak
digugurkan;
(4) Dalam hal metode
pelaksanaan peserta tidak
mencantumkan
spesifikasi/volume pekerjaan
maka tidak digugurkan, kecuali
terdapat ketidaksesuaian
terhadap penggunaan
peralatan atau
spesifikasi/volume pekerjaan.
(5) Metode pelaksanaan
pekerjaan memenuhi
persyaratan substantif yang
ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan dan diyakini
menggambarkan penguasaan
dalam menyelesaikan
pekerjaan utama sesuai yang
disyaratkan dalam LDP,
meliputi:
i. Tahapan/urutan
pekerjaan dari awal
sampai akhir secara garis
besar dan uraian/cara
kerja dari masing-masing
jenis pekerjaan utama;
ii. Kesesuaian antara
metode kerja dengan
peralatan utama yang
ditawarkan/diperlukan
dalam pelaksanaan
pekerjaan;
iii. Kesesuaian antara
metode kerja dengan
spesifikasi/volumepekerja
an yang disyaratkan.
Penilaian metode pelaksanaan tidak
mengevaluasi jobmix/rincian/
campuran/komposisi material dari
jenis pekerjaan.
Dalam melakukan evaluasi terhadap
metode pelaksanaan pekerjaan, Pokja
Pemilihan membandingkan antara
metode kerja yang ditawarkan oleh
peserta dengan metode kerja yang
menjadi bagian persyaratan teknis
yang telah ditetapkan oleh PPK
dengan cara menilai kesesuaian
metode tersebut. Apabila tidak sesuai,
Pokja melakukan evaluasi
25
berdasarkan kesesuaian metode kerja
yang ditawarkan dengan peralatan
utama, serta personel berdasarkan
keahlian yang dapat dipertanggung
jawabkan.
b. jadwal waktu pelaksanaan

pekerjaan sampai dengan serah
terima pertama Pekerjaan (PHO)
yang ditawarkan tidak melampaui
batas waktu yang tercantum dalam
LDP;
c. spesifikasi teknis memenuhi persyaratan
yang ditetapkan dalam Bab X tentang
Spesifikasi Teknis dan Gambar
d. bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan dalam LDP
d. Apabila tidak ada penawaran yang responsif

secara substansial terhadap persyaratan teknis
maka pelelangan dinyatakan gagal.
26.5 Evaluasi Harga

a. Evaluasi harga akan dilakukan terhadap
penawaran yang responsif secara substansial
terhadap persyaratan teknis.
b. Evaluasi harga dilakukan berdasarkan harga yang
terkoreksi secara aritmatik terhadap penawaran
yang responsif secara substansial terhadap
persyaratan administratif dan teknis untuk
menentukan penawaran terendah hasil evaluasi;
c. Berdasarkan evaluasi harga di atas, apabila
penawaran dengan harga terkoreksi terendah
melebihi perkiraan biaya dengan selisih yang
substansial maka pelelangan dinyatakan gagal.
d. Penawaran harga secara berulang (e- reverse
auction) tidak diijinkan.
27. Evaluasi
Kualifikasi 27.1 Pokja Pemilihan harus menentukan apakah Peserta
yang terpilih adalah peserta dengan harga terkoreksi
terendah dan secara administratif dan teknis responsif
secara substansial dengan syarat-syarat yang
ditentukan dalam kualifikasi seperti yang tertera pada
Lembar Data Kualifikasi (LDK) pada dokumen
pengadaan Bab V Dokumen Pengadaan ini.
27.2 Apabila peserta dengan harga terkoreksi terendah

gagal untuk memenuhi kualifikasi yang sudah
ditentukan pada Lembar Data Kualifikasi (LDK), Pokja
Pemilihan akan melanjutkan ke penawaran evaluasi
terendah berikutnya untuk membuat keputusan
serupa mengenai kualifikasi Peserta.
27.3 Apabila ditemukan informasi yang kurang jelas

dan/atau tidak lengkap sehubungan dengan
kualifikasi peserta, maka Pokja Pemilihan akan
meminta klarifikasi secara tertulis (melalui surat yang
dikirim via jasa kurir, faks atau email)
26
kepada peserta dan memberikan waktu yang cukup
(tidak kurang dari satu minggu) kepada peserta untuk
menjawab. Informasi kualifikasi itu, baik yang bersifat
faktual maupun historis, tidak boleh mengubah
substansi penawaran dan akan diperhitungkan dalam
evaluasi.
27.4 Apabila dianggap perlu, Pokja Pemilihan akan

melakukan verikasi secara tertulis kepada pemilik
pekerjaan sebelumnya dan/atau bank umum peserta
terhadap informasi kualifikasi yang disampaikan
dalam penawaran peserta.
28. Hak Pokja Pemilihan 27.5 Klarifikasi dan pembuktian kualifikasi secara tatap
untuk Menerima dan muka tidak diijinkan.
Menolak Penawaran
Pokja Pemilihan berhak menerima atau menolak setiap

penawaran dan membatalkan proses lelang serta menolak
semua penawaran setiap saat sebelum penetapan
pemenang, tanpa menimbulkan kewajiban apapun bagi
Peserta. Penolakan dan pembatalan proses pelelangan
dilakukan apabila proses pelelangan dilakukan tidak sesuai
dengan peraturan yang berlaku. Dalam hal terjadi
pembatalan, semua penawaran yang dimasukkan harus
segera dikembalikan kepada peserta berserta alasan
pembatalan lelang tersebut.
F. PENETAPAN PEMENANG
29. Penetapan 29.1 Pokja Pemilihan harus menetapkan pemenang yang

Pemenang menawar dengan harga terkoreksi terendah dan yang
penawarannya dinyatakan responsif secara substansial
dalam evaluasi administrasi, teknis dan harga, serta
memenuhi ketentuan kualifikasi yang ditetapkan dalam
dokumen pengadaan ini.
30. Pengumuman Pokja Pemilihan harus mengumumkan hasil proses lelang

Pemenang melalui aplikasi SPSE di website sebagaimana tercantum
dalam LDP dan melalui papan pengumuman resmi.
Informasi yang diumumkan harus mencakup:
(a) nama setiap peserta yang memasukkan penawaran;
(b) harga penawaran sebagaimana yang dibacakan pada
pembukaan penawaran;
(c) harga terkoreksi setiap penawaran yang dievaluasi;
(d) nama peserta yang penawarannya ditolak karena tidak
responsif secara substansial atau tidak memenuhi
kriteria kualifikasi atau tidak dievaluasi, beserta
alasannya; dan
(e) nama pemenang, total nilai kontrak final maupun durasi
dan ringkasan dari cakupan kontrak.
27
31. Sanggahan 31.1 Peserta yang memasukkan penawaran dapat

menyampaikan sanggahan secara elektronik melalui
aplikasi SPSE atas penetapan pemenang kepada
Pokja Pemilihan dalam waktu yang telah ditetapkan
dengan disertai bukti terjadinya penyimpangan dan
harus ditembuskan secara offline (di luar aplikasi
SPSE) kepada PPK, PA/KPA dan APIP sebagaimana
31.2 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadi

penyimpangan prosedur meliputi:
a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur
yang diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahannya dan ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan;
b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi
terjadinya persaingan usaha yang sehat;
dan/atau
c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja
Pemilihan dan/atau pejabat berwenang
lainnya.
31.3 Pokja Pemilihan wajib memberikan jawaban

secara elektronik atas semua sanggahan paling
lambat 5 (lima) hari kalender setelah menerima
surat sanggahan melalui aplikasi SPSE.
31.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja

Pemilihan harus merevisi evaluasi penawaran
dan rekomendasi penetapan pemenang. Alasan
atas keputusan itu harus dicatat dalam evaluasi
hasil revisi tersebut. Dengan demikian, jika hal ini
menyebabkan revisi terhadap rekomendasi
penetapan pemenang, maka Pokja Pemilihan
harus mengumumkan ulang hasil revisi
penetapan pemenang sesuai dengan IKP butir 32
Dokumen Pengadaan ini.
31.5 Peserta yang mengajukan sanggahan terhadap

hasil penetapan pemenang yang diumumkan
ulang dapat mengajukan sanggahan paling
lambat 5 (lima) hari kalendar.
31.6 Sanggahan yang disampaikan secara offline

namun bukan karena keadaan kahar atau
gangguan teknis,atau sanggahan yang
disampaikan kepada PA/KPA, PPK, atau
sanggahan yang disampaikan bukan kepada
Pokja Pemilihan atau sanggahan yang
disampaikan di luar masa sanggah, dianggap
sebagai pengaduan dan tetap harus
ditindaklanjuti.
28
31.7 Jika: a) tidak ada sanggahan dari peserta; b)
sanggahan terbuki tidak benar; dan c) masa
sanggah berakhir, maka Pokja Pemilihan
menyampaikan Berita Acara Hasil Pemilihan
(BAHP) kepada PPK untuk ditindaklanjuti ke
tahap Kontrak dengan menerbitkan SPPBJ dan
melaksanakan penandatanganan kontrak.
G. PENUNJUKAN PEMENANG
32. Penunjukan Penyedia

32.1 PPK harus menerbitkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) setelah menerima
Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP).
32.2 PPK harus memasukkan data SPPBJ dan

mengunggah hasil pemindaian SPPBJ yang telah
diterbitkan pada aplikasi SPSE dan mengirimkan
SPPBJ tersebut melalui aplikasi SPSE kepada
Peserta yang ditunjuk.
32.3 Peserta yang ditunjuk sebagai pemenang wajib

menerima keputusan tersebut.
32.4 Kegagalan pemenang untuk menyerahkan Jaminan

Pelaksanaan atau menandatangani kontrak menjadi
dasar yang cukup untuk pembatalan penetapan
pemenang. Dalam hal ini, Pokja Pemilihan dapat
menetapkan pemenang kepada peserta yang
menawarkan harga terkoreksi terendah berikutnya
dan yang penawarannya telah dinyatakan responsif
dalam evaluasi administrasi, teknis dan harga serta
memenuhi syarat-syarat kualifikasi yang tercantum
dalam dokumen pengadaan selama surat
penawaran masih berlaku atau sudah diperpanjang.
32.5 SPPBJ harus diterbitkan paling lambat [6 (enam)

hari kerja setelah pengumuman penetapan
pemenang, apabila tidak ada sanggahan.
32.6 SPPBJ harus diterbitkan paling lambat 2 (dua) hari

kerja setelah semua sanggahan dan sanggahan
banding dijawab.
32.7 Dalam SPPBJ disebutkan bahwa peserta harus

menyiapkan Jaminan Pelaksanaan sebelum
penandatanganan kontrak.
32.8 Kontrak harus ditandatangani paling lambat 14

(empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya
SPPBJ.
32.9 PPK harus memasukkan data kontrak dan

mengunggah dokumen kontrak yang telah
ditandatangani pada aplikasi SPSE.
29
33.1 Pokja Pemilihan harus menuangkan ke dalam BAHP

atau Berita Acara tambahan lainnya segala hal terkait
33. BAHP, Berita Acara proses pemilihan peserta secara elektronik yang
Lainnya, dan Kerahasiaan tidak dapat diakomodir atau difasilitasi aplikasi SPSE.
Proses 33.2 Berita Acara Tambahan lainnya sebagaimana
dimaksud pada angka 33.1 diunggah oleh Pokja
Pemilihan menggunakan menu upload informasi
lainnya pada aplikasi SPSE.
33.3 Evaluasi penawaran yang disimpulkan dalam Berita

Acara Hasil Pelelangan (BAHP) oleh Pokja Pemilihan
bersifat rahasia sampai dengan saat pengumuman
pemenang.
H. PELELANGAN GAGAL
34. Pelelangan Gagal 34.1 Pokja Pemilihan menyatakan pelelangan gagal,

apabila tidak ada penawaran yang lulus evaluasi
penawaran;
34.2 Apabila pelelangan dinyatakan gagal atau

dihentikan maka Pokja Pemilihan wajib
memberitahukan kepada semua peserta secara
elektronik melalui SPSE.
I. JAMINAN PELAKSANAAN
35. Jaminan Pelaksanaan 35.1 Pemenang akan menyerahkan Jaminan

Pelaksanaan dengan nilai yang ditetapkan dalam
IKP 36.1 Dokumen Pengadaan ini, dalam waktu 14
hari sejak tanggal diterbitkannya SPPBJ.
35.2 Jaminan Pelaksanaan harus dikembalikan setelah:

a. penyerahan seluruh pekerjaan;
b. penyerahan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5%
(lima perseratus) dari nilai Kontrak; atau
c. pembayaran termin terakhir/bulan
terakhir/sekaligus telah dikurangi uang retensi
sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai Kontrak
(apabila diperlukan).
35.3 Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
a. diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan
penjaminan atau perusahaan asuransi yang
mempunyai program asuransi kerugian
(suretyship) yang sebagaimana ditetapkan oleh
Pihak Yang Berwenang;
b. Jaminan Pelaksanaan berlaku sejak tanggal
penandatanganan Kontrak sampai dengan
serah terima pertama pekerjaan berdasarkan
Kontrak (PHO) sebagaimana tercantum dalam
30
LDP;
c. nama peserta sama dengan nama yang
tercantum dalam Jaminan Penawaran;
d. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak
kurang dari nilai jaminan yang ditetapkan;
e. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan ditulis
dalam angka dan huruf;
f. nama PPK yang menerima Jaminan
Pelaksanaan sama dengan nama PPK yang
tercantum dalam LDP;
g. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan
paket pekerjaan yang tercantum dalam SPPBJ;
h. Jaminan Pelaksanaan dapat dicairkan tanpa

syarat (unconditional) sebesar nilai jaminan
dalam jangka waktu paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja setelah surat pernyataan
wanprestasi dari PPK diterima oleh penerbit
Jaminan;
i. Jaminan Pelaksanaan atas nama

Kemitraan/KSO harus ditulis atas nama
Kemitraan/KSO atau masing-masing anggota
Kemitraan/KSO (apabila masing- masing
mengajukan Jaminan Pelaksanaan secara
terpisah); dan
j. memuat nama, alamat dan tanda tangan pihak

penjamin.
35.4 Kegagalan pemenang untuk menyerahkan
Jaminan Pelaksanaan sama dengan penolakan
untuk menandatangani Kontrak.
35.6 Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan Jaminan
Pelaksanaan harus diatur dalam Syarat-Syarat
Umum Kontrak.
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
36.Penanda- 36.1 Penandatanganan kontrak dilakukan paling lambat 14

tanganan (empat belas) hari kerja setelah diterbitkan SPPBJ dan
Kontrak setelah Peserta menyerahkan Jaminan Pelaksanaan,
dengan ketentuan:
a. nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran
terkoreksi adalah sebesar 5% (lima perseratus) dari
harga penawaran terkoreksi; dan
b. masa berlaku Jaminan Pelaksanaan dimulai sejak
tanggal penandatanganan Kontrak sampai serah
terima pertama Pekerjaan.
36.2 PPK dan pemenang tidak diperkenankan mengubah
substansi konsep kontrak yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan, kecuali untuk mengisi informasi
kontrak tertentu yang sesuai dengan penawaran.
36.3 PPK dan pemenang wajib memeriksa konsep kontrak
yang meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
31
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
Dokumen Kontrak.
36.4 Hirarki dari bagian-bagian Dokumen Kontrak ditetapkan
agar apabila terjadi pertentangan ketentuan antara bagian
satu dengan bagian yang lain, maka berlaku urutan
sebagai berikut:
a. adendum Surat Perjanjian, jika ada;
b. Perjanjian;
c. surat penawaran, beserta penawaran harga;
d. syarat-syarat khusus kontrak;
e. syarat-syarat umum kontrak;
f. spesifikasi khusus;
g. spesifikasi umum;
h. gambar-gambar;
i. daftar kuantitas; dan
j. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ,
BAHP.
36.5 Kontrak digandakan sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli, terdiri dari:
1) kontrak asli pertama untuk PPK dibubuhi materai
pada bagian yang ditandatangani oleh peserta; dan
2) kontrak asli kedua untuk peserta dibubuhi materai
pada bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap kontrak lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.
36.6 Pihak yang berwenang menandatangani kontrak atas

nama peserta adalah direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang disebutkan namanya
dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar, yang telah
didaftarkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
36.7 Pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi atau yang namanya tidak
disebutkan dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar, dapat
menandatangani Kontrak Pengadaan, sepanjang pihak
tersebut adalah pengurus/karyawan perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan
mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah
dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus atau
pihak yang sah berdasarkan Akta
Pendirian/AnggaranDasar untuk menandatangani Kontrak.
32
BAB IV. LEMBAR DATA PENAWARAN (LDP)
Acuan Uraian
Ketentua
n IKP
IKP 1.1 Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi Pemilihan BP2JK
Wilayah Maluku Utara
Alamat Pokja Pemilihan : Jl. Juma Puasa No. 19 Kel. Santiong, Kec. Ternate
Tengah, Kota Ternate.
Email : pokja04.bp2jkmu@pu.go.id
Website : http://lpse.pu.go.id
IKP 1.2 Nama paket pekerjaan :
Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab. Halmahera Barat (NUWSP)
Uraian singkat pekerjaan terdiri dari :
I. PENERAPAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

II. PEKERJAAN PERSIAPAN
III. PENGADAAN PEMASANGAN PIPA DAN AKSESORIS PIPA
IV. PEKERJAAN JEMBATAN PIPA Dia. 200 mm (L. 10 M)
V. PEKERJAAN JEMBATAN PIPA Dia. 110 mm (L. 20 M)
VI. PEKERJAAN PERBAIKAN RESERVOIR EKSISTING
VII. PEKERJAAN RESERVOIR BAJA SANDBLASTING KAPS. 200 M3
VIII. PEKERJAAN MEKANIKAL ELEKTRIKAL
IX. PEKERJAAN BANGUNAN DESINFEKTAN
X. PEKERJAAN BANGUNAN INTAKE STAINLESS STEEL
XI. PENGADAAN DAN PEMASANGAN SAMBUNGAN RUMAH (SR) 300 UNIT
XII. COMMISIONING TEST
IKP 2.1 Pekerjaan ini dibiayai dengan dana APBN dan pinjaman Bank Dunia (Loan IBRD
8872-ID)
IKP 3.2 Jumlah anggota Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) adalah maksimal 3
perusahaan
IKP 4.3 Aduan terkait adanya indikasi praktek korupsi, kolusi dan nepotisme dapat
dialamatkan melalui the World Bank’s Integrity Vice Presidency (INT) website:
https://wbgcmsprod.microsoftcrmportals.com/en-US/anonymous-users/int- fraud-
management/create-new-complaint;
33
IKP 9.2 Pemberian penjelasan lelang akan diadakan pada SPSE:
Hari : Senin-Kamis
Tanggal : 02 Januari 2023 -05 Januari 2023
Waktu : Pukul 08.00- 14.00 Waktu server
Tempat : http://lpse.pu.go.id
IKP 9.6 Peninjauan Lapangan akan diadakan oleh Pemilik Pekerjaan pada: Hari :
....................................
Tanggal : ....................................
Waktu : ………………………….
Tempat : ……………………
Peserta Lelang harus menyampaikan tambahan dokumen berikut dalam

