PERUSAHAAN UMUM (PERUM) JASA TIRTA I

DOKUMEN PENGADAAN
PEKERJAAN KONSTRUKSI

PAKET PEKERJAAN:
PENINGGIAN SPOILBANK DRUJU 3B
DESA DRUJU, KECAMATAN SUMBERMANJING WETAN,
KABUPATEN MALANG

Metode Lelang Umum dengan Pascakualifikasi

Tahun Anggaran 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMEN PENGADAAN
Nomor: 2111.01/DPPA-I/V/2021

PAKET PEKERJAAN:
PENINGGIAN SPOILBANK DRUJU 3B
DESA DRUJU, KECAMATAN SUMBERMANJING WETAN,
KABUPATEN MALANG

Tahun Anggaran 2021

Malang, 11 Mei 2021

Disetujui oleh: Dibuat oleh:

Ka. Div. Pengadaan dan Pengelolaan Aset Ketua Pokja I

Hermien Indraswari Nugroho Hari Anggoro

DAFTAR ISI
BAB I UMUM ...................................................................................................................... 1
BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)............................................................ 2
A. Umum ............................................................................................................................. 2
B. Dokumen Pengadaan ...................................................................................................... 3
C. Penyiapan Dokumen Penawaran dan Kualifikasi .......................................................... 5
D. Pemasukan Dokumen Penawaran .................................................................................. 6
E. Pembukaan Dan Evaluasi Penawaran ............................................................................ 7
F. Penetapan Pemenang Lelang ........................................................................................ 13
G. Penunjukan Pemenang ................................................................................................. 14
H. Lelang Gagal ................................................................................................................ 15
I. Jaminan Pelaksanaan .................................................................................................... 15
J. Penandatanganan Kontrak ............................................................................................ 16

BAB III LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP) .......................................................... 18

A. Lingkup Pekerjaan........................................................................................................ 18
B. Sumber Dana ................................................................................................................ 18
C. Metode Pemilihan ........................................................................................................ 18
D. Peserta Yang Dapat Mengikuti Pengadaan ................................................................. 18
E. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan ................................................................ 19
F. Mata Uang Penawaran Dan Cara Pembayaran............................................................. 19
G. Masa Berlakunya Penawaran ....................................................................................... 19
H. Jaminan Penawaran ...................................................................................................... 19
I. Batas Pemasukan Dokumen Penawaran....................................................................... 19
J. Pembukaan Penawaran ................................................................................................. 19
K. Evaluasi Penawaran..................................................................................................... 19
L. Sanggahan .................................................................................................................... 19
M. Jaminan Pelaksanaan .................................................................................................... 19
N. Jaminan Uang Muka ..................................................................................................... 19

BAB IV. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .................................................... 20

LAMPIRAN – LAMPIRAN ............................................................................................. 22
A. Bentuk Surat Penawaran .............................................................................................. 22
B. Bentuk Surat Kuasa ...................................................................................................... 24
C. Bentuk Rincian Penawaran .......................................................................................... 26
D. Bentuk Analisa Harga Satuan Pekerjaan ...................................................................... 27
E. Bentuk Daftar Harga Satuan Upah ............................................................................... 28
F. Bentuk Daftar Harga Satuan Bahan ............................................................................. 29
G. Bentuk Dokumen Penawaran Teknis ........................................................................... 30
H. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi................................................................................ 43
I. Bentuk Pakta Integritas Badan Usaha .......................................................................... 47
J. Bentuk Perhitungan SKK dan SKP .............................................................................. 48

BENTUK DOKUMEN LAIN ........................................................................................... 50

A. Bentuk Surat Penunjukan Penyedia Jasa (SPPJ) ......................................................... 50
B. Bentuk Surat-Surat Jaminan ......................................................................................... 51
 BAB I UMUM