IKP 14.1.f penawarannya:
a. Kode Etik (Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja)

Peserta Lelang harus menyampaikankan Kode Etiknya yang akan berlaku bagi
seluruh karyawan dan subkontraktornya, untuk memastikan kepatuhan pada
tanggung jawab terhadap Lingkungan, Sosial, Kesehatan, dan Keselamatan (LSK3)
dalam pelaksanaan kontrak.
[Catatan: Lengkapi dan sertakan risikonya untuk ditangani (serta rencana mitigasi
risiko tersebut) oleh Kode sesuai dengan kontrak (SSUK, SSKK, Spesifikasi), dan
risiko lainnya, sesuai dengan dokumen ESMP terlampir, mis. Risiko yang terkait
dengan: masuknya tenaga kerja pendatang, diskriminasi tenaga kerja, penyebaran
penyakit menular, pelecehan seksual, kekerasan berbasis gender, perilaku terlarang
dan kejahatan, dan menjaga lingkungan yang aman, dll, sesuai dengan kebutuhan
berdasarkan skala dan jenis dampak].
Selain itu, Peserta Lelang harus menjelaskan bagaimana Kode Etik ini akan
dilaksanakan. Ini akan mencakup: bagaimana itu akan diperkenalkan atau rencana
sosialisasi, pemahaman, dan peningkatan kepedulian secara terus menerus kepada
seluruh karyawan/pihak-pihak yang terlibat (pemasok dan subkontraktor), pelatihan
yang akan diberikan, pembiayaan, bagaimanahal tersebut akan dipantau dan
bagaimana tindakan yang akan dilakukan Penyedia Jasa untuk menangani setiap
pelanggaran.
Kontraktor wajib menerapkan Kode Etik yang disetujui pada saat pelaksanaan
kontrak.
b. Strategi Pengelolaan dan Rencana Pelaksanaan (SPRP) untuk mengelola risiko

Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (LSK3)
Peserta Lelang harus menyampaikan Strategi Pengelolaan dan Rencana
Pelaksanaan (SPRP) beserta pembiayaan untuk mengelola risiko utama Lingkungan,
Sosial, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja (LSK3), sebagai berikut:
[Catatan: masukkan nama rencana dan risiko tertentu, sesuai dengan kebutuhan
berdasarkan jenis dan skala dampak];
• Rencana Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas (RMKL);
• Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL);
34
• Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi (RK3K), termasuk antara
lain larangan penggunaan pekerja dibawah umur dan/atau pekerja paksa sesuai
dengan peraturan perundang-undangan Indonesia
• Rencana Pengelolaan Pekerja, termasuk rencana perekrutan, pengelolaan
basecamps, asuransi pekerja, hak-hak dan kewajiban pekerja, skema perekrutan,
dan lain-lain.
• Rencana untuk memperoleh Persetujuan/Perizinan yang relevan sesuai peraturan
perundang-undangansebelum dimulainya pekerjaan seperti Izin Lingkungan,
pembukaan Basecamp, Quarry atau Borrow Pit.
• Rencana Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Masyarakat terdampak, antara
lain strategi pendekatan dan sosialisasi dengan masyarakat terdampak,
penyuluhan mengenai HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular serta penyuluhan
pencegahan Kekerasan Berbasis Gender (Gender Based Violence/GBV) dan
Kekerasan Terhadap Anak (Violence Against Children/VAC), demarkasi lokasi dan
akses warga yang memiliki resiko kesehatan dan keselamatan, manajemen polusi
dan limbah, dll.
• Mekanisme penanganan keluhan bagi pekerja konstruksi dan masyarakat yang
terdampak
• Rencana manajemen resiko lingkungan dan sosial lain yang mungkin timbul akibat
pelaksanaan pekerjaan.
Kontraktor harus mengajukan persetujuan, kemudian menerapkan, rencana maupun

risiko diatas, sesuai dengan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK) pasal 16.4, yang
tercakup dalam Strategi Pengelolaan dan Rencana Pelaksanaan yang disepakati dan
dijelaskan disini.
IKP 15.5 Besar jaminan penawaran Rp. 365.730.000,-(Tiga ratus enam puluh lima juta tujuh
ratus tiga puluh ribu rupiah) dan berlaku 90 (Sembilan puluh) Hari Kalender.
IKP 15.6 Jaminan penawaran asli harus ditujukan kepada:
Nama Pokja : Pokja Pemilihan: Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan 04 BP2JK

Alamat : Jl. Juma Puasa No. 19 Kel. Santiong, Kec. Ternate Tengah, Kota
Ternate.
IKP 16.2 Pembayaran dilakukan berdasarkan hasil pengukuran bersama atas volume
pekerjaan yang benar-benar telah dilaksanakan secara monthly certificate/Termin
IKP 17.1 Masa berlaku penawaran 90 (Sembilan puluh) hari kalendar sejak batas akhir
pemasukan penawaran yang ditetapkan dalam aplikasi SPSE.
IKP 22.1 Tanggal dan waktu batas akhir pemasukan penawaran adalah 19 Januari 2023 pukul
08.00 Waktu Server
IKP 23.1 Tanggal dan waktu pembukaan penawaran adalah 19 Januari 2023 pukul 08.01 waktu
server sampai 19 Januari 2023 pukul 14.00 Waktu Server
35
IKP 26.4 Pekerjaan Utama yang harus diuraikan dalam metode pelaksanaan pekerjaan:
No. Pekerjaan Utama
1. Pengadaan Pemasangan Pipa dan Aksesories Pipa
2. Pekerjaan Mekanikal Elektrikal
3. Pekerjaan Reservoir Baja Sandblassting Kap.200 m3
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: 180 (seratus delapan puluh) hari

kalender.
IKP 26.4
IKP 26.4 Bagian pekerjaan yang dapat disubkontrakkan tidak melebihi 20 % dari total
harga penawaran.
IKP 31.1 Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE.

Tembusan sanggahan disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline) kepada:
a. PPK : Air Minum Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana

Permukiman Provinsi Maluku Utara
Alamat : Jl. Belakang Kedaton, RT. 001/RW. 001, Kel. Soa, Kec.
Kota Ternate Utara No. 27, 97725
b. Kepala Satuan Kerja : Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Maluku
Utara
Alamat : Jl. Belakang Kedaton, RT. 001/RW. 001, Kel. Soa, Kec.
Kota Ternate Utara No. 27, 97725
c. Inspektur Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Republik Indonesia
Aduan terkait dengan indikasi praktek korupsi, kolusi dan nepotisme sebagaimana
diatur di IKP 4.3
IKP 35.3
Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan selama 194 (seratus Sembilan puluh empat)
hari kalender sejak penandatanganan kontrak..
Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada PPK : Air Minum Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Provinsi Maluku Utara
Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara

36
BAB IV.1 NEGARA-NEGARA YANG MEMENUHI SYARAT

Persyaratan untuk Penyediaan Barang, Pekerjaan Konstruksi, dan Jasa Non- Konsultasi
dalam Pengadaan yang Dibiayai oleh Bank Dunia.
Dengan mengacu kepada IKP 3.6(b) dan 3.8, sebagai informasi bagi Peserta, sampai saat ini,
badan usaha, barang dan jasa dari negara-negara berikut tidak boleh ikut dalam proses pelelangan
ini : TIDAK ADA
37
BAB IV.2. KEBIJAKAN BANK DUNIA – PRAKTEK

KORUPSI DAN PENIPUAN
Pedoman Pengadaan Barang, Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Non-Konsultasi yang Dibiayai dengan
Pinjaman IBRD serta Kredit & Hibah IDA oleh Negara-Negara Peminjam Bank Dunia, tertanggal
Januari 2011.
“Penipuan dan Korupsi” :
Kebijakan Bank adalah mewajibkan Peminjam (termasuk penerima manfaat pinjaman Bank),
peserta lelang, pemasok, penyedia dan kuasa mereka (dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
subpenyedia, subkonsultan, penyedia jasa atau pemasok, dan personil-personilnya menaati standar
etika tertinggi dalam menyelenggarakan pengadaan dan melaksanakan kontrak-kontrak yang
dibiayai Bank.1 Selaras dengan kebijakan ini, Bank:
(a) dalam ketentuan ini, di bawah ini adalah definisi dari istilah- sebagai berikut:
(i) “Praktek korupsi” adalah menawarkan, memberikan, menerima atau meminta, secara
langsung atau tidak langsung, segala sesuatu yang bernilai untuk mempengaruhi
tindakan-tindakan pihak lain secara tidak patut;2
(ii) “Praktek penipuan” adalah suatu tindakan atau pengabaian, termasuk misinterpretasi
yang secara sadar ataupun secara ceroboh menyesatkan atau berupaya
menyesatkan suatu pihak untuk mendapatkan manfaat finansial atau manfaat lain
atau menghindari kewajiban;3
(iii) “Praktek kolusi” adalah pengaturan antara dua pihak atau lebih yang dirancang untuk
mencapai tujuan yang tidak patut, termasuk untuk mempengaruhi tindakan-tindakan pihak
lain secara tidak patut;4
(iv) “Praktek pemaksaan (koersif)” adalah merusak atau merugikan, atau mengancam untuk
merusak atau merugikan, secara langsung maupun tidak langsung, suatu pihak atau
properti pihak tersebut guna mempengaruhi tindakan-tindakan suatu pihak secara tidak
patut;5
(v) “Praktek obstruktif” adalah
(aa) secara sengaja merusak, memalsukan, mengubah atau menyembunyikan barang
bukti investigasi, atau membuat pernyataan palsu kepada petugas penyelidik
untuk secara material menghalangi investigasi Bank terhadap tuduhan praktek
korupsi, penipuan, pemaksaan atau kolusi; dan/atau mengancam mengganggu
atau, mengintimidasi suatu pihak untuk
1
Dalam konteks ini, setiap tindakan untuk mempengaruhi proses pengadaan atau pelaksanaan
kontrak demi keuntungan yang tidak sebagaimana mestinya adalah tidak patut.
2
Dalam ayat ini, “pihak lain” memaksudkan pejabat publik yang bertindak sehubungan dengan
proses pengadaan atau pelaksanaan kontrak. Dalam konteks ini, “pejabat publik” termasuk
didalamnya staf Bank Dunia dan karyawan organisasi lain yang membuat atau memeriksa
keputusan-keputusan pengadaan.
3
Dalam ayat ini, “pihak” memaksudkan pejabat publik; istilah “manfaat” dan “kewajiban”
berkaitan dengan proses pengadaan atau pelaksanaan kontrak; dan “tindakan” atau
“pengabaian” dimaksudkan untuk mempengaruhi proses pengadaan atau pelaksanaan kontrak.
4
Dalam ayat ini, “pihak” memaksudkan mereka yang berpartisipasi dalam proses pengadaan
(termasuk pejabat publik) yang berupaya, baik oleh mereka sendiri maupun melalui pihak atau
entitas lain yang tidak berpartisipasi dalam proses pengadaan atau seleksi, untuk mendorong
persaingan atau menetapkan harga penawaran pada tingkat yang tidak kompetitif atau
direkayasa atau membocorkan harga penawaran atau syarat-syarat lain kepada satu sama lain.
5
Dalam ayat ini, “pihak” memaksudkan pihak yang berpartisipasi dalam proses pengadaan
atau pelaksanaan kontrak
38
menghalanginya dalam menyingkapkan apa yang diketahuinya sehubungan dengan

investigasi atau dalam melakukan investigasi,
(bb) atau Perbuatan yang ditujukan untuk secara material menghalangi pelaksanaan hak
Bank dalam melakukan pemeriksaan dan audit yang ditetapkan berdasarkan butir
1.16(e) di bawah ini.
(b) menolak usulan penetapan pemenang apabila Bank memutuskan bahwa peserta yang
direkomendasikan sebagai pemenang atau personilnya atau kuasanya atau subkonsultan,
subpenyedia, penyedia jasa, pemasok dan/atau karyawan-karyawannya secara langsung
maupun tidak langsung telah terlibat dalam praktek korupsi, penipuan, kolusi, pemaksaan
atau obstruktif dalam bersaing memenangkan kontrak bersangkutan;
(c) menyatakan proses pengadaan tidak sesuai dengan ketentuan Bank (misprocurement) dan
membatalkan sebagian pinjaman yang dialokasikan untuk kontrak apabila Bank memutuskan
pada waktu kapan pun bahwa perwakilan dari Peminjam atau penerima sebagian hasil
pinjaman telah melakukan praktek korupsi, penipuan, kolusi, pemaksaan atau obstruktif
selama proses pengadaan atau pelaksanaan kontrak bersangkutan tanpa ada tindakan yang
cepat dan tepat dari pihak Peminjan yang dianggap memuaskan oleh Bank untuk
menanggulangi praktek-praktek tersebut ketika praktek-praktek itu dilakukan, termasuk lalai
untuk segera memberitahukan Bank pada waktu mereka mengetahui adanya praktek-praktek
tersebut;
(d) menjatuhkan sanksi atas suatu badan usaha atau orang (individu) pada saat kapan pun
sesuai dengan prosedur sanksi Bank yang berlaku,6 termasuk dengan menyatakan secara
terbuka bahwa badan usaha atau orang tersebut tidak memenuhi syarat selama jangka waktu
tertentu atau jangka waktu tidak tertentu: (i) untuk diberikan kontrak yang dibiayai oleh Bank;
dan (ii) untuk diusulkan7;
(e) mewajibkan agar suatu ketentuan dicantumkan dalam dokumen pengadaan dan dalam
kontrak yang dibiayai dengan pinjaman Bank yang mengharuskan peserta, pemasok dan
penyedia, dan subpenyedia, kuasa/agen, personil, konsultan, penyedia jasa atau
pemasoknya untuk mengizinkan Bank memeriksa semua pembukuan, catatan dan dokumen-
dokumen lain berkaitan dengan pemasukan penawaran dan pelaksanaan kontrak, dan
meminta agar pembukuan, catatan dan dokumen-dokumen lain tersebut diaudit oleh auditor
yang ditunjuk oleh Bank.”
6
Suatu badan usaha atau seseorang dapat dinyatakan tidak memenuhi syarat menjadi pemenang
kontrak yang dibiayai oleh Bank setelah: (i) selesainya proses penjatuhan sanksi oleh Bank
menurut prosedur sanksi Bank, antara lain termasuk cross- debarment (larangan lintas lembaga
untuk mengikuti lelang) sebagaimana disepakati dengan Lembaga-Lembaga Keuangan
Internasional lain, termasuk Bank-Bank Pembangunan Multilateral, dan melalui penerapan
prosedur sanksi administratif pengadaan korporat Grup Bank Dunia atas penipuan dan korupsi;
dan (ii) akibat penangguhan sementara atau penangguhan sementara dini sehubungan dengan
proses penjatuhan sanksi yang sedang berlangsung. Lihat catatan kaki 14 dan ayat 8 Apendiks 1
dalam Pedoman ini.
7
Subpenyedia, konsultan, manufaktur atau pemasok atau penyedia jasa yang diusulkan (sebutan
yang berbeda digunakan
bergantung pada dokumen pengadaan tertentu) adalah yang telah: (i) diikutsertakan oleh peserta
dalam permohonan prakualifikasi atau penawarannya karena mempunyai pengalaman dan
pengetahuan spesifik yang penting sehingga peserta dapat memenuhi persyaratan kualifikasi untuk
penawaran tertentu; atau (ii) ditunjuk oleh Peminjam.
39
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

Lembar Data Kualifikasi (LDK)
A. LINGKUP Nama Pokja Pemilihan : Kelompok Kerja (POKJA)

Pemilihan 04 BP2JK
KUALIFIKASI
Alamat Pokja Pemilihan : Jl. Juma Puasa No. 19 Kel.
Santiong, Kec. Ternate Tengah,
Kota Ternate.
Email : pokja06.bp2jkmu@pu.go.id
Website : https://lpse.pu.go.id
Nama Paket Pekerjaan : Optimalisasi SPAM IKK Ibu
Tengah Kab. Halmahera Barat
(NUWSP)
B. PERSYARATAN
KUALIFIKASI 1. Perusahaan wajib memiliki izin usaha di bidang konstruksi di
negara asal atau yang setara.
2. Belum pernah terjadi kegagalan pelaksanaan kontrak (Non-

performance) akibat wanprestasi yang disebakan oleh penyedia
dalam kurun waktu 4 tahun sebelum tanggal batas akhir
Untuk keperluan persyaratan kualifikasi ini, non-performance

sebagaimana diputuskan oleh PPK mencakup semua kontrak di
mana (a) nonperformance tidak ditentang oleh penyedia,
termasuk melalui rujukan ke mekanisme penyelesaian sengketa
berdasarkan kontrak bersangkutan, dan (b) kontrak ditentang
tetapi sepenuhnya diselesaikan terhadap penyedia.
Nonperformance tidak mencakup kontrak-kontrak di mana
keputusan PPK dibatalkan melalui mekanisme penyelesaian
sengketa. Nonperformance harus didasarkan atas segala
informasi mengenai sengketa atau gugatan, yaitu sengketa atau
gugatan yang telah diselesaikan sesuai dengan mekanisme
penyelesaian sengketa berdasarkan kontrak masing-masing dan
di mana semua kasus banding yang tersedia bagi Peserta telah
diselesaikan.
3. Peserta lelang memiliki minimal 1(satu) pengalaman kontrak

kerja dengan sifat pekerjaan serupa/sejenis bidan Perpipaan air
minum Lokal SI008/ Konstruksi Bangunan Sipil Pengolahan Air
Bersih (BS005) KBLI 42202. Konstruksi yang telah diselesaikan
sebagai penyedia utama, Anggota KSO, penyedia manajemen
atau sub penyedia dengan minimal nilai kontrak Rp.
12.191.000.000,- (Dua Belas Milyar Seratus Sembilan Puluh
Satu Juta Rupiah), atau minimal 2 (dua) kontrak kerja dengan
sifat pekerjaan serupa/sejenis bidang Perpipaan air minum Lokal
SI008/ Konstruksi Bangunan Sipil Pengolahan Air Bersih (BS005)
KBLI 42202 dengan minimal nilai kontrak masing-masing Rp.
6.095.500.000,- (Enam Milyar Sembilan Puluh Lima Ribu Lima
Ratus Rupiah), dalam 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak batas
40
akhir pemasukan penawaran.

Pemenuhan persyaratan kontrak kerja harus dibuktikan dengan
referensi dan perjanjian KSO (jika KSO) yang memuat porsi
masing-masing anggota KSO, nilai pengalaman kontrak akan
diperhitungkan berdasarkan porsi dari KSO kontrak kerja
sebelumnya. Dalam hal peserta lelang adalah joint venture/KSO,
persyaratan dapat dipenuhi oleh salah satu anggota joint
venture/KSO atau gabungan dari anggota joint venture.
4. Memiliki Personil Inti dengan kualifikasi keahlian* :
Pengala Sertifikat Kompetensi

Jabatan Jumla
man Kualifikasi/ Kerja yang masih
Pekerjaan h
Kerja Tingkat berlaku
No. yang (Oran
Minimal Pendidikan
diusulkan g)
(Tahun)
1 2 3 4 5 6
1 Manajer 1 3 Tahun S1 Teknik SKA Ahli muda Teknik Air
Pelaksanaan/ Lingkungan/Pe Minum (504)/Ahli muda
Proyek I nyehatan/Tekni Teknik Air Minum
k Sipil TTL.01.001.7
2 Manajer Teknik I 1 2 Tahun S1 Teknik SKA Ahli Muda Mekanikal (301)/
Mesin Ahli Muda Bidang Keahlian
Teknik mekanikal
MEK.05.001.7
3 Manajer Teknik II 1 2 Tahun S1 Teknik Sipil SKA Ahli Muda Teknik
Bangunan Gedung (201)/ Ahli
Muda Teknik Bangunan
Gedung SIP.01.001.7
4 Petugas 1 0 tahun SMA/SMK Sertifikat K3 atau SKKNI 307-
Keselamatan 2013
Konstruksi MPK.01.001.3
Keterangan:
1) Pokja Pemilihan menetapkan daftar personel inti (3-4 posisi
utama) atau sesuai kebutuhan beserta kualifikasi pengalaman
minimum.
2) Kompetensi personel inti meliputi lama pengalaman bekerja.
3) Pengalaman kerja dihitung berdasarkan daftar riwayat
pengalaman kerja atau referensi kerja dari Pengguna Jasa
4) Pengalaman yang disampaikan tanpa melampirkan daftar
riwayat pengalaman kerja atau referensi maka tidak dapat
dihitung sebagai pengalaman.
5) Pengalaman kerja dihitung per tahun tanpa memperhatikan
lamanya pelaksanaan konstruksi (dihitung berdasarkan Tahun
Anggaran).
6) Pengalaman kerja yang dinilai adalah pengalaman kerja

setelah personel lulus pendidikan minimal sesuai persyaratan
yang disyaratkan dalam LDK.
7) Penilaian personel inti dilakukan terhadap pengalaman dalam
melaksanakan pekerjaan konstruksi.
8) Perhitungan pengalaman personel inti ditentukan
berdasarkan:pengalaman kerja yang didukung oleh data
9) Jika personnel inti yang diusulkan oleh lebih dari 1 (satu)
peserta tender dalam paket tender yang sama, maka peserta
41
yang mengusulkan personel tersebut dan direkomendasikan

sebagai pemenang harus memobilisasi personel tersebut.
10) Apabila peserta menawarkan personel inti yang sedang bekerja
pada paket pekerjaan lain/yang sedang berjalan, maka hanya
dapat digugurkan apabila setelah dilakukan klarifikasi personel
tersebut masih terikat kontrak pada paket lain pada saat peserta
mengajukan penawarannya.
5. Calon Penyedia Jasa harus menunjukan kemampuan untuk

mendapatkan akses ke, atau memiliki sumber keuangan yang
memadai untuk memenuhi perkiraan kebutuhan cashflow
pelaksanaan layanan jasa Kontrak Optimalisasi SPAM IKK Ibu
Tengah Kab. Halmahera Barat (NUWSP) terkait di luar kewajiban-
kewajiban lainnya dari Calon Penyedia Jasa. Sumber-sumber
keuangan dimaksud minimum Rp. 2.438.200.000 (Dua milyar empat
ratus tiga puluh delapan juta dua ratus ribu rupiah), dan harus dapat
dibuktikan dalam bentuk: i) Rekening koran Bank dari penyedia
jasa. [Dalam hal penyedia jasa mengikuti pelelangan lebih dari satu
paket pekerjaan Rekening koran yang disampaikan harus diberi
keterangan untuk masing-masing paket yang diikuti]; dan atau ii)
Fasilitas kredit (diluar dana untuk pembayaran Uang Muka Kontrak)
dalam bentuk surat pernyataan yang dikeluarkan oleh Bank Umum
Pemerintah/Swasta yang menyatakan ketersedian dana sebesar
yang dinyatakan dalam fasilitas kredit tersebut untuk paket
pekerjaan Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab. Halmahera
Barat (NUWSP) apabila nantinya Calon Penyedia Jasa ditetapkan
sebagai pemenang lelang.
6. Peserta harus mempunyai omzet tahunan rata-rata senilai Rp

12.191.000.000 [dua belas milyar seratus sembilan puluh satu juta
rupiah] dalam 5 tahun terakhir [2018-2022] (dihitung berdasarkan
nilai pekerjaan konstruksi yang diterima tiap tahun berdasarkan
Laporan Tahunan Keuangan Perusahaan yang sudah diaudit
dalam 5 tahun terakhir dijumlahkan dan dibagi 3).
Dalam hal peserta menyerahkan laporan tahunan keuangan tahun
terakhir yang ditandatangani oleh wakil yang ditunjuknya karena
tidak ada laporan keuangan yang sudah diaudit sampai tanggal
batas akhir pemasukan penawaran maka wajib dilakukan klarifikasi
atas kebenaran informasi di dalam laporan keuangan tersebut.
Peserta wajib menyerahkan laporan tahunan keuangan untuk 3
tahun terakhir yang ditentukan
42
7. Mampu menyediakan peralatan utama untuk melaksanakan

Pekerjaan Konstruksi ini (peralatan boleh milik sendiri/sewa
beli/sewa :
Status
No. Jenis Kapasitas Jumlah
Milik/Sewa
1 2 3 4 5
1 Dump Truck 4 m3 3 Unit Milik
Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
2 Mesin Las 1.300 2 unit Milik
watt Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
3 Generator Set 7.5 KVA 3 Unit Milik
Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
4 Butt Fussion Machine Ø 63-200 mm 3 Set Milik
Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
5 Concrette Mixer 0.5 M³ 1 Unit Milik
Beton Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
6 Concrette Vibrator 5,5 HP 1 Unit Milik
Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
7 Jack Hammer 1750 Watt 1 unit Milik
Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
8 Mesin Stamper 5 HP 2 unit Milik
Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
9 Excavator Mini 0,1-0,3 M³ 1 unit Milik
Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
Keterangan:
1) Pokja Pemilihan menetapkan jenis, kapasitas dan jumlah alat
peralatan yang mendukung langsung dan sesuai
kebutuhan untuk melaksanakan pekerjaan utama (major

item).
2) Dalam hal persyaratan kapasitas alat yang dipersyaratkan
adalah persyaratan minimal, maka ketika peralatan yang
ditawarkan oleh Peserta kapasitas alatnya kurang dari yang
dipersyaratkan maka dinyatakan tidak responsif.
3) Dalam hal kapasitas alat yang dipersyaratkan berupa rentang,
maka ketika peralatan yang ditawarkan oleh Peserta kapasitas
alatnya di luar dari rentang tersebut maka dinyatakan tidak
responsif.
43
4) Peralatan utama yang ditawarkan sesuai dengan yang

ditetapkan dalam LDP, dengan ketentuan:
a. Evaluasi terhadap peralatan utama yang bersumber dari:
1) Milik sendiri, dilakukan terhadap bukti kepemilikan
peralatan;
2) Sewa Beli, dilakukan terhadap bukti pembayaran Sewa
Beli;
3) Untuk peralatan sewa, selain menyampaikan surat
perjanjian sewa harus disertai dengan bukti
kepemilikan/penguasaan terhadap peralatan dari
pemberi sewa.
b. Evaluasi bukti peralatan utama dilakukan dengan
ketentuan:
1) Dalam hal peserta menyampaikan bukti kepemilikan
peralatan yang berupa milik/sewa beli bukan atas
nama peserta tender, bukti tersebut tidak menjadi hal
yang menggugurkan pada saat evaluasi;
2) Dalam hal peserta menyampaikan bukti kepemilikan
peralatan yang berupa sewa bukan atas nama
pemberi sewa, bukti tersebut tidak menjadi hal yang
menggugurkan pada saat evaluasi;
3) Bukti peralatan milik sendiri/sewa beli/sewa yang
disampaikan oleh peserta tidak dilakukan klarifikasi
secara fisik;
4) Klarifikasi secara fisik sebagaimana dimaksud pada
angka 3) tidak dilakukan baik terhadap fisik dokumen
maupun fisik peralatan.
c. Pencantuman merek, tipe, dan lokasi peralatan dalam
daftar isian peralatan tidak menggugurkan.
d. Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal:
1) Dalam hal komposisi yang terdiri atas jenis,
kapasitas, dan jumlah peralatan yang ditawarkan
berbeda dengan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan Pengadaan, maka Pokja Pemilihan akan
membandingkan produktivitas alat tersebut
berdasarkan metode pelaksanaan pekerjaan.
2) Produktivitas alat yang dibandingkan sebagaimana
pada angka 1) dilakukan apabila terdapat perbedaan
pada keseluruhan komposisi yang terdiri atas jenis,
kapasitas, dan jumlah peralatan.
e. Apabila ada hal-hal yang meragukan dan kurang jelas,
Pokja dapat melakukan klarifikasi secara tertulis kepada
pemilik peralatan/pemilik peralatan sewa terhadap bukti-
bukti yang disampaikan peserta.
44
8. Dalam hal Peserta Lelang adalah sebuah Joint Venture (JV)/

Konsorsium maka untuk setiap anggota JV/Konsorsium harus
dijumlahkan untuk menentukan terpenuhinya kriteria kualifikasi
minimum peserta dalam butir B(5) dan B(6) Bab V, di samping itu
dipersyaratkan untuk anggota penanggungjawab (Lead Partner)
dari JV lainnya harus memenuhi minimal 40% dari yang
dipersyaratkan dan untuk anggota JV/KSO lainnya harus
memenuhi minimal 25% dari yang dipersyaratkan untuk kriteria
butir B(5) dan B(6) Bab V. Tidak terpenuhinya persyaratan ini akan
menyebabkan penolakan penawaran dari JV/KSO. Pengalaman
dan sumber daya sub-kontraktor tidak diperhitungkan dalam
menentukan apakah peserta memenuhi criteria kualifikasi, kecuali
ditentukan lain dalam LDP.
9. Peserta lelang agar membuat Pernyataan Pelaksanaan Kontrak

Pekerjaan Sipil yang telah ditangguhkan atau dihentikan dan/atau
Jaminan Pelaksanaannya dicairkan oleh Pengguna Jasa karena
alasan yang terkait dengan ketidakpatuhan terhadap persyaratan
lingkungan, atau sosial, atau kesehatan, persyaratan
ketenagakerjaan, atau keselamatan kerja dalam waktu lima tahun
terakhir.
45
BAB VI. BENTUK-BENTUK PENAWARAN STANDAR

1. Bentuk Surat Penawaran (untuk Peserta tunggal atau Peserta Kemitraan/KSO)
2. [Bentuk Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO), apabila perlu],
3. Bentuk Informasi Penawaran Teknis;
4. Bentuk Informasi Penawaran Kualifikasi;
5. Bentuk Pakta Integritas (untuk Kemitraan/Kerja Sama Operasi–KSO).
6. Bentuk Strategi Pengelolaan dan Rencana Pelaksanaan terhadap Lingkungan, Sosial,
Kesehatan dan Keselamatan Kerja.
7. Bentuk Kode Etik Perusahaan (Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja)
8. Bentuk Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi
9. Bentuk Pernyataan Kinerja Terkait Lingkungan, Sosial, Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
10. Bentuk Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Matrik untuk
Laporan Kemajuan Pekerjaan.
53
1. BENTUK SURAT PENAWARAN (UNTUK PESERTA TUNGGAL ATAU

PESERTA KEMITRAAN/ KSO)
[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : , 20
Lampiran :
Kepada Yth.:
Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan 04 BP2JK
di
Perihal : Penawaran Pekerjaan Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab. Halmahera Barat
(NUWSP)
Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan dan Dokumen Pengadaan nomor:

tanggal dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan [serta adendum
Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran sesuai dengan Dokumen Pengadaan
untuk Pekerjaan Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab. Halmahera Barat (NUWSP)
dengan nilai total sebesar Rp ( ).
Kami setuju dengan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan (dan Berita Acara Penjelasan Lelang serta Adendum yang diterbitkan sesuai dengan
Instruksi Kepada Peserta].
Penawaran ini berlaku selama 90 hari kalendar sejak batas akhir pemasukan penawaran
yang tercantum dalam aplikasi SPSE.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Daftar Kuantitas dan Harga yang sudah diisi;
2. Surat konfirmasi, seperti surat kuasa, yang memberikan wewenang kepada orang yang
menandatangani Penawaran untuk melakukan pengikatan terhadap Peserta Lelang.
3. [salinan hasil pindaian Jaminan Penawaran, apabila dipersyaratkan]
4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
5. Informasi Penawaran Teknis yang terdiri dari:
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal dan Jangka Waktu Pelaksanaan sampai Penyerahan Awal;
c. [Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan, apabila ada].
6. Bentuk Informasi Penawaran Kualifikasi.
47
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, kami menegaskan dan menyatakan bahwa
kami memenuhi persyaratan dalam IKP Butir 3, kami tidak mempunyai Konflik Kepentingan
berdasarkan IKP Butir 5, dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.
Nama:
Dalam Kapasitas sebagai:
Tanda tangan:
Diberi kuasa untuk menandatangani Penawaran untuk dan atas nama:
Tanggal:
48
2. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)

(bila perlu)
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab. Halmahera
Barat (NUWSP)yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di pada
tanggal , maka kami:
[nama peserta 1]
[nama peserta 2]
[nama peserta 3]
[dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama, kami:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama
b. Menunjuk [nama peserta 1] sebagai
perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk
dan atas nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

[nama peserta 1] sebesar %( persen)
[dst]
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari
masing-masing anggota kemitraan/KSO.
49
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada ______
[nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur utama / direktur
pelaksana ___ [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari
seluruh anggota kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak
dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ( ) yang masing-masing mempunyai

kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di

pada hari tanggal bulan , tahun
[Peserta 1] [Peserta 2]
( ) ( )
[Peserta 3] [dst
( ) ( )]
Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas
segel/bermaterai dan ditandatangani oleh wakil yang sah dari setiap perusahaan peserta
Kemitraan/KSO.
50
3. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
Informasi Penawaran Teknis
[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat
dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
1. metode pelaksanaan pekerjaan [menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian

pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP];
2. Jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai Penyerahan Awal (PHO)
[tidak melampaui batas waktu yang tercantum dalam LDP];
3. Data teknis (seperti brosur, dll) apabila dipersyaratkan untuk bahan/barang tertentu;
4. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan [sesuai dengan persyaratan yang tercantum
dalam LDP].
51
4. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN KUALIFIKASI:
Diisi oleh setiap peserta. Bagi Peserta yang berbentuk Kemitraan/KSO, setiap anggotanya
wajib mengisi Formulir Kualifikasi dengan kualifikasi perusahaan mereka masing-masing
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____ __ _ __ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ____ ______ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi
untuk dan [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
atas
nama
Alamat : _____ __ __ __ __ ____ __ _
Telepon/Fax : _____ __ __ __ __ ____ __ _
Email : _____ __ __ __ __ ____ __ _
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan _______ ____ [akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan

secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
52
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : …………………………

2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : …………………………

…………………………
3. No. Telepon : …………………………

No. Fax : …………………………
E-Mail : …………………………
Alamat Kantor Cabang : …………………………
…………………………
4. No. Telepon : …………………………
No. Fax : …………………………
E-Mail : …………………………
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : …………………………
b. Tanggal : …………………………
c. Nama Notaris : …………………………
: …………………………
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor : …………………………
b. Tanggal : …………………………
c. Nama Notaris : …………………………
53
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ………… : …………Tanggal …………
2. Masa berlaku izin usaha : …………………………
3. Instansi pemberi izin usaha : …………………………
4. Kualifikasi Usaha : …………………………
5. Klasifikasi Usaha : …………………………
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin ………… : …………Tanggal …………

2. Masa berlaku izin : …………………………
3. Instansi pemberi izin : …………………………
F. Riwayat Kegagalan Pelaksanaan Kontrak
Kegagalan Pelaksanaan Kontrak menurut Bab V – Lembar Data

Kualifikasi (LDK)
 Kegagalan pelaksanaan kontrak tidak terjadi dalam 4 tahun terakhir terhitung sebelum tanggal
batas akhir pemasukan penawaran.
 Kontrak(-kontrak) yang gagal dilaksanakan sejak 4 tahun terakhir terhitung sebelum tanggal
batas akhir pemasukan penawaran
Bagian Kontrak Nilai Total

Tahun yang gagal Identifikasi Kontrak Kontrak dalam
dilaksanakan Rp
Identifikasi
Kontrak:
Nama PPK:
Alamat PPK:
Alasan kegagalan pelaksanaan:
54
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
H. Data Personil Utama
Jabatan
Tingkat Pengalaman Kerja Profesi/
No Nama Tgl/bln/thn lahir dalam
Pendidikan (tahun) keahlian
pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
I. Data Peralatan
Kapasitas Status
Jenis Jumlah atau output Merk Tahun Lokasi Kepemilikan/
No. Kondisi
Peralatan pada saat ini dan tipe pembuatan Sekarang Dukungan
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
J. Data Pengalaman Perusahaan yang Sejenis dalam 4 tahun terakhir
Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Komitmen Berdasarkan
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
55
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Bidang/Sub Komitmen
Nama Paket
No. Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Omzet Tahunan Rata-Rata

Peserta Lelang diminta untuk menyerahkan laporan keuangan 3 tahun terakhir yang telah
diaudit. Apabila laporan keuangan yang telah diaudit tidak ada untuk tahun terakhir sebelum
tanggal batas akhir pemasukan penawaran maka khusus untuk tahun tersebut Peserta harus
menyerahkan laporan keuangan yang ditandatangani oleh wakil yang ditunjuknya.
Data omzet tahunan
Tahun Nilai dan mata uang Ekuivalen dalam US$
*Omzet
Tahunan Rata-
Rata
*Omzet tahunan rata-rata dihitung sebagai jumlah total pembayaran sah yang diterima untuk
pekerjaan konstruksi yang sedang berlangsung atau telah diselesaikan dalam 3 tahun terakhir,
dibagi 3.
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
____ ____ [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____ ____ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 10000,-

dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan

pada badan usaha]
56
5. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK
CONTOH
[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
Sebagai
JAMINAN PENAWARAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini: ...dalam jabatan selaku