A. Dasar Penyusunan Dokumen Pengadaan:

1. Peraturan Menteri BUMN No. Per-08/MBU/12/2019 tentang Pedoman Umum
Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa BUMN;
2. Peraturan Direksi Perum Jasa Tirta I No. 0004/PRT/DRUT/III/2019 tentang Pedoman
Pengadaan Barang Dan Jasa Di Lingkungan Perusahaan Umum Jasa Tirta I.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:
1. Pekerjaan : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan pelaksanaan
Konstruksi konstruksi bangunan atau pembuatan wujud fisik lainnya;
2. HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
3. LDP : Lembar Data Pengadaan;
4. Penyedia : Badan usaha yang menyediakan/melaksanakan Pekerjaan
Konstruksi;
5. Pokja : Tim dan/atau personil yang diangkat oleh pejabat yang
berwenang untuk melaksanakan kegiatan Pengadaan
Barang/Jasa;
6. Perusahaan : Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta I;
7. Pejabat yang : Direksi, Manajer Utama, atau Kepala Divisi yang bertanggung
Berwenang jawab atas penetapan, penunjukan pemenang dan
menandatangani kontrak;
8. SPPJ : Surat Penunjukan Penyedia Jasa;
9. BAPP : Berita Acara Pembukaan Penawaran;
10. BAHP : Berita Acara Hasil Pengadaan
11. Sistem Gugur : merupakan evaluasi penilaian penawaran dengan cara
memeriksa dan membandingkan Dokumen Penawaran terhadap
pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian
persyaratan administrasi, persyaratan teknis, dan kewajaran
harga, serta persyaratan kualifikasi dan pembuktian kualifikasi.
Terhadap peserta yang tidak lulus penilaian pada setiap tahapan
dinyatakan gugur;
12. AHSP : Analisa Harga Satuan Pekerjaan adalah uraian perhitungan
kebutuhan biaya tenaga kerja, bahan dan peralatan untuk
mendapatkan harga satu satuan jenis pekerjaan tertentu;
13. Website : website yang dibuat untuk menyelenggarakan system pelayanan
e-procurement Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik;
14. File : Sekumpulan rekaman (records) yang saling berhubungan.
Setiap rekaman memiliki nomor yang disesuaikan dengan
posisinya dalam file
C. Lelang Umum dengan pascakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum
dalam LDP.
D. Lelang Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan
usaha.
E. Pokja mengumumkan pelaksanaan Lelang umum melalui aplikasi/website Perusahaan
Umum (Perum) Jasa Tirta I dan dapat ditambahkan di surat kabar, dan/atau media lainnya.

1
 BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum
1. Lingkup Pekerjaan
a. Pokja mengumumkan kepada para peserta untuk menyampaikan penawaran atas
paket pekerjaan konstruksi yang tercantum dalam LDP.
b. Nama paket dan lingkup pekerjaan ditentukan dalam LDP.
c. Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan dalam LDP, berdasarkan kontrak dengan mutu sesuai
spesifikasi teknis dan harga sesuai kontrak.
2. Peserta Lelang Umum
Peserta Lelang Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk
badan usaha (perusahaan/koperasi).
3. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sunber pendanaan yang tercantum dalam LDP.
4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
a. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi
etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
1) berusaha mempengaruhi anggota Pokja dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
2) melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil kualifikasi,
sehingga mengurangi/menghambat/ memperkecil, meniadakan persaingan yang
sehat dan/atau merugikan pihak lain;
3) membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak
benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.
b. Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam butir a. di
atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:
1) sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi, atau pembatalan
kelulusan kualifikasi;
2) sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
3) gugatan secara perdata; dan/atau
4) pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
c. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja kepada Pejabat yang berwenang.
5. Larangan Pertentangan Kepentingan
a. Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan
mencegah pertentangan kepentingan para pihak yang terkait baik secara langsung
maupun tidak langsung.
b. Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada butir a antara lain meliputi:
1) Dalam suatu badan usaha, anggota direksi atau direksi atau dewan komisaris
merangkap sebagai anggota direksi atau dewan komisaris pada badan usaha
lainnya yang menjadi peserta pada Lelang yang sama.
2) konsultan perencana/pengawas bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi
yang direncanakannya/diawasinya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak
Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi;
3) Pejabat yang Berwenang dan/atau anggota Pokja, baik langsung maupun tidak
langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta;
4) Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun
tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus)
pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.