_____ __ __ __ __ ____ dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama_______________________________ __ __ ___
[nama bank] berkedudukan di
_____ __ __ __ _ ____ [alamat]
untuk selanjutnya disebut:
PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama _________________________________ [Pokja Pemilihan]
Alamat : ____________________________
selanjutnya disebut:
PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp ______ __ __ __ ____ (terbilang _______ __ __ __ __)
sebagai Jaminan Penawaran dalam mengajukan penawaran untuk lelang pekerjaan

_____ __ ______ _ ____ dengan bentuk garansi bank, apabila:
Nama : _______ __ __ _ ______ [Peserta Lelang]
Alamat : _______ __ __ __ _____
selanjutnya disebut:
YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, tidak memenuhi ketentuan yaitu :
1. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya lelang ;
57
3. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh yang dijamin. Garansi
Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Garansi Bank berlaku selama _____ __ __ ______
____
(______ ___ __ __ _ ____) hari kalender, dan efektif mulai dari tanggal
_____ __ __ __ __ ____ [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan penawaran]
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat
Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah
menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan
Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin
cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat
sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing- masing pihak
memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
____________________________
Dikeluarkan di : ____________________________
Pada tanggal : ____________________________
[Bank]
Meterai Rp10000,00
[Nama dan Jabatan]

Untuk keyakinan,
pemegang Garansi Bank
disarankan untuk
mengkonfirmasi Garansi
ini ke............ [bank]
58
BENTUK JAMINAN PENAWARAN KONSORSIUM PERUSAHAAN ASURANSI UMUM/

KONSORSIUM LEMBAGA PENJAMINAN/ KONSORSIUM PERUSAHAAN PENAJAMINAN
PENJAMINAN
CONTOH
[Kop Penerbit Jaminan]
JAMINAN PENAWARAN
Nomor Jaminan: ______________ Nilai: ______________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: ______________[nama], ______________[alamat] sebagai

Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan ______________[nama penerbit jaminan],
______________[alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung
jawab dan dengan tegas terikat pada ______________[nama Pokja Pemilihan], ______________
[alamat] sebagai pelaksana tender pekerjaan ______________, selanjutnya disebut PENERIMA
JAMINAN atas uang sejumlah Rp ______________(terbilang ______________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran
jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi ketentuan yaitu:
a. terlibat korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme.
b. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya tender; atau
c. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama _______(_______) hari kalender dan efektif mulai tanggal _______
[diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan penawaran]
4. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima
tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA
JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi.
5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN
melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan
dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
6. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-
lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
Dikeluarkan di _______
pada tanggal _______
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai Rp10.000,00
(______________) (______________)
Untuk keyakinan,
pemegang Jaminan
disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan
ini ke ...........[penerbit
jaminan]
59
7 BENTUK PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tunggal disertakan bersama dengan penawaran]
BENTUK PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____ __ __ _ _____ [nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ____ ____ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : _____ __ __ __ __ __
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang

dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan _______ [isi nama paket] pada ______ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Kami akan mengikuti proses pengadaan dan selanjutnya pelaksanaan kontrak, apabila
ditetapkan sebagai pemenang, secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;
3. Apabila kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
____ ______ [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

[Nama Peserta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
60
Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO – disertahkan bersama

dengan penawaran]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : _____ __ __ _ _____ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : _____ __ __ __ __ __
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang

untuk dan sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
2. Nama : _____ __ __ _ _____ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : _____ __ __ __ __ __
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang

untuk dan sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
3........ [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan _______ [isi nama paket] pada ______ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Kami akan mengikuti proses pengadaan dan selanjutnya pelaksanaan kontrak, apabila
ditetapkan sebagai pemenang, secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;
3. Apabila kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
____ ______ [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

61
[Nama Peserta] [Nama Peserta] [Nama Peserta]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

62
6. BENTUK STRATEGI PENGELOLAAN DAN RENCANA

PELAKSANAAN TERHADAP LINGKUNGAN, SOSIAL, KESEHATAN
DAN KESELAMATAN KERJA
Strategi Pengelolaan dan Rencana Pelaksanaan terhadap Lingkungan, Sosial,

Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(SPRP-LSK3)
Peserta Lelang harus menyerahkan Strategi Pengelolaan dan Rencana Pelaksanaan terhadap
Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (LSK3) yang komprehensif dan singkat
(SPRP-LSK3) sebagaimana disyaratkan oleh IKP 14.1 butir e.6) pada Lembar Data Penawaran
(LDP). Strategi dan rencana ini harus menguraikan secara rinci tindakan, bahan, peralatan, proses
pengelolaan,dll. yang akan dilaksanakan oleh Kontraktor dan Sub-kontraktornya.
Dalam mengembangkan strategi dan rencana ini, Peserta Lelang harus memperhatikan ketentuan
terkait LSK3 dalam kontrak termasuk rencana tindakan dalam upaya pencegahan terhadap
Kekerasan Berbasis Gender (Gender Based Violence/GBV),Kekerasan Terhadap Anak (Violence
Against Children/VAC), dan penggunaan tenaga kerja dibawah umur dan pekerja paksa sesuai
peraturan perundang-undangan Indonesia. Persyaratan-persyaratan tersebut secara lengkap
dijelaskan pada dokumen-dokumen sebagai berikut:
1. Persyaratan Pekerjaan yang dijelaskan dalam Bab VIII. SSUK (Butir 19), Bab IX. SSKK (Butir
53.1) dan Bab X. Spesifikasi Umum;
2. Dokumen Penapisan Aspek Lingkungan dan Sosial;
3. Dokumen Lingkungan, untuk kegiatan yang tidak memerlukan dokumen AMDAL, sekurang-
kurangnya harus menggunakan dokumen UKL-UPL atau SPPL sesuai dengan besaran batasan
fisik kegiatan yang ditenderkan; (optional : apabila dokumen lingkungan sudah tersedia)
4. Prosedur Pengelolaan Pekerja (Labor Management Procedure)
5. Prosedur penemuan tak terduga atas warisan budaya (Chance find procedure for cultural heritage)
6. LARAP
7. Indigenous Peoples Plan (IPP);
63
Tabel 1. Status Kelengkapan Dokumen Strategi Pengelolaan dan Rencana Pelaksanaan terhadap
Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (LSK3)
No SPRP-LSK3 STATUS DOKUMEN

1 Persyaratan Pekerjaan yang dijelaskan Ada dalam Bab VIII. SSUK (Butir 19), Bab IX.
dalam SSUK, SSKK dan Spesifikasi SSKK (Butir 53.1) dan Bab X. Spesifikasi Umum
Umum;
2 Dokumen Penapisan Aspek Lingkungan Dokumen masih dalam proses perbaikan
dan Sosial;
3.1 Dokumen Lingkungan UKL - UPL masih dalam proses penyusunan

3.2 Izin Lingkungan / *Izin Usaha PDAM Izin lingkungan belum keluar
3.3 Persetujuan UKL , UPL Persetujuan UKL UPL masih proses penyusunan
dokumen UKL UPL
4 Prosedur Pengelolaan Pekerja (Labor Standar ILO 2013
Management Procedure) https://drive.google.com/file/d/1Az1VTT6m2N92zAj
IQ3-N7OlOYLldV1Ru/view?usp=sharing
5 Prosedur penemuan tak terduga atas Ada di dokumen ESMF (Environmental And Social
warisan budaya (Chance find procedure Management Framework–ESMF), September
for cultural heritage) 2017, Lampiran 13 halaman L13-1
https://drive.google.com/file/d/16d196yP1uCbau2c
UkksVTOewfq7zCGy8/view?usp=sharing
6 LARAP LARAP Sederhana Masih proses penyusunan
7 Indigenous Peoples Plan (IPP); Template Penanganan Masyarakat Adat (Indigenous

People Plan / IPP) ada di dokumen ESMF
(Environmental And Social Management
Framework–Esmf), September 2017 pada lampiran
4b
https://drive.google.com/file/d/1jx0SntIi7Ye1_OdGA
bbC3IyOTOfwxN4f/view?usp=sharing
8 Perizinan (Izin Jalan Kabupaten, Dokumen dapat diakses melalui tautan berikut :
Provinsi, Nasional, SIPA, Perlintasan a. Izin Jembatan Pipa
Sungai dan Perlintasan Kereta Api) Masih proses
b. Izin Jalan Kabupaten
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1lIQd8
OISvqlX1YAuscxxWIcTKd8o0BGV
c. SIPA
Masih proses
7. BENTUK KODE ETIK PERUSAHAAN
Kode Etik: Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (LSK3)
Peserta Lelang harus menyerahkan Kode Etik yang akan berlaku bagi karyawan dan
subkontraktornya sebagaimana disyaratkan oleh IKP 14.1 butir e.6) dari Lembar Data Penawaran
(LDP). Kode Etik/Pedoman Perilaku dimaksud termasuk didalamnya Pedoman Perilaku serta
rencana tindakan dalam upaya pencegahan terhadap Kekerasan Berbasis Gender (Gender Based
Violence/GBV) dan Kekerasan Terhadap Anak (Violence Against Children/VAC)harus memastikan
kepatuhan terhadap ketentuan LSK3 dalam kontrak, serta yang secara lebih lengkap dijelaskan
dalam dokumen-dokumendibawah ini:
64
1. Persyaratan Pekerjaan yang dijelaskan dalam Bab VIII. SSUK (Butir 19), Bab IX. SSKK (Butir
53.1) dan Bab X. Spesifikasi Umum;
2. Dokumen Penapisan Aspek Lingkungan dan Sosial;
3. Dokumen lingkungan untuk kegiatan yang tidak memerlukan dokumen AMDAL, sekurang-
kurangnya harus menggunakan dokumen UKL-UPL atau SPPL sesuai dengan besaran batasan
fisik kegiatan yang ditenderkan;
4. Prosedur Pengelolaan Pekerja (Labor Management Procedure);
5. Prosedur penemuan tak terduga atas warisan budaya (Chance find procedure for cultural
heritage)
6. LARAP
7. Indigenous Peoples Plan (IPP);
Selain itu, Peserta Lelang harus memberikan garis besar tentang bagaimana Kode Etik ini akan
dilaksanakan, mencakup rencana sosialisasi/konsultasi dan pemahaman kepada seluruh
karyawan/pihak-pihak yang terlibat (pemasok dan subkontraktor), pelatihan apa yang akan diberikan,
bagaimana itu akan dipantau dan bagaimana Kontraktor mengusulkan untuk menangani setiap
pelanggaran.
Contoh
Bentuk Kode Etik Penyedia Jasa pada Proyek NUWSP
Pencegahan Kekerasan Berbasis Gender dan Kekerasan Terhadap Anak
Perusahaan Penyedia Jasa Konstruksi berkomitmen untuk memastikan bahwa Pekerjaan

Optimalisasi SPAM IKK Ibu, Kabupaten Halmahera Barat pada Proyek NUWSP dilaksanakan
sedemikian rupa sehingga meminimalkan dampak negatif terhadap lingkungan setempat,
masyarakat, dan pekerjanya. Ini akan dilakukan dengan menghormati standar lingkungan, sosial,
kesehatan dan keselamatan kerja, dan memastikan bahwa standar kesehatan dan keselamatan
kerja yang tepat terpenuhi. Perusahaan juga berkomitmen untuk menciptakan dan memelihara
lingkungan dimana kekerasan berbasis gender (gender-based violence-GBV/sexual exploitation
and abuse-SEA) dan kekerasan terhadap anak-anak (violence against children=VAC) tidak memiliki
tempat, dan kekerasan tersebut tidak akan ditoleransi bagi karyawan, sub-kontraktor, pemasok,
rekan, atau perwakilan dari kontraktor.
Oleh karena itu, untuk memastikan bahwa semua yang terlibat dalam Proyek mengetahui
komitmen ini, dan perusahaan berkomitmen pada prinsip-prinsip utama berikut dan standar
perilaku minimum yang akan berlaku bagi semua karyawan perusahaan, rekanan, dan perwakilan,
termasuk sub-kontraktor dan pemasok, tanpa pengecualian:
Umum
1. Kontraktor - dan semua karyawan, rekanan, perwakilan, sub-kontraktor, dan pemasok -
berkomitmen untuk mematuhi semua hukum, aturan, dan peraturan nasional yang relevan.
2. Kontraktor berkomitmen untuk sepenuhnya menerapkan Rencana Pengelolaan Lingkungan
dan Sosial Kontraktor.
65
3. Kontraktor berkomitmen untuk menghargai keragaman dan memperlakukan perempuan,

anak-anak (di bawah usia 18), dan laki-laki dengan hormat terlepas dari budaya, ide, pendapat,
keterbatasan, jenis kelamin, etnis, asal, keyakinan politik, keyakinan agama, generasi, status
sipil, kelas sosial, orientasi seksual dan tingkat pendidikan.
4. Perusahaan akan melakukan sosialisasi/konsultasi dan pemahaman kepada seluruh
karyawan/pihak-pihak yang terlibat (pemasok dan subkontraktor), pelatihan apa yang akan
diberikan, bagaimana itu akan dipantau dan bagaimana Kontraktor mengusulkan untuk
menangani setiap pelanggaran.
5. Perusahaan harus memastikan bahwa interaksi dengan anggota masyarakat setempat
dilakukan dengan hormat dan non-diskriminasi.
6. Bahasa dan perilaku yang merendahkan, mengancam, melecehkan, kasar, tidak pantas secara
budaya, atau provokatif secara seksual dilarang bagi semua karyawan perusahaan, rekanan,
dan perwakilan, termasuk sub-kontraktor dan pemasok.
7. Kontraktor akan mengikuti semua instruksi kerja yang wajar (termasuk berkaitan dengan
norma-norma lingkungan dan sosial).
8. Kontraktor akan melindungi dan memastikan penggunaan properti dengan benar (misalnya,
untuk mencegah pencurian, kecerobohan, atau pemborosan).
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
1. Kontraktor akan memastikan bahwa Rencana Pengelolaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Proyek dilaksanakan secara efektif oleh staf perusahaan, serta sub-kontraktor dan pemasok.
2. Kontraktor akan memastikan bahwa semua orang di lokasi mengenakan pakaian pelindung
yang layak dan sesuai ketentuan, hal ini untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan akan
melaporkan adanya kondisi atau praktik yang menimbulkan bahaya keselamatan atau
mengancam lingkungan.
3. Kontraktor akan:
i. melarang penggunaan alkohol selama kegiatan kerja.
ii. melarang penggunaan narkotika atau zat lain yang setiap saat dapat merusak
kemampuan kerja.
4. Kontraktor akan memastikan bahwa fasilitas sanitasi yang memadai akan tersedia di lokasi
dan di setiap akomodasi pekerja akan disediakan, bagi mereka yang bekerja di proyek.
Kekerasan Berbasis Gender/Kekerasan dan Eksploitasi Seksual (KBG/KES) dan Kekerasan

Terhadap Anak (KTA)
66
1. Tindakan KBG/KES atau KTA merupakan pelanggaran berat dan oleh karenanya merupakan
dasar sanksi, yang dapat mencakup hukuman dan/atau pemutusan hubungan kerja, dan jika
perlu dirujuk ke polisi untuk tindakan lebih lanjut.
2. Segala bentuk KBG/KES atau KTA termasuk, misal iming-iming dengan imbalan untuk
melakukan aktifitas seksual secara terang-terangan/halus tidak dapat diterima, terlepas dari
apakah itu terjadi di lokasi kerja, lingkungan tempat kerja, di kamp pekerja atau di dalam
komunitas setempat.
i. Pelecehan seksual adalah perbuatan yang dilarang - misalnya, melakukan tindakan
seksual yang tidak diinginkan, meminta bantuan untuk melakukan seksual, dan perilaku
verbal atau fisik lainnya, yang bersifat seksual, termasuk tindakan perilaku yang halus.
ii. Bantuan seksual adalah perbuatan yang dilarang - misalnya, membuat janji atau
perlakuan yang menguntungkan yang bergantung pada tindakan seksual - atau bentuk
lain dari perilaku menghina, merendahkan atau eksploitatif.
iii.
Kontak seksual atau kegiatan dengan anak-anak di bawah 18 adalah perbuatan yang
dilarang - termasuk melalui media digital. Keyakinan yang keliru terhadap usia anak
bukanlah pembelaan. Persetujuan dari anak juga bukan pembelaan atau alasan yang
dapat dibenarkan.
3. Interaksi seksual antara karyawan perusahaan (pada tingkat apa pun) dan anggota masyarakat
di sekitar tempat kerja adalah dilarang, kecuali ada persetujuan1 penuh dari semua pihak yang
terlibat dalam tindak seksual tersebut. Ini termasuk hubungan yang melibatkan
pengurangan/janji pemberian manfaat aktual (moneter atau non-moneter) kepada anggota
masyarakat dengan imbalan seks - aktivitas seksual semacam itu dianggap “tidak konsensual”
dalam ruang lingkup Kode Etik ini.
4. Selain sanksi perusahaan, jika perlu dilakukan penuntutan hukum bagi mereka yang
melakukan tindakan KBG/KES atau KTA.
5. Semua karyawan, termasuk relawan atau tenaga kerja sukarela dan sub-kontraktor sangat
dianjurkan untuk melaporkan dugaan atau tindakan nyata KBG/KES atau KTA oleh sesama
pekerja, baik di perusahaan yang sama atau tidak. Laporan harus dibuat sesuai dengan
Prosedur Tuduhan KBG/KES atau KTA Proyek.
6. Manajer wajib melaporkan dan bertindak untuk menangani adanya dugaan atau tindakan
nyata KBG/KES atau KTA karena mereka memiliki tanggung jawab untuk menegakkan
komitmen perusahaan dan bertanggung jawab atas laporan langsung mereka.
1 Persetujuan yang didefinisikan sebagai pilihan berdasarkan informasi yang mendasari niat, penerimaan, atau persetujuan
sukarela seseorang untuk melakukan sesuatu. Tidak ada persetujuan yang dapat dibenarkan jika penerimaan atau kesepakatan
tersebut diperoleh dibawah ancaman, paksaan atau bentuk pemaksaan lainnya, penculikan, penipuan, atau penggambaran yang
keliru. Sesuai dengan Konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa tentang Hak-Hak Anak, Bank Dunia menganggap bahwa persetujuan
tidak dapat diberikan oleh anak-anak di bawah usia 18 tahun, bahkan jika undang-undang nasional negara tempat Kode Etik
diberlakukan memiliki usia yang lebih rendah. Keyakinan keliru tentang usia anak dan persetujuan dari anak bukanlah suatu
pembelaan.
67
Pelaksanaan
Untuk memastikan bahwa prinsip-prinsip di atas diterapkan secara efektif, kontraktor

berkomitmen untuk memastikan bahwa:
1. Semua manajer menandatangani 'Kode Etik Manajer' Proyek yang memerinci tanggung
jawabnya untuk melaksanakan komitmen perusahaan dan menegakkan tanggung jawab
dalam 'Kode Etik Individu'.
2. Semua karyawan menandatangani Kode Etik Individu Proyek yang mengkonfirmasikan
kesepakatan mereka untuk mematuhi standar Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Konstruksi (LSK3K) dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), dan tidak terlibat dalam
kegiatan yang mengakibatkan KBG/KES atau KTA.
3. Memasang Kode Etik Perusahaan dan Individu secara jelas dan mudah dilihat di kamp kerja,
kantor, area publik dan ruang kerja. Misal di ruang tunggu, lobby, tempat istirahat, kantin dan
klinik kesehatan.
4. Memastikan bahwa salinan Kode Etik Perusahaan dan Individu yang dipasang dan
didistribusikan serta disusun dengan bahasa yang mudah dipahami di area tempat kerja.
5. Menunjuk seseorang sebagai “Focal Person” perusahaan untuk menangani masalah-masalah
KBG/KES atau KTA.
6. Memastikan bahwa Rencana Aksi KBG/KES atau KTA diterapkan dan direvisi secara efektif
sesuai kebutuhan.
7. Kontraktor secara efektif melaksanakan Rencana Aksi KBG/KES atau KTA yang telah disepakati,
dan memberikan umpan balik kepada Proyek untuk melakukan perbaikan dan revisi yang
sesuai.
Dengan ini, saya mengakui bahwa saya telah membaca Kode Etik Kontraktor, dan atas nama
perusahaan setuju untuk mematuhi standar yang terdapat di dalamnya. Saya memahami peran
dan tanggung jawab saya untuk mendukung standar K3 dan LSK3K Proyek, dan untuk mencegah
dan menanggapi KBG/KES atau KTA. Saya memahami bahwa setiap tindakan yang tidak konsisten
dengan Kode Etik Perusahaan ini atau kegagalan untuk bertindak yang diamanatkan oleh Kode
Etik Perusahaan ini dapat mengakibatkan tindakan disipliner.
Nama Perusahaan : _________________________

Nama terang : ___________________________
Jabatan : _________________________________
Tanggal : _________________________________
Tanda tangan : ___________________________
68
8. BENTUK RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KONSTRUKSI (RK3K)
I. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN
................. RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN

[Logo & KERJA KONSTRUKSI(RK3K)
Nama [digunakan untuk usulan penawaran]
Perusahaan]
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, dan Program K3.
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3
A. KEBIJAKAN K3
....................................................................................................................................
[diisi oleh penyedia jasa berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3
berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara
konsisten]
A.1 Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi
yang dilaksanakan.
A.2 Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. PERENCANAAN K3
Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa harus
menyampaikan pengendalian risiko pada saat penawaran berdasarkan identifikasi awal
tersebut.
69
B.1 Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Dan Program
K3.
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian RisikoK3, dan Program

K3 sesuai dengan format pada Tabel 1
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO,PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN

PROGRAM K3.
[digunakan untuk usulan penawaran, Pokja harus mereview dan menyesuaikan aktivitas table
dibawah sesuai dengan lingkup pekerjaan fisik yang akan dilakukandengan identifikasi
dampak/bahaya sesuai dengan yang ada di dokumen sosial/lingkungan, yang dimiliki oleh
Pemrakarsa pekerjaan, misal AMDAL atau UKL-UPL), Labor Management Procedure (LMP)
atau Prosedur Pengelolaan Pekerja, karena tabel dibawah hanya contoh untuk kegiatan
konstruksi jalan]
Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
halaman : ….. / …..
NO SASARAN K3 PENGENDALIAN PROGRAM

URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA
PROYEK RISIKO K3 SUMBER DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I. Penerapan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
1 Penyiapan dokumen RKK,

RKPPL,RMLLP,RMPK:
2 Sosialisasi, promosi dan
pelatihan K3L
3 Alat Pelindung Kerja dan Alat
Pelindung Diri
4 Asuransi dan perizinan:
5 Personel K3 Konstruksi
6 Fasilitas sarana, prasarana, dan

alat kesehatan (termasuk
penanganan COVID-19)
7 Rambu dan Perlengkapan
lalu lintas yang diperlukan
atau manajemen lalu lintas
8 Konsultasi dengan Ahli terkait
Keselamatan Konstruksi
9 Kegiatan dan peralatan terkait
Pengendalian Risiko
Keselamatan Konstruksi
II. Pekerjaan Persiapan
1 Mobilisasi dan Demobilisasi - Risiko pekerja tertabrak alat
berat
- Risiko pekerja terpapar debu

(gangguan pernafasan)
70

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Material atau alat lain
tertabrak alat berat
(collision)
- Kecelakaan saat perjalanan

– risiko luka berat /
meninggal
- Risiko kerusakan property,

alat berat terguling dari truk
tronton saat mobilisasi
peralatan proyek
2 Sewa Rumah Jaga - Resiko kerusakan Property
3 Sewa Gudang Semen dan - Resiko kerusakan Property

Peralatan
4 Pemasangan Bouwplank - Risiko pekerja terluka pada
tangan (tersayat, terjepit, dll)
- Tertimpa material dan bahan
5 Pembersihan Lahan - Risiko pekerja terluka pada

tangan (tersayat, terjepit, dll
6 Pembuatan Papan Nama - Risiko pekerja terluka pada

Proyek tangan (tersayat, terjepit, dll)
- Risiko pekerja tertimpa
- Polusi bau dari cat
- Dehidrasi dan pusing karena

terkena terik sinar matahari
- Bahaya heat stress
III. Pengadaan Pemasangan Pipa dan Aksesoris Pipa
Pengadaan Pipa
- Pengadaan Pipa GIP
Medium Ø 160 mm (Pipa di
Intake) - Lahan yang tidak
teridentifikasi dengan baik
- Pengadaan Pipa Transmisi mengakibatkan protes
HDPE PN.10 Ø 160 mm masyarakat
- Pengadaan Pipa JDU - Timbulnya keresahan

HDPE PN.10 Ø 200 mm masyarakat karena belum
ditemukan kesepakatan
1 - Pengadaan Pipa JDU
HDPE PN.10 Ø 160 mm - Saat pembersihan lokasi,
pekerja tergores atau
- Pengadaan Pipa JDU terpotong material tajam
HDPE PN.10 Ø 110 mm
- Saat pembersihan lokasi,
- Pengadaan Pipa JDL HDPE pekerja tergigit
PN.10 Ø 90 mm ular/kalajengking/hewan
berbisa lainnya
- Sewa lahan dan
Pembuatan Gudang
Penyimpanan Pipa
71

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Terkena peralatan kerja
- Tertimpa material
- Jatuh terperosok di lubang

galian
Pemasangan Pipa - Galian runtuh
- Pemasangan Pipa GIP
Medium Ø 160 mm (Pipa di - Akses licin / curam
Intake)
- Terhirup gas CO
- Pemasangan Pipa
Transmisi HDPE PN.10 Ø - Tenggelam / hanyut
160 mm
- Terisolasi / gelap
- Pemasangan Pipa JDU
2 - Tersengat listrik (utilitas
eksisting)
- Pemasangan Pipa JDU
HDPE PN.10 Ø 160 mm - Gas terbakar
- Pemasangan Pipa JDU - Dehidrasi & Pusing terkena

HDPE PN.10 Ø 110 mm sinar terik matahari
- Pemasangan Pipa JDL - Risiko kemacetan lalu lintas

HDPE PN.10 Ø 90 mm - Risiko slip dan terjatuh
karena lantai kerja kotor
- Resiko unit terguling
- Resiko kecelakaan lalu

lintas
Penyambungan Pipa
- Penyambungan Pipa GIP
Medium Ø 160 mm (Pipa di
Intake)
- Penyambungan Pipa
- Getaran
Transmisi HDPE PN.10 Ø
160 mm - Risiko terganggunya
pernafasan karena polusi
- Penyambungan Pipa JDU
3 debu
- Kebisingan
- Penyambungan Pipa JDU
HDPE PN.10 Ø 160 mm - Risiko kemacetan lalu lintas
- Penyambungan Pipa JDU - Risiko kecelakaan lalu lintas
- Penyambungan Pipa JDL

HDPE PN.10 Ø 90 mm
- Tertimpa material
4 Pembongkaran dan Restorasi
Jalan Rabat Beton
galian
- Akses licin / curam

72

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Dehidrasi & Pusing terkena
sinar terik matahari
- Bahaya equipment terguling

karena struktur tanah yang
labil dan area sempit
- Risiko tertimpa dan terjepit

(bagi pekerja)
- Risiko kecelakaan bagi

pengendara di jalan umum
pada saat mobilisasi
5 Pengadaan Aksesoris Pipa - Bahaya kemacetan lalu

lintas
- Risiko tangan terluka (hand

injury)
- Polusi debu
- Kebisingan
- Dehidrasi dan pusing

terkena sinar terik matahari
- Risiko terkena peralatan

kerja
- Risiko tertimpa, terjepit (bagi

6 pekerja)
Pemasangan Aksesoris Pipa
- Kebisingan

- Tertimpa material

galian
Pembangunan Box Gate Valve
(11 titik) - Galian runtuh
- Galian Tanah
- Bekisting
- Terhirup gas CO
7 - Beton mutu f'c 12,2 Mpa
- Tenggelam / hanyut
- Pembesian Penutup Box
Valve Ø8 mm - Terisolasi / gelap
- Pengecatan - Tersengat listrik (utilitas

eksisting)
- Gas terbakar

8 Pembangunan Box Air Valve (4 - Terkena peralatan kerja

titik)
73

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Galian Tanah - Tertimpa material
- Bekisting - Jatuh terperosok di lubang

galian
- Beton mutu f'c 12,2 Mpa
- Galian runtuh
- Pembesian Penutup Box
Valve Ø8 mm - Akses licin / curam
- Pengecatan - Terhirup gas CO
- Tersengat listrik (utilitas

eksisting)
- Gas terbakar

- Tertimpa material

galian
- Galian runtuh
- Terhirup gas CO
Pekerjaan Tanah
- Galian Tanah - Terisolasi / gelap
9 - Urugan Kembali Bekas - Tersengat listrik (utilitas
Galian eksisting)
- Pemadatan Bekas Galian - Gas terbakar

- Risiko kemacetan lalu lintas
- Risiko slip dan terjatuh


lintas
Pekerjaan Boring Manual - Terkena peralatan kerja

- Pekerjaan Boring Manual - Getaran
Pipa HDPE Ø 200 mm
10
- Risiko terganggunya
- Pekerjaan Boring Manual pernafasan karena polusi
Pipa HDPE Ø 160 mm debu
74

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Pekerjaan Boring Manual - Kebisingan
Pipa HDPE Ø 110 mm
- Pekerjaan Boring Manual
Pipa HDPE Ø 90 mm - Risiko kecelakaan lalu lintas
IV. Pekerjaan Jembatan Pipa Dia. 200 mm (L=10 M)

kerja
- Risiko iritasi kulit
- Risiko tangan terluka /

tersayat
- Risiko terjatuh
1 - Risiko tertusuk oleh besi,

Pekerjaan Abutmen Jembatan
paku
- Dehidrasi & pusing terkena

- Risiko terganggu
pernafasan karena debu


kerja

pekerja)
2 Pekerjaan Start Box (2 titik) - Risiko kecelakaan bagi


kerja

Pekerjaan Struktur Jembatan
Baja - Risiko tangan terluka /
- Baja Profil WF 200 x 100 x tersayat
5.5 x 8 mm
- Risiko terjatuh
3
- UNP 125 x 65 x 6 mm
- Risiko tertusuk oleh besi,
- UNP 100 x 50 x 6 mm paku
- SIKU 70 x 70 x 7 mm - Dehidrasi & pusing terkena

- Risiko terganggu
V. Pekerjaan Jembatan Pipa Dia. 110 mm (L=20 M)

75

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

Pekerjaan Abutmen Jembatan
paku

- Risiko terganggu


kerja

pekerja)
2 Pekerjaan Start Box (2 titik) - Risiko kecelakaan bagi


kerja

Pekerjaan Struktur Jembatan
Baja - Risiko tangan terluka /
- Baja Profil WF 200 x 100 x tersayat
5.5 x 8 mm
- Risiko terjatuh
3
- UNP 125 x 65 x 6 mm
- UNP 100 x 50 x 6 mm paku
- SIKU 70 x 70 x 7 mm - Dehidrasi & pusing terkena

- Risiko terganggu
VI. Pekerjaan Perbaikan Reservoir Eksisting
- Risiko hand injury
- Risiko terluka terkena

1 Pembersihan Reservoar Kap. peralatan kerja
200 m3
- Risiko iriitasi kulit
- Tertimpa material
76

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Heat stress
- Polusi debu

- Terjatuh dari platform
- Terbentur benda jatuh
- Tersengat Listrik
- Terperosok / Terpeleset
- Tertusuk ujung besi

2 Pelapisan Beton Reservoir Kap.
200 m3 - Terpotong
- Tergores
- Kaki tertimpa benda
- Kepala terbentur


kerja

pekerja)
3 Pengadaan dan Pemasangan
Water Meter Induk + Acc

VII. Pekerjaan Reservoar Baja Sandblasting Kap. 200 m3

- Tersengat Listrik
1 Pekerjaan Pondasi Reservoir - Terperosok / Terpeleset
- Terpotong
- Tergores

77

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Kepala terbentur

- Terperosok / Terpeleset
2 Pekerjaan Pengadaan dan
Pemasangan Reservoir
- Kepala terbentur

VIII. Pekerjaan Mekanikal Elektrikal

karena area sempit

(bagi pekerja)

1 Pengadaan dan Pemasangan injury)
Pompa Submersible
- Risiko terganggu
- Kebisingan


injury)
- Risiko terganggu
2 Pengadaan dan Pemasangan pernafasan karena debu
Solar Cell
- Kebisingan


karena area sempit

(bagi pekerja)
3 Pengadaan dan Pemasangan
Inverter On Grid - Risiko tangan terluka (hand
injury)
- Risiko terganggu
78

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Kebisingan


injury)
- Risiko terganggu
4 Pengadaan dan Pemasangan pernafasan karena debu
Penangkal Petir
- Kebisingan

IX. Pekerjaan Bangunan Desinfektan

pekerja tergores atau
terpotong material tajam

pekerja tergigit
ular/kalajengking/hewan
Pekerjaan Persiapan berbisa lainnya
- Pembersihan lokasi
1 - Risiko tangan terluka (hand
- Pemasangan Bowplank injury)
- Risiko terganggu
- Kebisingan


kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

Pekerjaan Tanah dan Pondasi
paku

- Risiko terganggu


3 Pekerjaan Pemasangan Batu
dan Beton kerja
79

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


tersayat
- Risiko terjatuh

paku

- Risiko terganggu


kerja

tersayat
- Risiko terjatuh
4 Pekerjaan Plafond
paku

- Risiko terganggu

kerja
- Polusi debu dan bau
5 - Risiko iritasi kulit

Pekerjaan Pengecatan

- Iritasi kulit
6 Pekerjaan Atap - Tersengat Listrik
- Kejatuhan benda
- Jatuh
80

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Tertusuk besi, paku
- Hubungan pendek listrik
- Terkena bunga api

pekerjaan las


kerja

tersayat
- Risiko terjatuh
7 Pekerjaan Pintu dan Jendela - Risiko tertusuk oleh besi,
paku
- Risiko terganggu


kerja

tersayat
- Risiko terjatuh
8 Pekerjaan Penunjang - Risiko tertusuk oleh besi,
paku
- Risiko terganggu


kerja

tersayat
Pekerjaan Kimia
Pengadaan Pompa Dozing : - Risiko terjatuh
Kapasitas : 60 Liter/Jam
9 Tekanan : 10 Bar - Risiko tertusuk oleh besi,
Power : 0.25 Kw paku
Rated Voltage : 1x100-240 Volt
/ 50 Hz - Risiko terganggu


10 Pekerjaan Pagar RBC
kerja
81

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

tersayat

paku
- Risiko terganggu

X. Pekerjaan Bangunan Intake

kerja
- Galian Tanah
- UNP 75 x 40 x 5 mm
- PLAT SS-304 T. 8 mm tersayat
- Pipa GIP Dia. 1/2 inch - Risiko terjatuh
- Pengelasan - Risiko tertusuk oleh besi,
- Pengecatan paku
- Manhole 70X70 cm - Dehidrasi & pusing terkena

- Beton mutu f'c 12.2 Mpa
(Thrust Block) - Risiko terganggu
- WashOut
XI. Pengadaan dan Pemasangan Sambungan Rumah (SR) 300 unit

- Tertimpa material

galian
- Galian runtuh
- Terhirup gas CO
- Pipa HDPE Dia. 20 mm
- Pipa GIP Dia. 1/2"
- Tersengat listrik (utilitas

eksisting)
- Gas terbakar


82

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- Risiko slip dan terjatuh

lintas
XII. Commissioning dan Testing Pipa
- Risiko terluka karena

peralatan kerja
- Risiko tersengat listrik
- Risiko terjatuh

1 Commissioning injury)
- Getaran
- Kebisingan
- Risiko hantaman air (water

hammer)

terpapar sinar terik matahari
*) Tabel identifikasi bahaya tidak hanya mencakup aspek K3 tetapi juga harus mencakup resiko
terhadap pencemaran lingkungan (udara, air, dan sampah/limbah konstriuksi).
Ketentuan Pengisian Tabel 1:

1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan;
2. Kolom (4) sampai dengan (6) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran;
B.2 Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut:
1. Undang-Undang No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
4. Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
83
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 7/PRT/M/2019 tentang
Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 10 Tahun 2021 tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi;
7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigarasi No. PER.08/MEN/VII/2010 tentang Alat
Pelindung Diri;
8. Permenaker No. 5 Tahun 2021 Tatacara Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan
Kerja-Jaminan Kematian-Jaminan Hari Tua
9. Permenaker No. 33 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Ketenagakerjaan
No. 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik Di Tempat Kerja
10. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 18 Tahun 2018 tentang Jaminan Sosial Pekerja
Migran Indonesia menggantikan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No. 7 Tahun 2017 tentang
Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja Indonesia
11. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.609 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyelesaian Kasus Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja
12. Instruksi Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No 2/IN/M/2020 tentang Protokol
Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Dalam Penyeleggaraan Jasa
Konstruksi;
C. Pengendalian Operasional K3
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh
upaya pengendalian pada Tabel 1 kolom (5), diantaranya:
1. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai Tabel 1 kolom (5)
2. Rencana penunjukan personil yang akan ditugaskan menjadi PenanggungJawab Kegiatan
SMK3.
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Rencana prosedur/petunjuk kerja yang perlu disiapkan
5. Rencana program pelatihan/sosialisasi sesuai pengendalian risiko pada Tabel 1 kolom
(5).;
6. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)
........................
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
84
II. BENTUK RK3K PELAKSANAAN PEKERJAAN

Dibuat oleh penyedia jasa pada saat pelaksanaan kontrak, dibahas dan ditetapkan oleh PPK pada
saat rapat persiapan pelaksanaan.
RENCANA KESELAMATAN DAN