2
 6. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri
a. Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang mengutamakan
material/barang produksi dalam negeri dan tenaga kerja Indonesia serta Pekerjaan
Konstruksi yang dilaksanakan di Indonesia.
b. Dalam pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dimungkinkan menggunakan bahan baku,
tenaga ahli, dan perangkat lunak yang berasal dari luar negeri (impor) dengan
ketentuan:
1) Pemilahan atau pembagian komponen harus benar-benar mencerminkan bagian
atau komponen yang telah dapat diproduksi di dalam negeri dan bagian atau
komponen yang masih harus diimpor;
2) Komponen berupa bahan baku belum diproduksi di dalam negeri dan/atau
spesifikasi teknis bahan baku yang diproduksi di dalam negeri belum memenuhi
persyaratan;
3) Pekerjaan pemasangan, pabrikasi, pengujian dan lainnya sedapat mungkin
dilakukan di dalam negeri;
4) Peserta diwajibkan membuat daftar Barang yang diimpor yang dilengkapi dengan
spesifikasi teknis, jumlah dan harga yang dilampirkan pada Dokumen Penawaran;
5) penggunaan tenaga ahli asing dilakukan semata-mata untuk mencukupi kebutuhan
jenis keahlian yang belum dapat diperoleh di Indonesia, disusun berdasarkan
keperluan yang nyata, dan diusahakan secara terencana untuk semaksimal
mungkin terjadinya alih pengalaman/keahlian dari tenaga ahli asing tersebut ke
tenaga Indonesia; dan
6) semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan yang ada di dalam negeri,
seperti jasa asuransi, angkutan, ekspedisi perbankan, dan pemeliharaan.
7. Satu Penawaran Tiap Peserta
Setiap peserta hanya boleh memasukkan satu penawaran untuk satu paket pekerjaan.
B. Dokumen Pengadaan
1. Isi Dokumen Pengadaan
a. Dokumen Pengadaan terdiri atas Dokumen Pemilihan dan Dokumen Kualifikasi;
b. Dokumen Pemilihan meliputi:
1) Umum;
2) Instruksi Kepada Peserta;
3) Lembar Data Pengadaan;
4) Tata cara evaluasi kualifikasi
5) Lampiran-lampiran meliputi:
a) Surat Penawaran;
b) Surat kuasa;
c) Rincian Penawaran;
d) Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
e) daftar harga satuan bahan dan upah;
f) Dokumen Penawaran Teknis; dan
6) Spesifikasi Teknis, KAK, dan/atau Gambar;
7) Daftar Kuantitas dan Harga/Bill of Quantity (BoQ);
8) Bentuk Dokumen lain:
a) Surat Penunjukan Penyedia Jasa (SPPJ);
b) Jaminan-jaminan;
9) Dokumen Kualifikasi meliputi:
a) Formulir Isian Kualifikasi;
b) Pakta Integritas;
c) Bentuk Sisa Kemampuan Paket (SKP);

3
 d) Bentuk Neraca Keuangan Perusahaan yang terakhir;
e) Bentuk Surat Pernyataan Pengalaman Personil Inti/Referensi dari pemberi
kerja sebelumnya; dan
f) Bentuk Surat Pernyataan Penyediaan Peralatan/Sewa (bila ada yang sewa)
g) Surat Dukungan Keuangan dari Bank.
c. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Pengadaan ini. Kelalaian
menyampaikan Dokumen Penawaran yang tidak memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya merupakan risiko peserta.
2. Bahasa Dokumen Pengadaan
Dokumen Pengadaan beserta seluruh korespondensi dalam proses pengadaan
menggunakan Bahasa Indonesia
3. Pemberian Penjelasan
a. Pokja memberikan informasi yang dianggap penting terkait dengan Dokumen
Pengadaan.
b. Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan
dasar untuk menolak/menggugurkan penawaran.
c. Apabila dipandang perlu Pokja dapat memberikan penjelasan lanjutan dengan cara
melakukan peninjauan lapangan. Biaya peninjauan lapangan ditanggung oleh
peserta.
d. Dalam pemberian penjelasan, Pokja tidak diwajibkan memberikan penjelasan
mengenai Dokumen Pengadaan, namun cukup memberikan kesempatan kepada
peserta untuk menyampaikan pertanyaan.
e. Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak dituangkan dalam
Amandemen Dokumen Pengadaan, maka ketentuan baru atau perubahan tersebut
dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen Pengadaan awal.
f. Peserta dapat mengunduh Amandemen Dokumen Pengadaan yang diunggah Pokja
pada website e-procurement.
4. Perubahan Dokumen Pengadaan
a. Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-hal/ketentuan baru atau
perubahan penting yang perlu ditampung, maka Pokja menuangkan ke dalam
Amandemen/Adendum Dokumen Pengadaan yang merupakan bagian dari Berita
Acara Pemberian Penjelasan.
b. Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran,
Pokja dapat menetapkan Amandemen Dokumen Pengadaan berdasarkan informasi
baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Pengadaan.
c. Setiap Amandemen yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Dokumen Pengadaan.
d. Pokja mengumumkan Amandemen Dokumen Pengadaan dengan cara mengunggah
(upload) file Amandemen melalui website e-procurement.
e. Amandemen Dokumen Pengadaan paling lambat diumumkan 2 (dua) hari sebelum
batas akhir pemasukan penawaran. Apabila Amandemen Dokumen Pengadaan
dilakukan kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan penawaran, maka
Pokja wajib mengundurkan batas akhir pemasukan penawaran.
5. Perubahan Waktu
Pokja dapat melakukan perubahan waktu pada setiap tahapan lelang dengan
menyertakan alasan perubahan tanpa harus menghubungi seluruh peserta untuk
menyampaikan perubahan tersebut. Alasan perubahan dapat diakses melalui website e-
procurement.

4
C. Penyiapan Dokumen Penawaran dan Kualifikasi
1. Biaya dalam Penyiapan Penawaran dan Kualifikasi
a. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian penawaran.
b. Pokja tidak bertanggungjawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.
2. Bahasa Penawaran
a. Semua Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi harus menggunakan Bahasa
Indonesia.
b. Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Penawaran dapat menggunakan
Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
c. Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai penjelasan dalam Bahasa
Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah
penjelasan dalam Bahasa Indonesia.
3. Dokumen Penawaran
Dokumen penawaran, meliputi:
a. Surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran; dan
3) total harga penawaran.
b. Surat kuasa dari pimpanan/direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang
namanya tercantum dalam akte pendirian/perubahannya (apabila dikuasakan);
c. Daftar kuantitas dan harga (rincian penawaran);
d. Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
e. Daftar harga satuan bahan dan upah;
f. Dokumen penawaran teknis yang terdiri atas:
1) metode pelaksanaan;
2) analisa keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
3) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah terima
pertama Pekerjaan;
4) struktur organisasi pelaksanaan pekerjaan;
5) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan yang ditawarkan untuk
melaksanakan pekerjaan;
6) spesifikasi teknis (bahan/barang tertentu apabila ada);
7) daftar personil inti yang ditawarkan untuk melaksanakan pekerjaan;
8) Surat Pernyataan Pengalaman Personil/Referensi pengalaman tenaga dari pemberi
kerja sebelumnya; dan
9) Surat Pernyataan Penyediaan Peralatan/sewa (bila ada yang sewa).
g. Daftar barang yang diimpor (apabila ada);
h. Data kualifikasi yang terdiri atas:
1) Formulir Isian Kualifikasi;
2) Pakta Integritas;
3) Sisa Kemampuan Paket (SKP);
4) Neraca Keuangan Perusahaan yang terakhir; dan
5) Surat Dukungan Keuangan dari Bank.
4. Harga Penawaran
a. Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf.
b. Peserta mencantumkan harga satuan dan harga total untuk tiap mata pembayaran/
pekerjaan dalam Daftar Kuantitas dan Harga. Jika harga satuan ditulis nol atau tidak
dicantumkan maka pekerjaan dalam mata pembayaran tersebut dianggap telah
termasuk dalam harga satuan pekerjaan yang lain dan pekerjaan tersebut tetap harus
dilaksanakan.

5
 c. Biaya overhead termasuk untuk penyelenggaraan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) dan keuntungan serta semua pajak yang harus dibayar oleh penyedia untuk
pelaksanaan pekerjaan konstruksi ini diperhitungkan dalam total harga penawaran.
5. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran
a. Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk Rupiah.
b. Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan konstruksi ini dilakukan sesuai dengan cara
yang ditetapkan dalam LDP dan diuraikan dalam Kontrak.
6. Masa Berlaku Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan
a. Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan dalam LDP.
b. Apabila evaluasi belum selesai dilaksanakan, sebelum akhir masa berlakunya
penawaran, Pokja dapat meminta kepada seluruh peserta secara elektronik atau non
elektronik untuk memperpanjang masa berlakunya penawaran tersebut dalam jangka
waktu tertentu.
c. Peserta dapat:
1) menyetujui permintaan tersebut tanpa mengubah penawaran;
2) menolak permintaan tersebut dan dapat mengundurkan diri secara tertulis dengan
tidak dikenakan sanksi.
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
yang ditetapkan dalam LDP.
7. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi
Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas dan mengisi Isian Data
Kualifikasi.
8. Pakta Integritas
a. Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan
melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN).
b. Pakta integritas sebagaimana dimaksud butir a. wajib disampaikan sebagai bagian
dari Data Kualifikasi dengan cara dipindai (scan) dan diunggah ke website e-
procurement.
9. Bentuk Dokumen Penawaran
Dokumen Penawaran sesuai ketentuan angka 3 dan disampaikan melalui website e-
procurement dalam bentuk softcopy berupa file (hasil scan) dalam format pdf.
D. Pemasukan Dokumen Penawaran
1. Kelengkapan Dokumen Penawaran
a. Dokumen Penawaran dengan menggunakan metode 1 (satu) file.
b. Dokumen penawaran terdiri dari:
1) Penawaran administrasi;
2) Penawaran teknis; dan
3) Penawaran harga;
2. Penyampaian Dokumen Penawaran
a. Pertama-tama, mengunggah dokumen kualifikasi melalui website e-procurement.
b. Dilanjutkan dengan mengunggah file penawaran hanya melalui website e-
procurement sesuai jadwal yang ditetapkan.
c. Peserta dapat mengunggah dokumen kualifikasi dan file penawaran secara berulang
sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen Penawaran.
d. Penawaran harus disampaikan secara elektronik melalui website e-procurement
kepada Pokja paling lambat pada waktu yang ditentukan oleh Pokja.