.................
KESEHATAN KERJAKONSTRUKSI
[Logo dan Nama
(RK3K)
Perusahaan]
[digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan]
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko
K3, Penanggung Jawab
C.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C.3. Sasaran dan Program K3`
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan skala risiko
dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten dan harus
ditandatangani oleh manajer proyek/kepala proyek]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi
yang dilaksanakan.
A.2. kepala proyek/project manager harus mengesahkan Kebijakan K3
A.3. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakitakibat kerja

serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangandan

persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

85
B. ORGANISASI K3
CONTOH
Penanggung Jawab K3
Emergency/Kedaruratan P3K Kebakaran
C. PERENCANAAN K3
Penyedia jasa wajib membuatIdentifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui
PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak/Pre Construction Meeting (PCM)
sesuai lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan.
C.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan
Penanggung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko
K3, dan Penanggung Jawab sesuai dengan format pada Tabel 1.
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS,

PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNGJAWAB
Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
Penilaian Risiko Penanggun

Skala Pengendalian g Jawab
No Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya Kekerapa Tingkat
Keparahan Prioritas Resiko K3 (Nama
n resiko Petugas)
Optimalisasi SPAM IKK Ibu, Kabupaten Halmahera Barat
1 Penyiapan dokumen
RKK,
RKPPL,RMLLP,RMP
K:
2 Sosialisasi, promosi
dan pelatihan K3L
3 Alat Pelindung Kerja

dan Alat Pelindung
Diri
4 Asuransi dan
perizinan:
5 Personel K3
Konstruksi
86
6 Fasilitas sarana,
prasarana, dan alat
kesehatan (termasuk
penanganan COVID-
19)
7 Rambu dan
Perlengkapan lalu
lintas yang
diperlukan atau
manajemen lalu
lintas
8 Konsultasi dengan
Ahli terkait
Keselamatan
Konstruksi
9 Kegiatan dan
peralatan terkait
Pengendalian Risiko
Keselamatan
Konstruksi
1 Mobilisasi dan - Risiko pekerja

Demobilisasi tertabrak alat berat
- Risiko pekerja
terpapar debu
(gangguan
pernafasan)

(collision)
- Kecelakaan saat
perjalanan – risiko
luka berat / meninggal
- Risiko kerusakan
property, alat berat
terguling dari truk
tronton saat
mobilisasi peralatan
proyek
2 Sewa Rumah Jaga - Resiko kerusakan

Property
3 Sewa Gudang - Resiko kerusakan

Semen dan Peralatan Property
4 Pemasangan - Risiko pekerja terluka

Bouwplank pada tangan
(tersayat, terjepit, dll)
- Tertimpa material dan

bahan
5 Pembersihan Lahan - Risiko pekerja terluka

pada tangan
(tersayat, terjepit, dll
87
6 Pembuatan Papan - Risiko pekerja terluka

Nama Proyek pada tangan
- Risiko pekerja
tertimpa

karena terkena terik
sinar matahari
Pengadaan Pipa
- Pengadaan Pipa
GIP Medium Ø
160 mm (Pipa di
Intake)
- Lahan yang tidak
- Pengadaan Pipa teridentifikasi dengan
Transmisi HDPE baik mengakibatkan
PN.10 Ø 160 mm protes masyarakat
- Pengadaan Pipa - Timbulnya keresahan

JDU HDPE
masyarakat karena
PN.10 Ø 200 mm belum ditemukan
- Pengadaan Pipa kesepakatan
1 JDU HDPE - Saat pembersihan
PN.10 Ø 160 mm lokasi, pekerja
- Pengadaan Pipa tergores atau
JDU HDPE terpotong material
PN.10 Ø 110 mm tajam
- Pengadaan Pipa - Saat pembersihan

JDL HDPE lokasi, pekerja tergigit
PN.10 Ø 90 mm ular/kalajengking/hew
an berbisa lainnya
- Sewa lahan dan
Pembuatan
Gudang
Penyimpanan
Pipa
Pemasangan Pipa
- Pemasangan - Terkena peralatan
Pipa GIP Medium kerja
Ø 160 mm (Pipa
di Intake) - Tertimpa material
- Pemasangan - Jatuh terperosok di

Pipa Transmisi lubang galian
HDPE PN.10 Ø
2 - Galian runtuh
160 mm
- Pemasangan
Pipa JDU HDPE - Terhirup gas CO
PN.10 Ø 200 mm
- Pemasangan
Pipa JDU HDPE - Terisolasi / gelap
PN.10 Ø 160 mm
88
- Pemasangan - Tersengat listrik

Pipa JDU HDPE (utilitas eksisting)
PN.10 Ø 110 mm
- Gas terbakar
- Pemasangan
Pipa JDL HDPE - Dehidrasi & Pusing
PN.10 Ø 90 mm terkena sinar terik
matahari
- Risiko kemacetan lalu

lintas
- Risiko slip dan

terjatuh karena lantai
kerja kotor
- Resiko kecelakaan
lalu lintas
Penyambungan Pipa
- Penyambungan
Pipa GIP Medium
Ø 160 mm (Pipa
di Intake)
- Terkena peralatan
- Penyambungan kerja
Pipa Transmisi
HDPE PN.10 Ø - Getaran
160 mm
- Penyambungan pernafasan karena
Pipa JDU HDPE polusi debu
3
PN.10 Ø 200 mm
- Kebisingan
- Penyambungan
Pipa JDU HDPE - Risiko kemacetan lalu
PN.10 Ø 160 mm lintas
- Penyambungan - Risiko kecelakaan

Pipa JDU HDPE lalu lintas
PN.10 Ø 110 mm
- Penyambungan
Pipa JDL HDPE
PN.10 Ø 90 mm
- Terkena peralatan
kerja
- Tertimpa material
- Jatuh terperosok di
Pembongkaran dan
4 Restorasi Jalan lubang galian
Rabat Beton - Akses licin / curam
- Dehidrasi & Pusing

terkena sinar terik
matahari
- Bahaya equipment
terguling karena
5 Pengadaan
Aksesoris Pipa struktur tanah yang
89
- Risiko tertimpa dan

terjepit (bagi pekerja)
- Risiko kecelakaan
bagi pengendara di
jalan umum pada saat
mobilisasi
- Bahaya kemacetan
lalu lintas
- Risiko tangan terluka

(hand injury)
- Polusi debu
- Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
- Risiko tertimpa,
6 Pemasangan
Aksesoris Pipa - Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Tertimpa material
Pembangunan Box lubang galian
Gate Valve (11 titik)
- Galian Tanah - Galian runtuh
- Bekisting - Akses licin / curam
- Beton mutu f'c - Terhirup gas CO

7 12,2 Mpa
- Pembesian
Penutup Box - Terisolasi / gelap
Valve Ø8 mm
- Tersengat listrik
- Pengecatan (utilitas eksisting)
- Gas terbakar

terkena sinar terik
matahari
Pembangunan Box
- Terkena peralatan
Air Valve (4 titik)
kerja
- Galian Tanah
8 - Tertimpa material
- Bekisting
- Beton mutu f'c
lubang galian
12,2 Mpa
90
- Pembesian - Galian runtuh

Penutup Box
Valve Ø8 mm - Akses licin / curam
- Pengecatan - Terhirup gas CO
- Tersengat listrik
(utilitas eksisting)
- Gas terbakar

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Tertimpa material
lubang galian
- Galian runtuh
- Terhirup gas CO
Pekerjaan Tanah
- Galian Tanah - Terisolasi / gelap
- Urugan Kembali - Tersengat listrik

9 (utilitas eksisting)
Bekas Galian
- Pemadatan - Gas terbakar

Bekas Galian
terkena sinar terik
matahari

lintas
- Risiko slip dan

kerja kotor
- Resiko kecelakaan
lalu lintas
Pekerjaan Boring - Terkena peralatan

Manual kerja
- Pekerjaan Boring
- Getaran
Manual Pipa
10 HDPE Ø 200 mm - Risiko terganggunya
pernafasan karena
- Pekerjaan Boring
polusi debu
Manual Pipa
HDPE Ø 160 mm - Kebisingan
91
- Pekerjaan Boring - Risiko kemacetan lalu

Manual Pipa lintas
HDPE Ø 110 mm
- Risiko kecelakaan
- Pekerjaan Boring lalu lintas
Manual Pipa
HDPE Ø 90 mm
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh
- Risiko tertusuk oleh

besi, paku
1 Pekerjaan Abutmen
Jembatan - Dehidrasi & pusing
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
- Risiko tertimpa,
- Risiko kecelakaan
2 Pekerjaan Start Box
bagi pengendara di
(2 titik)
mobilisasi

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
Pekerjaan Struktur peralatan kerja
Jembatan Baja
- Baja Profil WF - Risiko iritasi kulit
200 x 100 x 5.5 x
8 mm - Risiko tangan terluka /
tersayat
- UNP 125 x 65 x 6
3 - Risiko terjatuh
mm
- UNP 100 x 50 x 6 - Risiko tertusuk oleh

mm besi, paku
- SIKU 70 x 70 x 7 - Dehidrasi & pusing

mm terkena sinar terik
matahari
92
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

besi, paku
1 Pekerjaan Abutmen
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
- Risiko tertimpa,
- Risiko kecelakaan
bagi pengendara di
(2 titik)
mobilisasi

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
Pekerjaan Struktur - Risiko iritasi kulit

Jembatan Baja
- Baja Profil WF - Risiko tangan terluka /
200 x 100 x 5.5 x tersayat
8 mm
- Risiko terjatuh
- UNP 125 x 65 x 6
3 - Risiko tertusuk oleh
mm
besi, paku
- UNP 100 x 50 x 6
mm - Dehidrasi & pusing
terkena sinar terik
- SIKU 70 x 70 x 7 matahari
mm
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

93

peralatan kerja
- Tertimpa material
Pembersihan
1 Reservoar Kap. 200 - Akses licin / curam
m3
- Heat stress
- Polusi debu

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Terbentur benda
jatuh
- Tersengat Listrik
- Terperosok /
Terpeleset
Pelapisan Beton
2 Reservoir Kap. 200 - Tertusuk ujung besi
m3
- Terpotong
- Tergores
- Kepala terbentur

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
- Risiko tertimpa,
Pengadaan dan - Risiko kecelakaan

3 Pemasangan Water bagi pengendara di
Meter Induk + Acc jalan umum pada saat
mobilisasi

terkena sinar terik
matahari

- Terkena peralatan
1 Pekerjaan Pondasi kerja
Reservoir
94
- Terbentur benda
jatuh
- Tersengat Listrik
- Terperosok /
Terpeleset
- Terpotong
- Tergores
- Kepala terbentur

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Terbentur benda
jatuh
Pekerjaan - Terperosok /
2 Pengadaan dan Terpeleset
Pemasangan
Reservoir
- Kepala terbentur

terkena sinar terik
matahari
- Bahaya equipment
terguling karena area
sempit


Pengadaan dan (hand injury)
1 Pemasangan Pompa
- Risiko terganggu
Submersible
pernafasan karena
debu
- Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
Pengadaan dan - Risiko tangan terluka

2 Pemasangan Solar (hand injury)
Cell
95
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu
- Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
- Bahaya equipment
sempit


3 Pemasangan Inverter
- Risiko terganggu
On Grid
pernafasan karena
debu
- Kebisingan

terkena sinar terik
matahari

(hand injury)
- Risiko terganggu
pernafasan karena
Pengadaan dan debu
4 Pemasangan
Penangkal Petir - Kebisingan

terkena sinar terik
matahari

- Saat pembersihan
lokasi, pekerja
tergores atau
terpotong material
tajam
Pekerjaan Persiapan - Saat pembersihan

- Pembersihan lokasi, pekerja tergigit
lokasi ular/kalajengking/hew
1 an berbisa lainnya
- Pemasangan
Bowplank - Risiko tangan terluka
(hand injury)
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu
- Kebisingan
96

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

besi, paku
2 Pekerjaan Tanah dan
Pondasi - Dehidrasi & pusing
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

Pekerjaan besi, paku
3 Pemasangan Batu
dan Beton - Dehidrasi & pusing
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

4 Pekerjaan Plafond tersayat
- Risiko terjatuh

besi, paku
97
- Dehidrasi & pusing

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu
- Risiko terkena
peralatan kerja

5 Pekerjaan
Pengecatan - Risiko kecelakaan
bagi pengendara di
mobilisasi

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Iritasi kulit
- Tersengat Listrik
- Kejatuhan benda
- Jatuh
6 Pekerjaan Atap - Tertusuk besi, paku
- Hubungan pendek
listrik
- Terkena bunga api

pekerjaan las

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

7 Pekerjaan Pintu dan
besi, paku
Jendela
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
98
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

8 Pekerjaan Penunjang besi, paku
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

Pekerjaan Kimia tersayat
Pengadaan Pompa
- Risiko terjatuh
Dozing :
Kapasitas : 60 - Risiko tertusuk oleh
9 Liter/Jam
besi, paku
Tekanan : 10 Bar
Power : 0.25 Kw - Risiko terganggu
Rated Voltage : pernafasan karena
1x100-240 Volt / 50
debu
Hz
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat

besi, paku
10 Pekerjaan Pagar
RBC - Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Galian Tanah - Risiko terkena

peralatan kerja
- UNP 75 x 40 x 5
mm - Risiko iritasi kulit
- PLAT SS-304 T. - Risiko tangan terluka /

8 mm tersayat
- Pipa GIP Dia. 1/2 - Risiko terjatuh

inch
99
- Pengelasan - Risiko tertusuk oleh

besi, paku
- Pengecatan
- Manhole 70X70 terkena sinar terik
cm matahari
- Beton mutu f'c - Risiko terganggu
12.2 Mpa (Thrust pernafasan karena
Block) debu
- WashOut - Dehidrasi dan pusing
terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Tertimpa material
lubang galian
- Galian runtuh
- Terhirup gas CO
- Pipa HDPE Dia.
20 mm - Tersengat listrik
- Pipa GIP Dia.
1/2" - Gas terbakar

terkena sinar terik
matahari

lintas
- Risiko slip dan

kerja kotor
- Resiko kecelakaan
lalu lintas

peralatan kerja
1 Commissioning - Risiko iritasi kulit
- Risiko terjatuh

(hand injury)
100
- Getaran
- Kebisingan
- Risiko hantaman air

(water hammer)

terpapar sinar terik
matahari

Kolom (1) : Nomor urut uraian pekerjaan.
Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam
dokumen pelelangan.
Kolom (3) : Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari seluruh item pekerjaan yang
mempunyai risiko K3
Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya kecelakaan.
Kolom (5) : Diisi dengan nilai (angka) keparahan.
Kolom (6) : Perhitungan tingkat risiko K3 adalah nilai kekerapan x keparahan.
Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item pekerjaan yang mempunyai
tingkat risiko K3 tinggi, sedang dan kecil, dengan penjelasan: prioritas 1 (risiko tinggi),
prioritas 2 (risiko sedang), dan prioritas 3 (risiko kecil).
Apabila tingkat risiko dinyatakan tinggi, maka item pekerjaan tersebut menjadi prioritas
utama (peringkat 1) dalam upaya pengendalian.
Kolom (8) : Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalianrisiko menggunakan hirarki
pengendalian risiko(Eliminasi, Substitusi, Rekayasa, Administrasi, APD), diisioleh
Penyedia Jasa pada saat penawaran (belum memperhitungkan penilaian risiko dan
skala prioritas.
Keterangan :
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau mengganti material/bahan
sehingga bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi.
Contoh: seorang pekerja harus menghindari bekerja diketinggian namun
pekerjaan tetap dilakukan dengan menggunakan alat bantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebihaman dan/ atau material
yang tingkat bahayanya lebih rendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik kecil untuk
bekerja di ketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi teknologi atau peralatan guna

menghindari terjadinya kecelakaan.
Contoh: menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan lainnya untuk
menghindari terjatuh pada saat bekerja di ketinggian .
4. Administrasi adalah pengendalian melalui pelaksanaan prosedur untuk bekerja
secara aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk mengurangi
terpaparnya/tereksposnya pekerja terhadap sumber bahaya, larangan
menggunakan telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan rambu-rambu
keselamatan .
101
5. APD adalah alat pelindung diri yang memenuhi standard dan harus dipakai oleh
pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaannya.
Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada pekerjaan
pengelasan.
Kolom (9) : Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendali risiko K3.
C.2 Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakansebagai acuan
dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lainsebagai berikut :
1. Undang-Undang No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
4. Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 7/PRT/M/2019
tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 10 Tahun 2021
tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi;
7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigarasi No. PER.08/MEN/VII/2010
tentang Alat Pelindung Diri;
8. Permenaker No. 5 Tahun 2021 Tatacara Penyelenggaraan Program Jaminan
Kecelakaan Kerja-Jaminan Kematian-Jaminan Hari Tua
9. Permenaker No. 33 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Ketenagakerjaan No. 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Listrik Di Tempat Kerja
10. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 18 Tahun 2018 tentang Jaminan
Sosial Pekerja Migran Indonesia menggantikan Peraturan Menteri
Ketenagakerjaan No. 7 Tahun 2017 tentang Program Jaminan Sosial Tenaga
Kerja Indonesia
11. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.609 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyelesaian Kasus Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja
12. Instruksi Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No 2/IN/M/2020
tentang Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) Dalam Penyeleggaraan Jasa Konstruksi;
C.3 Sasaran dan Program K3

C.1.1. Sasaran
1. Sasaran Umum:
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada pekerjaan
102
konstruksi.
2. Sasaran Khusus:
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko yang
disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh sebagaimana Tabel
2.Penyusunan Sasaran dan Program K3.
C.1.2. Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator pencapaian, monitoring,
dan penanggung jawab, contoh sebagaimana Tabel 2.Penyusunan Sasaran dan
Program K3.
103
TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
Sasaran khusus Program

Pengendalian
No Uraian Pekerjaan
Resiko Tolak Sumber Jangka Indikator
Uraian Monitoring Penanggung jawab
Ukur Daya Waktu Pencapaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Optimalisasi SPAM IKK Ibu, Kabupaten Halmahera Barat
1 Penyiapan dokumen
RKK,
RKPPL,RMLLP,RMP
K:
2 Sosialisasi, promosi
dan pelatihan K3L
3 Alat Pelindung Kerja

dan Alat Pelindung
Diri
4 Asuransi dan
perizinan:
5 Personel K3
Konstruksi
6 Fasilitas sarana,
prasarana, dan alat
kesehatan (termasuk
penanganan COVID-
19)
7 Rambu dan
Perlengkapan lalu
lintas yang
diperlukan atau
manajemen lalu
lintas
8 Konsultasi dengan
Ahli terkait
Keselamatan
Konstruksi
9 Kegiatan dan
peralatan terkait
Pengendalian Risiko
Keselamatan
Konstruksi
1 Mobilisasi dan - Risiko pekerja