6
E. Pembukaan Dan Evaluasi Penawaran
1. Pembukaan Penawaran
a. Pokja membuka file penawaran.
b. Apabila penawaran yang masuk kurang dari 2 (dua) maka Lelang dinyatakan gagal.
2. Evaluasi Penawaran
a. Evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evaluasi sistem gugur.
b. Pada tahap awal evaluasi, Pokja dapat menetukan apakah akan melakukan evaluasi
terhadap semua penawaran atau hanya terhadap sekurang-kurangnya 2 (dua)
penawaran terendah setelah koreksi aritmatik. Jika evaluasi dilakukan terhadap
semua penawaran maka Pokja melakukan koreksi aritmatik pada awal evaluasi
harga.
c. Ketentuan koreksi aritmatik:
1) volume dan/atau jenis pekerjaan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
disesuaikan dengan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan;
2) apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara volume dengan harga satuan
pekerjaan, dilakukan pembetulan, dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang
ditawarkan tidak boleh diubah;
3) jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dianggap sudah termasuk dalam
harga satuan pekerjaan yang lain dan harga satuan pada daftar kuantitas dan harga
tetap dibiarkan kosong;
4) jenis pekerjaan yang tidak tercantum dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan
dengan jenis pekerjaan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan harga
satuan pekerjaan dimaksud dianggap nol; dan
5) hasil koreksi aritmatik pada bagian harga satuan dapat mengubah nilai total harga
penawaran sehingga urutan peringkat dapat menjadi lebih tinggi atau lebih rendah
dari urutan peringkat semula;
d. Apabila semua total harga penawaran setelah koreksi aritmatik di atas nilai total HPS,
Lelang dinyatakan gagal.
e. Berdasarkan hasil koreksi aritmatik, Pokja menyusun urutan dari penawaran
terendah.
f. Apabila setelah koreksi aritmatik terdapat kurang dari 2 (dua) penawar yang
menawar harga kurang dari HPS maka proses lelang tetap dilanjutkan dengan
melakukan evaluasi penawaran.
g. Apabila dari 2 (dua) penawaran terendah setelah koreksi arimatik tidak ada yang
memenuhi persyaratan administrasi atau teknis maka Pokja dapat melakukan
evaluasi penawaran terhadap penawar terendah berikutnya (apabila ada) dimulai dari
evaluasi administrasi.
h. Pelaksanaan evaluasi dengan sistem gugur dilakukan oleh Pokja untuk mendapatkan
2 (dua) penawaran yang memenuhi syarat.
i. Pokja melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
1) evaluasi administrasi;
2) evaluasi teknis; dan
3) evaluasi harga.
j. Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut:
1) Pokja dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau mengubah kriteria
dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini
2) Pokja dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti, dan/atau
mengubah isi Dokumen Penawaran;
3) Penawaran yang memenuhi syarat adalah penawaran yang sesuai dengan
ketentuan, syarat-syarat, dan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen

7
 Pengadaan ini, tanpa ada penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau
penawaran bersyarat;
4) Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
a) penyimpangan dari Dokumen Pengadaan ini yang mempengaruhi lingkup,
kualitas dan hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
b) penawaran dari peserta dengan persyaratan tambahan yang akan menimbulkan
persaingan usaha tidak sehat dan/atau tidak adil diantara peserta yang
memenuhi syarat.
5) Para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pokja
selama proses evaluasi;
6) Pokja dilarang menggugurkan penawaran dengan alasan:
a) ketidakhadiran dalam pemberian penjelasan; dan/atau
b) kesalahan yang tidak substansial, misalnya kesalahan pengetikan, penyebutan
sebagian nama atau keterangan, surat penawaran tidak berkop perusahaan, atau
tidak distempel;
7) Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat
dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta,
Pokja dan/atau Pejabat yang Berwenang, dengan tujuan untuk memenangkan
salah satu peserta, maka:
a) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat
dimasukkan ke dalam Daftar Hitam;
b) Pokja dan/atau Pejabat yang Berwenang yang terlibat persekongkolang
diganti, dikenakan sanksi administrasi, dan/atau pidana;
c) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang
tidak terlibat (apabila ada); dan
d) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada angka 3), maka
Lelang dinyatakan gagal.
8) Indikasi persekongkolan antar penyedia barang/jasa adalah terpenuhinya
sekurang-kurangnya 2 (dua) indikasi dibawah ini:
a) Terdapat kesamaan dokumen teknis, antara lain: metode kerja, bahan, alat,
analisa pendekatan teknis, harga satuan, dan/atau spesifkasi barang yang
ditawarkan (merk/tipe/jenis) dan/atau dukungan teknis;
b) seluruh penawaran dari Penyedia mendekati HPS;
c) adanya keikutsertaan beberapa Penyedia Barang/Jasa yang berada dalam 1
(satu) kendali;
d) adanya kesamaan/kesalahan isi dokumen penawaran, antara lain kesamaan/
kesalahan pengetikan, susunan, dan format penulisan; atau
e) jaminan penawaran dikeluarkan dari penjamin yang sama dengan nomor seri
yang berurutan.
k. Evaluasi Administrasi
1) evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak
dinilai pada saat penilaian kualifikasi;
2) penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:
a) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan ini
dipenuhi/dilengkapi.
b) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
(1) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima
kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya,
atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik;

8
 (2) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang
ditetapkan dalam LDP;
(3) bertanggal dan bermeterai cukup.
(4) Apabila terdapat kesalahan pada tanggal surat penawaran yang
menyebabkan jangka waktu berlaku surat penawaran menjadi kurang dari
waktu yang ditetapkan dalam LDP, maka surat penawaran dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan administrasi.
(5) Kesalahan tujuan surat, nama paket, dan/atau penulisan tanggal yang tidak
mempengaruhi masa berlaku surat penawaran tidak menggugurkan pada
evaluasi administrasi
c) Daftar Kuantitas dan Harga (rincian penawaran), Analisa Harga Satuan
pekerjaan, serta Harga Satuan Bahan dan Upah diisi dengan lengkap, kecuali
ditentukan lain dalam Dokumen Pengadaan.
3) Pokja dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan;
4) peserta yang memenuhi persyaratan administrasi dilanjutkan dengan evaluasi
teknis;
5) apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang memenuhi persyaratan
administrasi, maka evaluasi tetap dilanjutkan dengan evaluasi teknis;
6) apabila dari 2 (dua) penawaran terendah tidak ada yang memenuhi persyaratan
administrasi maka Pokja melakukan evaluasi administrasi terhadap penawar
terendah berikutnya (apabila ada); dan
7) apabila tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan administrasi, maka Lelang
dinyatakan gagal.
l. Evaluasi Teknis:
1) unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan;
2) evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur, dengan ketentuan:
a) Pokja menilai persyaratan teknis minimal dengan membandingkan pemenuhan
persyaratan teknis sebagaimana yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(Persyaratan Teknis).
b) Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
(1) metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan
penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan.
Yang diteliti dalam evaluasi metode pelaksanaan adalah tahapan dan cara
pelaksanaan yang menggambarkan pelaksanaan pekerjaan dari awal
sampai dengan akhir (berurutan) dan dapat dipertanggung jawabkan secara
teknis.
(2) Analisa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dalam pelaksanaan
pekerjaan.
(3) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan sampai dengan
serah terima pertama tidak melebihi dari waktu yang ditetapkan dalam
LDP;
(4) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan
untuk mencapai produktifitas, sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan (Persyaratan Teknis).
Dalam hal jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang
ditawarkan berbeda dengan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan,
maka Pokja akan membandingkan produktifitas alat tersebut berdasarkan
metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan. Apabila perbedaan
peralatan menyebabkan metode tidak dapat dilaksanakan atau
produktifitas yang diinginkan tidak tercapai sesuai dengan target, jumlah