Demobilisasi tertabrak alat berat
- Risiko pekerja
terpapar debu
104
(gangguan
pernafasan)

(collision)
- Kecelakaan saat
perjalanan – risiko
luka berat / meninggal
- Risiko kerusakan
property, alat berat
terguling dari truk
tronton saat
mobilisasi peralatan
proyek
2 Pembuatan Papan - Risiko pekerja terluka

Nama Proyek pada tangan
- Risiko pekerja
tertimpa

karena terkena terik
sinar matahari
Pengadaan Pipa
- Pengadaan Pipa
GIP Medium Ø
160 mm (Pipa di
Intake)
- Lahan yang tidak
- Pengadaan Pipa teridentifikasi dengan
Transmisi HDPE baik mengakibatkan
PN.10 Ø 160 mm protes masyarakat
- Pengadaan Pipa - Timbulnya keresahan

JDU HDPE masyarakat karena
PN.10 Ø 200 mm belum ditemukan
- Pengadaan Pipa kesepakatan
1 JDU HDPE - Saat pembersihan
PN.10 Ø 160 mm lokasi, pekerja
- Pengadaan Pipa tergores atau
JDU HDPE terpotong material
PN.10 Ø 110 mm tajam
- Pengadaan Pipa - Saat pembersihan

JDL HDPE lokasi, pekerja tergigit
PN.10 Ø 90 mm ular/kalajengking/hew
an berbisa lainnya
- Sewa lahan dan
Pembuatan
Gudang
Penyimpanan
Pipa
105
- Terkena peralatan
kerja
- Tertimpa material
Pemasangan Pipa - Jatuh terperosok di

- Pemasangan lubang galian
Pipa GIP Medium
- Galian runtuh
Ø 160 mm (Pipa
di Intake) - Akses licin / curam
- Pemasangan - Terhirup gas CO
Pipa Transmisi
HDPE PN.10 Ø - Tenggelam / hanyut
160 mm
- Pemasangan
Pipa JDU HDPE - Tersengat listrik
2 (utilitas eksisting)
PN.10 Ø 200 mm
- Pemasangan - Gas terbakar

Pipa JDU HDPE - Dehidrasi & Pusing
PN.10 Ø 160 mm terkena sinar terik
- Pemasangan matahari
- Pemasangan - Risiko slip dan

Pipa JDL HDPE terjatuh karena lantai
PN.10 Ø 90 mm kerja kotor
- Resiko kecelakaan
lalu lintas
Penyambungan Pipa
- Penyambungan
Pipa GIP Medium
Ø 160 mm (Pipa
di Intake)
- Terkena peralatan
- Penyambungan kerja
Pipa Transmisi
HDPE PN.10 Ø - Getaran
160 mm
- Penyambungan pernafasan karena
Pipa JDU HDPE polusi debu
3
PN.10 Ø 200 mm
- Kebisingan
- Penyambungan
- Penyambungan - Risiko kecelakaan

Pipa JDU HDPE lalu lintas
PN.10 Ø 110 mm
- Penyambungan
Pipa JDL HDPE
PN.10 Ø 90 mm
Pembongkaran dan - Terkena peralatan

4 Restorasi Jalan kerja
Rabat Beton
106
- Tertimpa material
lubang galian

terkena sinar terik
matahari
- Bahaya equipment
terguling karena
struktur tanah yang

- Risiko kecelakaan
bagi pengendara di
mobilisasi
5 Pengadaan
Aksesoris Pipa - Bahaya kemacetan
lalu lintas

(hand injury)
- Polusi debu
- Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
- Risiko tertimpa,
6 Pemasangan
Aksesoris Pipa - Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
Pembangunan Box kerja
Gate Valve (11 titik)
- Galian Tanah - Tertimpa material
- Bekisting - Jatuh terperosok di

lubang galian
- Beton mutu f'c
7 12,2 Mpa - Galian runtuh
- Pembesian - Akses licin / curam

Penutup Box
- Terhirup gas CO
Valve Ø8 mm
- Pengecatan
107
- Tersengat listrik
- Gas terbakar

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Tertimpa material
Pembangunan Box lubang galian
Air Valve (4 titik)
- Galian Tanah - Galian runtuh
- Bekisting - Akses licin / curam
- Beton mutu f'c - Terhirup gas CO

8 12,2 Mpa
- Pembesian
Penutup Box - Terisolasi / gelap
Valve Ø8 mm
- Tersengat listrik
- Pengecatan (utilitas eksisting)
- Gas terbakar

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Tertimpa material
lubang galian
- Galian runtuh
- Terhirup gas CO
Pekerjaan Tanah
- Galian Tanah - Tenggelam / hanyut
- Urugan Kembali - Terisolasi / gelap
9
Bekas Galian
- Tersengat listrik
- Pemadatan (utilitas eksisting)
Bekas Galian
- Gas terbakar

terkena sinar terik
matahari

lintas
- Risiko slip dan

kerja kotor
108
- Resiko kecelakaan
lalu lintas
Pekerjaan Boring
Manual - Terkena peralatan
- Pekerjaan Boring kerja
Manual Pipa
- Getaran
HDPE Ø 200 mm
- Pekerjaan Boring
pernafasan karena
Manual Pipa
10 polusi debu
HDPE Ø 160 mm
- Kebisingan
- Pekerjaan Boring
Manual Pipa - Risiko kemacetan lalu
HDPE Ø 110 mm lintas
- Pekerjaan Boring - Risiko kecelakaan

Manual Pipa lalu lintas
HDPE Ø 90 mm

- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

besi, paku
1 Pekerjaan Abutmen
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
- Risiko tertimpa,
- Risiko kecelakaan
bagi pengendara di
(2 titik)
mobilisasi

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
3 Pekerjaan Struktur
Jembatan Baja peralatan kerja
109
- Baja Profil WF - Risiko iritasi kulit

200 x 100 x 5.5 x
8 mm - Risiko tangan terluka /
tersayat
- UNP 125 x 65 x 6
mm - Risiko terjatuh
- UNP 100 x 50 x 6 - Risiko tertusuk oleh

mm besi, paku
- SIKU 70 x 70 x 7 - Dehidrasi & pusing

mm terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

besi, paku
1 Pekerjaan Abutmen
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
- Risiko tertimpa,
- Risiko kecelakaan
bagi pengendara di
(2 titik)
mobilisasi

terkena sinar terik
matahari
Pekerjaan Struktur
Jembatan Baja - Risiko terkena
- Baja Profil WF peralatan kerja
200 x 100 x 5.5 x
3 - Risiko iritasi kulit
8 mm
- UNP 125 x 65 x 6
tersayat
mm
110
- UNP 100 x 50 x 6 - Risiko terjatuh

mm
- SIKU 70 x 70 x 7 besi, paku
mm
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu


peralatan kerja
- Tertimpa material
Pembersihan
1 Reservoar Kap. 200 - Akses licin / curam
m3
- Heat stress
- Polusi debu

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Terbentur benda
jatuh
- Tersengat Listrik
- Terperosok /
Terpeleset
Pelapisan Beton
2 Reservoir Kap. 200 - Tertusuk ujung besi
m3
- Terpotong
- Tergores
- Kepala terbentur

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja
Pengadaan dan - Risiko tertimpa,
3 Pemasangan Water
Meter Induk + Acc
- Risiko kecelakaan
bagi pengendara di
111

mobilisasi

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Terbentur benda
jatuh
- Tersengat Listrik
- Terperosok /
Terpeleset
1 Pekerjaan Pondasi
Reservoir - Tertusuk ujung besi
- Terpotong
- Tergores
- Kepala terbentur

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Terbentur benda
jatuh
Pekerjaan - Terperosok /
2 Pengadaan dan Terpeleset
Pemasangan
Reservoir
- Kepala terbentur

terkena sinar terik
matahari
- Bahaya equipment
sempit
Pengadaan dan
1 Pemasangan Pompa - Risiko tertimpa dan
Submersible terjepit (bagi pekerja)

(hand injury)
112
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu
- Kebisingan

terkena sinar terik
matahari

(hand injury)
- Risiko terganggu
pernafasan karena
Pengadaan dan debu
2 Pemasangan Solar
Cell - Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
- Bahaya equipment
sempit


3 Pemasangan Inverter
- Risiko terganggu
On Grid
pernafasan karena
debu
- Kebisingan

terkena sinar terik
matahari

(hand injury)
- Risiko terganggu
pernafasan karena
Pengadaan dan debu
4 Pemasangan
Penangkal Petir - Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
- Saat pembersihan
Pekerjaan Persiapan lokasi, pekerja
- Pembersihan tergores atau
lokasi terpotong material
1
- Pemasangan tajam
Bowplank - Saat pembersihan
lokasi, pekerja tergigit
113
ular/kalajengking/hew
an berbisa lainnya

(hand injury)
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu
- Kebisingan

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

besi, paku
2 Pekerjaan Tanah dan
Pondasi - Dehidrasi & pusing
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

Pekerjaan besi, paku
3 Pemasangan Batu
dan Beton - Dehidrasi & pusing
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
4 Pekerjaan Plafond peralatan kerja
114

tersayat
- Risiko terjatuh

besi, paku

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu
- Risiko terkena
peralatan kerja

5 Pekerjaan
Pengecatan - Risiko kecelakaan
bagi pengendara di
mobilisasi

terkena sinar terik
matahari
- Terkena peralatan
kerja
- Iritasi kulit
- Tersengat Listrik
- Kejatuhan benda
- Jatuh
6 Pekerjaan Atap - Tertusuk besi, paku
- Hubungan pendek
listrik
- Terkena bunga api

pekerjaan las

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

7 Pekerjaan Pintu dan tersayat
Jendela
- Risiko terjatuh

besi, paku
115
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat
- Risiko terjatuh

8 Pekerjaan Penunjang besi, paku
- Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

Pekerjaan Kimia tersayat
Pengadaan Pompa
- Risiko terjatuh
Dozing :
Kapasitas : 60 - Risiko tertusuk oleh
9 Liter/Jam
besi, paku
Tekanan : 10 Bar
Power : 0.25 Kw - Risiko terganggu
Rated Voltage : pernafasan karena
1x100-240 Volt / 50
debu
Hz
terkena sinar terik
matahari
- Risiko terkena
peralatan kerja

tersayat

besi, paku
10 Pekerjaan Pagar
RBC - Risiko terganggu
pernafasan karena
debu

terkena sinar terik
matahari

- Risiko terkena
- Galian Tanah
peralatan kerja
116
- UNP 75 x 40 x 5 - Risiko iritasi kulit

mm
- PLAT SS-304 T. tersayat
8 mm
- Risiko terjatuh
- Pipa GIP Dia. 1/2
inch - Risiko tertusuk oleh
besi, paku
- Pengelasan
- Pengecatan terkena sinar terik
matahari
- Manhole 70X70
cm - Risiko terganggu
pernafasan karena
- Beton mutu f'c debu
12.2 Mpa (Thrust
Block) - Dehidrasi dan pusing
terkena sinar terik
- WashOut matahari

- Terkena peralatan
kerja
- Tertimpa material
lubang galian
- Galian runtuh
- Terhirup gas CO
- Pipa HDPE Dia.
20 mm - Tersengat listrik
- Pipa GIP Dia.
1/2" - Gas terbakar

terkena sinar terik
matahari

lintas
- Risiko slip dan

kerja kotor
- Resiko kecelakaan
lalu lintas

1 Commissioning peralatan kerja

117
- Risiko terjatuh

(hand injury)
- Getaran
- Kebisingan
- Risiko hantaman air

(water hammer)

terpapar sinar terik
matahari

Kolom (1) : Nomor urut kegiatan.
Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang
tertuang di dalam dokumen pelelangan.
Kolom (3) : Diisi pengendalian risiko merujuk pada Tabel 1. kolom (8).
Kolom (4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai
terhadap pengendalian risiko pada kolom (3).
Kolom (5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif ataupun
kuantitatif terhadap pencapaian sasaran pada kolom (4).
Kolom (6) : Diisi sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan program
kerja atas sasaran yang hendak dicapai dari kolom (5).
Kolom (7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan program
kerja atas sasaran khusus yang hendak dicapai.
Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan pelaksanaan program
Kolom (9) : Diisi bentuk-bentuk monitoring yang dilaksanakan dalam rangka memastikan bahwa
pencapaian sasaran dipenuhi sepanjang waktu pelaksanaan
Kolom (10): Penanggung jawab pelaksana program
D. Pengendalian Operasional
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harusmencakup seluruh

upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam Struktur Organisasi
K3 beserta Uraian Tugas.
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2.;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2.;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada contoh
Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan
Penanggung Jawab.
118
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang
dilaksanakan pada bagian D. (Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya pengendalian
pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel2. (sasaran dan program K3).
F. Tinjauan Ulang K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. Diklasifikasikan dengan kategori
sesuai dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasaran dan Program
K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan peninjauan
ulang untuk diambil tindakan perbaikan.
Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab Lapangan/TeamLeader]
( …………………………)
Penyedia Jasa
119
9. BENTUK PERNYATAAN KINERJA TERKAIT LINGKUNGAN, SOSIAL,

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PERNYATAAN KINERJA TERKAIT LINGKUNGAN, SOSIAL, KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA
[Tabel berikut harus diisi untuk Peserta, masing-masing anggota KSO dan masing-masing Sub
kontraktor]
Nama Peserta : [nama lengkap]

Tanggal : [hari, bulan, tahun]
Nomor dan judul Paket : [ nomor paket dan judul]
Halaman [nomor halaman] dari [jumlah total halaman] halaman
PERNYATAAN KINERJA TERKAIT LINGKUNGAN, SOSIAL, KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA
Tidak ada penangguhan atau penghentian kontrak : Pengguna Jasa tidak menangguhkan
atau menghentikan kontrak dan / atau mencairkan Jaminan Pelaksanaan pada pelaksanaan
kontrak pekerjaan karena alasan yang berkaitan dengan kinerja Lingkungan, Sosial,
Kesehatan, atau Keselamatan Kerja (ESHS) sejak tanggal yang ditentukan dalam Bagian V,
Kriteria Kualifikasi, dan Persyaratan.
Penangguhan atau penghentian kontrak : Kontrak berikut telah /sedang ditangguhkan atau
dihentikan dan / atau dicairkan Jaminan Pelaksanaan oleh Pengguna Jasa untuk alasan terkait
Kinerja Lingkungan, Sosial, Kesehatan, atau Keselamatan Kerja (LSK3) sejak tanggal yang
ditentukan dalam Bagian V, Kriteria Kualifikasi, dan Persyaratan.
Detail dijelaskan di bawah ini:
Bagian kontrak
yang ditangguhkan Total Nilai
Tahun Indentifikasi kontrak kontrak
atau di hentikan
[tahun] [masukan jumlah Nama/nomor kontrak, dan identifikasi lainnya [Nilai
dan persentase] Nama Pengguna Jasa: [masukkan nama lengkap] kontrak]
Alamat Pengguna Jasa: [masukkan jalan/kota /
negara]
Alasan untuk suspensi atau penghentian: [alasan
utama]
[tahun] [masukan jumlah Nama/nomor kontrak, dan identifikasi lainnya [Nilai

dan persentase] Nama Pengguna Jasa: [masukkan nama lengkap] kontrak]
Alamat Pengguna Jasa: [masukkan jalan / kota /
negara]
Alasan untuk suspensi atau penghentian: [alasan
utama ]
Jaminan Pelaksanaan Dicairkan Oleh Pengguna Jasa Karena Kegagalan Penyedia Jasa
Terkait Kinerja Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan
Tahun Identifikasi kontrak Nilai kontrak
[tahun] Identifikasi Kontrak : [nama kontrak/nomor kontrak yang lengkap, dan [masukan
semua identifikasi lainnya]
jumlah]
Nama Pengguna Jasa: [masukkan nama lengkap]
Alamat Pengguna Jasa: [masukkan jalan / kota / negara]
Alasan Pencairan Jaminan Pelaksanaan: [alasan utama]
120
10. BENTUK MATRIK LSK3 PADA LAPORAN KEMAJUAN
Pekerjaan Lingkungan, Sosial, Kesehatan Dan Keselamatan Kerja (LSK3)

Matrik untuk Laporan Kemajuan
Matrik untuk pelaporan [harian/mingguan/bulanan]yang dibuat oleh Penyedia Jasa dan diperiksa
oleh Pengawas Pekerjaan:
a. Insiden terhadap lingkungan atau ketidaksesuaian dengan persyaratan kontrak, termasuk
kontaminasi, pencemaran atau kerusakan terhadap tanah atau sumber daya air;
b. Insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja, kecelakaan, korban jiwa dan korban cedera yang
memerlukan perawatan;
c. Interaksi dengan pembuat peraturan: identifikasi instansi terkait, tanggal, subjek, hasil
(laporkan negatif jika tidak ada);
d. Status semua izin dan perjanjian:
i. izin kerja: jumlah yang diperlukan, jumlah yang diterima, tindakan yang diambil untuk yang
tidak diterima;
ii. status izin dan persetujuan, sebagaimana diperlukan, disesuaikan dengan jenis
pekerjaan:
− daftar lokasi / fasilitas dengan izin yang diperlukan (pertambangan, AMP & batching
plan), tanggal pengajuan, tanggal dikeluarkan (tindakan untuk menindaklanjuti jika
tidak dikeluarkan), tanggal diserahkan kepada SE (atau yang setara), status area
(menunggu izin, bekerja, ditinggalkan tanpa reklamasi, rencana dekomisioning
sedang dilaksanakan, dll.);
− daftar lokasi dengan perjanjian dengan pemilik lahan (lokasi untuk penumpukan dan
pembuangan, base camp), tanggal perjanjian, tanggal diserahkan kepada SE (atau
yang setara);
− daftar lokasi dengan perjanjian dengan pemerintahan desa untuk penggunaan jalan
akses bagi kendaraan yang mengangkut peralatan, material dan tenaga kerja;
− daftar lokasi dengan perjanjian dengan masyarakat terkait dengan kerusakan atau
gangguan terhadap fasilitas umum, saluran irigasi, saluran drainase yang terganggu
selama masa konstruksi
− mengidentifikasi kegiatan utama yang dilakukan di setiap lokasi bulan ini dan focus
utama perlindungan terhadap lingkungan dan sosial (pembukaan lahan, penandaan
batas, pengupasan lapisan tanah, pemulihan lahan, penanganan debu, suara,
manajemen lalu lintas, rencana dekomisioning, pelaksanaan dekomisioning);
− Catatan: Penanganan masalah sosial (termasuk lingkungan) di quarry biasanya

dilakukan oleh kontraktor. Tugas Pemilik pekerjaan adalah untuk memastikan bahwa
penanganan sosial (kompensasi, relokasi dll) di quarry mengikuti ESMP.
[Catatan untuk Pokja: Pokja perlu menyesuaikan jenis izin/persetujuan dan menyesuaikan
dengan lingkup pekerjaan fisik yang akan dilakukan, karena contoh daftar perijinan diatas
adalah untuk kegiatan konstruksi jalan]
121
e. Pengawasan terhadap Kesehatan dan Keselamatan Kerja:
i. Petugas keamanan: jumlah hari bekerja, jumlah inspeksi penuh & inspeksi parsial,
laporan untuk konstruksi / manajemen proyek;
ii. jumlah pekerja, jam kerja, matrik penggunaan APD (persentase pekerja dengan peralatan
perlindungan pribadi lengkap (APD), sebagian, dll.), pelanggaran pekerja yang diamati
(berdasarkan jenis pelanggaran, APD atau sebaliknya), peringatan yang diberikan,
peringatan berulang diberikan, tindak lanjut yang diambil (jika ada);
f. Akomodasi pekerja:
▪ jumlah tenaga kerja pendatang, jumlah tenaga kerja setempat;

▪ tanggal pemeriksaan terakhir, dan terutama pemeriksaan terhadap kesesuaian
akomodasi terhadap hukum nasional dan lokal serta kewajaran, termasuk air bersih,
sanitasi, ruang, dll;
▪ tindakan yang diambil untuk merekomendasikan / memerlukan perbaikan kondisi, atau

untuk memperbaiki kondisi.
g. HIV/AIDS: penyedia layanan kesehatan, informasi dan / atau pelatihan, lokasi klinik, jumlah
penyakit tidak aman atau perawatan penyakit dan diagnosis (tidak ada nama yang disebutkan);
h. gender (untuk tenaga kerja pendatang dan pekerja setempat, secara terpisah): jumlah pekerja
wanita, persentase tenaga kerja, isu-isu gender yang diangkat dan ditangani (keluhan referensi
silang atau bagian lain yang diperlukan);
i. Pengawasan dan upaya pencegahan terkait Kekerasan Berbasis Gender (Gender Based
Violence/GBV) maupun Kekerasan Terhadap Anak (Violence against Children/VAC), antara lain
pencegahan terhadap: i. Pelecehan Seksual (misalnya melarang penggunaan bahasa atau
perilaku yang tidak pantas, melecehkan, kasar, pornoaksi, provokatif, merendahkan atau tidak
pantas, khususnya terhadap wanita dan anak-anak); ii. Kekerasan atau pemaksaan (misalnya
pelarangan segala bentuk kegiatan seks komersial termasuk didalamnya imbalan secara seksual,
atau bentuk perilaku lain yang memalukan, merendahkan atau ada unsur pemaksaan); iii.
Perlindungan terhadap anak- anak (termasuk larangan terhadap pelecehan, menodai, atau
perilaku menyimpang terhadap anak-anak, membatasi interaksi dengan anak-anak, dan
memastikan keselamatan anak-anak disekitar lokasi kerja).
Sosialisasi prosedur aduan formal dan informal terhadap tindak kekerasan terhadap anak-anak
dan wanita, pelecehan seksual, penyebaran informasi atau selebaran pelarangan tindak
kekerasan dan pelecehan seksual di lokasi kerja, pengaduan yang diterima dan pengaduan yang
ditangani serta sanksi yang dijatuhkan kepada pelaku tindak kekerasan maupun pelecehan.
j. Pelatihan:
▪ jumlah pekerja baru, jumlah pekerja yang mendapat pelatihan, tanggal pelatihan;
▪ jumlah dan tanggal toolbox talks (pembicaraan terkait K3 rencana dan review), jumlah pekerja
yang menerima pelatihan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), pelatihan lingkungan dan
sosial;
▪ jumlah dan tanggal penyuluhan HIV / AIDS maupun GBV dan VAC, jumlah pekerja yang
menerima pelatihan (bulan ini dan di masa lalu); pertanyaan yang sama untuk sensitivitas
gender, pelatihan flaglady / flagman.
122
k. Pengawasan terhadap lingkungan dan sosial:
▪ Ahli Lingkungan Hidup (CTC/DSC): hari kerja, lokasipemeriksaan dan jumlah

pemeriksaan/kunjungan(ruas jalan, basecamp, akomodasi, quarry, borrow pit, lokasi yang
tercemar/rusak, rawa, perlintasan hutan, dll.), menyoroti kegiatan/temuan (termasuk
pelanggaran terhadap lingkungan dan/atau sosial, tindakan yang diambil), laporan kepada Ahli
lingkungan/sosial/ Pengawas Pekerjaan /GS;
[Catatan: Pokja perlu menyesuaikan dengan lingkup pekerjaan fisik yang akan dilakukan,
karena contoh ini adalah untuk kegiatan konstruksi jalan]
Ahli Sosial (CTC/DSC): hari kerja, jumlah pemeriksaan/kunjungan ke lokasi(berdasarkan
lokasi: ruas jalan, basecamp, akomodasi, quarry, borrow pit, lokasi yang tercemar/rusak,
klinik, dll.), menyoroti kegiatan (termasuk pelanggaran persyaratan lingkungan dan/atau
sosial yang diamati, tindakan yang diambil, awareness campaign/penyuluhan), laporan
kepada ahli lingkungan dan/atau ahli sosial/ Pengawas Pekerjaan/ GS; dan [Catatan: Pokja
perlu menyesuaikan dengan lingkup pekerjaan fisik yang akan dilakukan, karena contoh ini
adalah untuk kegiatan konstruksi jalan]
▪ Wakil Pengamat Masyarakat: hari kerja (jam buka pusat komunitas), jumlah orang yang
bertemu, menyoroti kegiatan (masalah yang diangkat, dll.), melaporkan kepada ahli
lingkungan/ sosial/ Pengawas Pekerjaan/ GS.
l. Keluhan: daftar keluhan bulan ini dan keluhan yang belum terselesaikan berdasarkan tanggal
yang diterima, yang mengajukan keluhan (pelapor), bagaimana diterima, kepada siapa yang
dirujuk untuk tindak lanjut, resolusi dan tanggal (jika selesai), resolusi data dilaporkan kepada
pelapor, tindak lanjut apa pun yang diperlukan (referensi silang dengan bagian lain sesuai
kebutuhan):
▪ Keluhan pekerja;
▪ Keluhan masyarakat
▪ Keluhan terkait tindak kekerasan berbasis gender (GBV) dan kekerasan terhadap anak (VAC)
m. Lalu lintas dan kendaraan / peralatan:
▪ kecelakaan lalu lintas yang melibatkan kendaraan & peralatan proyek: berikan tanggal, lokasi,
kerusakan, penyebab, tindak lanjut;
▪ kecelakaan yang melibatkan kendaraan atau properti non-proyek (juga dilaporkan dalam
metrik segera): memberikan tanggal, lokasi, kerusakan, penyebab, tindak lanjut;
▪ kondisi keseluruhan kendaraan / peralatan (penilaian subjektif oleh pencinta lingkungan);

perbaikan dan pemeliharaan non-rutin diperlukan untuk meningkatkan keselamatan dan /
atau kinerja lingkungan (untuk mengendalikan asap, dll.).
n. Mitigasi dan masalah lingkungan dan sosial (apa yang telah dilakukan):
▪ debu: jumlah mobil tanki penyiram yang bekerja, jumlah penyiraman / hari, jumlah keluhan,
peringatan yang diberikan oleh pemerhatilingkungan, tindakan yang diambil untuk
menyelesaikan; highlights dari pengendalian debu di quarry (penutup, semprotan, status
operasional); % dari truk pengangkut material dengan penutup, tindakan yang diambil untuk
kendaraan yang tidak tertutup;
123
▪ pengendalian erosi: kontrol yang dilaksanakan pada tiap lokasi, status pelintasan air, inspeksi
dan hasil lingkungan hidup, tindakan yang diambil untuk menyelesaikan masalah, perbaikan
darurat yang diperlukan untuk mengendalikan erosi / sedimentasi;
▪ quarry, lokasi penumpukan, lokasi pembuangan, AMP, batching plant: identifikasi kegiatan
utama yang dilakukan bulan ini di masing-masing tempat, dan menyoroti perlindungan
lingkungan dan sosial: pembukaan lahan, penandaan batas, pengupasan lapisan tanah,
manajemen lalu lintas, perencanaan dekomisioning, pelaksanaan dekomisioning;
▪ peledakan: jumlah ledakan (dan lokasi), status pelaksanaan rencana peledakan (termasuk
pemberitahuan, evakuasi, dll.), insiden kerusakan atau keluhan di luar lokasi (rujuk silang
bagian lain sesuai kebutuhan);
▪ pembersihan tumpahan, jika ada: bahan tumpah, lokasi, jumlah, tindakan yang diambil,
pembuangan material (laporkan semua tumpahan yang menghasilkan air atau kontaminasi
tanah;
▪ pengelolaan limbah: jenis dan jumlah yang dihasilkan dan dikelola, termasuk jumlah yang
diambil di luar lokasi (dan oleh siapa) atau digunakan kembali / didaur ulang / dibuang di
tempat;
▪ rincian penanaman pohon dan mitigasi lainnya yang diperlukan dilakukan bulan ini;
▪ perincian tentang mitigasi perlindungan air dan rawa diperlukan dilakukan bulan ini;
▪ mitigasi atau pemulihan terhadap resiko kecelakaan bagi warga, gangguan atau kerusakan
terhadap jalan akses yang dilalui kendaraan proyek pengangkutan peralatan, material dan
tenaga kerja;
▪ mitigasi gangguan suara terhadap lingkungan pemukiman;

▪ mitigasi atau pemulihan terhadap gangguan atau kerusakan terhadap fasilitas umum, saluran
irigasi, drainase.
[Catatan untuk Pokja: Pokja perlu menyesuaikan dengan lingkup pekerjaan fisik yang akan
dilakukan, karena contoh daftar perijinan diatas adalah untuk kegiatan konstruksi jalan]
o. Kepatuhan terhadap peraturan, persyaratan perizinan dan komitmen terhadap lingkungan dan
sosial:
▪ status kepatuhan untuk kondisi semua persyaratan/perizinan yang relevan, untuk Pekerjaan,
termasuk kuari, dll.): pernyataan kepatuhan atau daftar masalah dan tindakan yang diambil
(atau diambil) untuk mencapai kepatuhan;
▪ status kepatuhan persyaratan terhadap dokumen terkait lingkungan dan sosial: pernyataan
kepatuhan atau daftar masalah dan tindakan yang diambil (atau diambil) untuk mencapai
kepatuhan
▪ isu-isu lain yang belum terselesaikan dari bulan-bulan sebelumnya yang berkaitan dengan
lingkungan dan sosial: pelanggaran lanjutan, kegagalan peralatan lanjutan, terus kurangnya
penutup kendaraan, tumpahan tidak ditangani, masalah kompensasi atau peledakan terus, dll.
Referensi silang bagian lain yang diperlukan.
124
BAB VII. BENTUK-BENTUK KONTRAK STANDAR
1. Bentuk Surat Perintah Kerja,

2. Bentuk Kontrak (Perjanjian).
125
1. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA
[kop surat K/L/D/I]
SATUAN KERJA PPK:

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK:
Halaman dari
PAKET PEKERJAAN: NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERMINTAAN PENAWARAN:
NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN:

NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
[NEGOSIASI/PELELANGAN]:
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA Tahun Anggaran
untuk mata anggaran kegiatan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ( ) hari kalender/bulan/tahun
NILAI
PEKERJAAN
No. Harga Satuan (Rp) Subtotal (Rp)
Uraian Satuan
Kuantitas Total (Rp)
Pekerjaan Ukuran Material Upah Material Upah
Jumlah
PPN
10%
NILAI
Terbilang :
INSTRUKSI KEPADA PESERTA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian peserta maka
peserta berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Kontrak
atau sisa nilai bagian Kontrak untuk setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam
SPK ini, peserta berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama peserta
Pejabat Pembuat Komitmen
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
peserta maka rekatkan materai Rp satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen
10.000,- )] maka rekatkan
materai Rp 10.000,- )]
[nama lengkap]
[jabatan]
[nama lengkap]
[jabatan]
126
2. BENTUK KONTRAK
SURAT PERJANJIAN
(Surat Perjanjian Untuk Melaksanakan Paket Pekerjaan Konstruksi : Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah
Kab. Halmahera Barat (NUWSP)
Nomor: ____________
“SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di pada hari tanggal bulan
tahun [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara [nama
Pejabat Pembuat Komitmen], selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk
dan atas nama [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen], yang
berkedudukan di [alamat Pejabat Pembuat Komitmen], berdasarkan Surat
Keputusan [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No
[No. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen] selanjutnya
disebut “PPK” dan
Nama : Erwin, S.T.

NIP : 198109282011011002
Jabatan : PPK Air Minum Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi Maluku Utara
Berkedudukan di : Jl. Belakang Kedaton, RT. 001/RW. 001, Kel. Soa, Kec. Kota Ternate
Utara No. 27, 97725
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal Cipta Karya c.q. Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Maluku Utara berdasarkan Surat Keputusan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 461/KPTS/M/2022 tanggal 11 Mei
2022 tentang Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung/Pembantu Atasan Langsung Kuasa
Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di Lingkungan
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat] dan
Surat Tugas.... Nomor..... [jika ditandatangani oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
ditambahkan surat tugas dari PA/KPA] selanjutnya disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak”,
dengan:
Nama : ………….. [nama wakli Penyedia]

Jabatan : ………….. [sesuai akta notaris]
Berkedudukan di : ………….. [alamat Penyedia]
Akta Notaris Nomor : ………….. [sesuai akta notaris]
Tanggal : ………….. [tanggal penerbitan akta]
Notaris : ………….. [nama notaris penerbit akta]
yang bertindak untuk dan atas nama ………….. [nama badan usaha] selanjutnya disebut
“Penyedia”.
127
MENGINGAT BAHWA:
(a) PPK telah meminta Peserta untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sebagaimana
diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini
(selanjutnya disebut “Pekerjaan Konstruksi”);
(b) Peserta sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) PPK dan Peserta menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan
mengikat pihak yang diwakili;
(d) PPK dan Peserta mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan
Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi
yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Peserta dengan ini bersepakat dan menyetujui hal- hal
sebagai berikut:
A. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum, ditulis
sebagai berikut:
“total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang
diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp
( rupiah);”]
[untuk kontrak lump sum, ditulis sebagai berikut:
“total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah
sebesar Rp ( rupiah);”]
B. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama
seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
C. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian, apabila ada;
b. pokok perjanjian;
c. surat penawaran, beserta penawaran harga;
d. syarat-syarat umum Kontrak;
e. syarat-syarat khusus Kontrak;
f. spesifikasi teknis;
g. gambar-gambar;
h. daftar kuantitas dan harga; dan
i. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP.
D. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan
urutan hierarki pada angka 3 di atas;
E. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Peserta dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi
khususnya:
128
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Peserta;
2) meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Peserta;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Peserta
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang
telah ditetapkan kepada Peserta;
b. Peserta mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan,
angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun
sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;
6) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
7) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang
telah ditetapkan dalam Kontrak;
8) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan
tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun
miliknya akibat kegiatan Peserta.
F. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Syarat-Syarat
Umum/Khusus Kontrak, dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.
DEMIKIANLAH, Kontrak ini ditandatangai dan dilaksanakan oleh PPK dan Peserta Lelang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Penyedia............. [diisi nama badan usaha] Pejabat Penandatangan Kontrak Air Minum
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi Maluku Utara
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk

Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak maka rekatkan meterai Rp10.000,00)]
[nama lengkap]
[jabatan] ERWIN, S.T.
NIP. 198109282011011002
129

Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab - Halmahera Barat (NUWSP)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab - Halmahera Barat (NUWSP)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PENGADAAN

Optimalisasi SPAM IKK Ibu Tengah Kab. Halmahera Barat

Digunakan dalam pengadaan dengan metode Pelelangan Nasional (National Competitive

Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan 04 BP2JK Wilayah Maluku Utara

B. Dalam hal terdapat pertentangan persyaratan yang tertulis pada Dokumen

E. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai

Pekerjaan : Keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi

LDP : Lembar Data Penawaran;

UKPBJ : Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa adalah unit kerja

Pokja : Kelompok Kerja Pemilihan yang selanjutnya disebut

SPPBJ : Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja

Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara

APENDO : Aplikasi Pengaman Dokumen.

Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi

E- Tender : metode pemilihan untuk mendapatkan Penyedia

F. Pokja Pemilihan mengumumkan pelaksanaan pelelangan ini melalui website

BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN

Pengumuman pelelangan tercantum dalam aplikasi SPSE

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

1. Lingkup 1.1 Pokja Pemilihan mengumumkan kepada para peserta

1.2 Nama paket dan lingkup pekerjaan sebagaimana

1.3 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

3. Persyaratan 3.1 Perusahaan yang dapat menjadi peserta adalah

3.3 Peserta dapat memiliki kewarganegaraan dari

3.4 Peserta yang dikenakan sanksi oleh Pemberi

3.5 Badan Usaha Milik Negara di Indonesia dapat

Agar memenuhi syarat, badan usaha milik negara

3.6 Badan usaha atau orang perseorangan (individu)

3.7 Peserta wajib menyampaikan seluruh persyaratan

3.8 Material, peralatan dan jasa yang diadakan

4.3 Terkait adanya indikasi praktek korupsi, kolusi

5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan

5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud

e. PPK dan/atau anggota Pokja Pemilihan, secara

l. Namun, hal ini tidak membatasi keikutsertaan satu

5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta

6. Satu Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai

7. Isi Dokumen 7.1 Dokumen Pengadaan terdiri dari:

7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

8. Bahasa Dokumen Pengadaan beserta seluruh korespondensi

9.1 Peserta yang membutuhkan klarifikasi mengenai

9.2 Pemberian penjelasan (aanwijzing) dilakukan

9.3 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian

9.4 Apabila ditentukan dalam aplikasi SPSE, Pokja

9.5 Kumpulan pertanyaan dari peserta, dan jawaban

9.6 Dalam hal dilaksanakan peninjauan lapangan

10. Perubahan 10.1. Apabila terdapat ketentuan baru atau perubahan

10.2. Apabila ketentuan baru atau perubahan penting

11. Tambahan Apabila adendum dokumen pengadaan

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

12. Biaya dalam 12.1 Peserta menanggung semua biaya dalam

13. Bahasa 13.1 Semua Dokumen Penawaran harus

13.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan

13.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing

14. Dokumen- 14.1 Dokumen Penawaran dimasukan dalam

b. Konfirmasi tertulis seperti surat kuasa, yang

c. Daftar Kuantitas dan Harga yang sudah

d. Softcopy hasil pemindaian Surat Perjanjian

f. Penawaran teknis yang terdiri dari:

g. Penawaran kualifikasi: Lihat Bab V – Lembar

h. Pakta Integritas, Peserta baik peserta