9
 SDM yang akan mengoperasikan, serta waktu yang dibutuhkan, maka
dinyatakan tidak memenuhi persyaratan dan dapat digugurkan pada tahap
evaluasi teknis.
Peralatan yang ditawarkan hanya untuk 1 (satu) paket pekerjaan yang
dilelangkan, apabila penyedia mengikuti beberapa paket pekerjaan maka
peralatan untuk paket pekerjaan lain harus dari peralatan yang berbeda.
Surat Pernyataan Penyedian Peralatan (sewa) maupun milik sendiri harus
dilampirkan dengan surat-surat kelengkapan kendaraan/peralatan (misal:
foto copy STNK/BPKB, foto copy faktur pembelian dan sejenisnya)
(5) spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan (Persyaratan Teknis).
Bagi penyedia yang menyampaikan spesifikasi teknis yang berbeda dari
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan maka spesifikasi teknis tidak
boleh kurang dari yang disyaratkan, dan bagi penyedia yang tidak
menyampaikan perubahan spesifikasi teknis dianggap sama dengan
spesifikasi teknis yang dipersyaratkan;
(6) personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan
persyaratan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pengadaan serta
posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
organisasi pelaksanaan yang diajukan.
Personil yang ditawarkan hanya untuk 1 (satu) paket pekerjaan yang
dilelangkan, apabila penyedia mengikuti beberapa paket pekerjaan maka
personil untuk paket pekerjaan lain harus dari personil yang berbeda; dan
(7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sesuai dengan persyaratan
yang ditetapkan dalam LDP.
c) Pokja dapat meminta uji mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat tertentu;
d) Untuk menilai konsistensi dan kewajaran antara metode pelaksanaan, jadwal
waktu pelaksanaan, penggunaan peralatan dan bahan (material konstruksi),
tenaga kerja, maupun pencapaian produktivitas dan spesifikasi teknis, Pokja
dapat melakukan klarifikasi dengan menilai rincian/uraian pekerjaan utama
meliputi komponen tenaga kerja, peralatan, dan bahan (material konstruksi)
terhadap jenis pekerjaan yang perlu dinilai konsistensinya. Selanjutnya
meneliti dan melakukan analisis terhadap uraian pekerjaan tersebut, antara
lain:
(1) komposisi bahan (material konstruksi) untuk memperoleh suatu produk
konstruksi yang memenuhi syarat teknis (misal komposisi untuk mencapai
pemenuhan spesifikasi dan kualitas beton K ...., maka diperlukan
semen/PC .... Kg, pasir ..... m3, agregat .... m3, dst.);
(2) Analisa penggunaan peralatan yang meliputi komposisi, kapasitas produk,
bahan penunjang untuk menghasilkan konstruksi yang memenuhi syarat
teknis (misal pemadatan tanah diperlukan peralatan jenis ......, kapasitas
......, komposisi ...... dan jumlah ...... untuk mengetahui produktifitas yang
dihasilkan diperhitungkan terhadap waktu pelaksanaan serta metode kerja
yang ditunjukkan berkaitan dengan konsistensi metode pelaksanaan).
Apabila dinilai tidak konsisten dan/atau tidak wajar maka penawaran tidak
memenuhi syarat dan dalam evaluasi penawaran dinyatakan gugur teknis.
e) Pokja dapat melakukan kunjungan, verifikasi, dan/atau klarifikasi terhadap
kepastian pemenuhan keterpenuhan volume dan spesifikasi pendukung yang
ditawarkan dalam dokumen teknis, khususnya kepada
pabrikan/produsen/agen/distributor material/alat tersebut untuk menjamin
konsistensi jenis material/ alat serta kemampuan untuk menyediakan

10
 material/peralatan sesuai jadwal yang telah ditetapkan serta kebenaran
dukungan terhadap pelaksanaan pekerjaan.
3) apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan,
Pokja melakukan klarifikasi dengan peserta. Dalam klarifikasi, peserta tidak
diperkenankan mengubah substansi penawaran. Hasil kunjungan, verifikasi,
dan/atau klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;
4) peserta yang dinyatakan lulus evaluasi teknis dilanjutkan dengan evaluasi harga;
5) apabila hanya ada 1 (satu) atau 2 (dua) peserta yang lulus evaluasi teknis, maka
evaluasi tetap dilanjutkan dengan evaluasi harga; dan
6) apabila tidak ada peserta yang lulus evaluasi teknis maka Lelang dinyatakan gagal.
m. Evaluasi Harga
1) Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting,
dengan ketentuan:
a) harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus)
dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Harga
satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk
volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga (BQ);
b) mata pembayaran yang harga satuannya nol atau tidak ditulis dilakukan
klarifikasi dan kegiatan tersebut harus tetap dilaksanakan. Harganya dianggap
termasuk dalam harga satuan pekerjaan lainnya;
2) Dilakukan klarifikasi kewajaran harga dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Klarifikasi terhadap koreksi aritmatik, apabila ada koreksi/perubahan;
b) klarifikasi kewajaran harga apabila harga penawaran dibawah 80% (delapan
puluh perseratus) HPS dengan ketentuan:
(1) menilai rincian/uraian Analisa Harga Satuan Pekerjaan Utama meliputi
komponen tenaga kerja, peralatan, dan bahan (material konstruksi)
terhadap jenis pekerjaan utama yang perlu dinilai kewajarannya untuk
diteliti dan dianalisa mencakup beberapa faktor:
(a) Komposisi bahan (material konstruksi) untuk memperoleh suatu
produk konstruksi yang memenuhi syarat teknis (misal komposisi
agregat, semen PC dan lainnya untuk menghasilkan beton K 125);
(b) Kesesuaian harga bahan (material konstruksi) dengan harga pasaran
pada saat penawaran dan harga tersebut dapat dibuktikan (misal harga
semen, besi beton yang dicantumkan pada Analisa Harga Satuan
Pekerjaan);
(c) Kesesuaian upah tenaga kerja yang diberlakukan pada pekerjaan
konstruksi di lokasi kegiatan pada saat penawaran (misal mandor,
kepala tukang, tukang, pembantu tukang); dan
(d) Kesesuaian penggunaan peralatan yang meliputi peralatan yang
tercantum dalam daftar peralatan yang diberikan dalam penawaran,
komposisi, kapasitas produk, bahan penunjang, dan perhitungan biaya
peralatan yang digunakan pada Analisa Harga Satuan Pekerjaan untuk
menghasilkan konstruksi yang memenuhi syarat teknis (misal alat
pemadatan tanah).
Apabila hasil analisa mengindikasikan bahwa pekerjaan utama tidak dapat
dilaksanakan dengan harga yang ditawarkan yang disebabkan harga
penawaran di bawah harga pasar dan dapat dibuktikan, sehingga akan
menyebabkan terjadinya kerugian dibandingkan keuntungan yang akan
diperoleh serta diperkirakan mempengaruhi lingkup, kualitas, hasil/
kinerja dan diyakini tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan

11
 persyaratan/ ketentuan, maka penawaran tidak memenuhi syarat dan dalam
evaluasi penawaran harus dinyatakan gugur.
Indikasi kerugian dan keuntungan diteliti dari data yang tercantum dalam
analisa harga satuan pekerjaan utama dan rekapitulasi daftar kuantitas dan
harga.
(2) apabila peserta tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang, harus bersedia
untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima perseratus) dari
nilai total HPS; dan
(3) apabila peserta yang bersangkutan tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan
Pelaksanaan, maka penawarannya digugurkan dan Jaminan Penawaran
dicairkan dan menjadi milik Perum Jasa Tirta I serta dimasukkan dalam
Daftar Hitam.
3) Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti harga tidak wajar akibat persaingan
usaha tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan),
maka Lelang dinyatakan gagal dan peserta yang terlibat dimasukkan dalam Daftar
Hitam.
4) Dalam hal terdapat 2 (dua) calon pemenang memiliki harga penawaran yang sama,
maka Pokja memilih peserta yang mempunyai kemampuan teknis lebih baik dan
hal ini dicatat dalam Berita Acara.
5) Pokja menyusun urutan 2 (dua) penawaran sebagai calon pemenang dan calon
pemenang cadangan (apabila ada).
n. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat
dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara peserta, Pokja
dan/atau Pejabat yang Berwenang, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu
peserta, maka:
1) peserta yang ditunjuk sebagai calon pemenang dan peserta lain yang terlibat
dimasukkan ke dalam Daftar Hitam;
2) anggota Pokja dan/atau Pejabat yang Berwenang yang terlibat persekongkolan
diganti, dikenakan sanksi administrasi dan/atau pidana;
3) proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak
terlibat (apabila ada); dan
4) apabila tidak ada peserta lain sebagaimana dimaksud pada huruf (c), maka Tender
dinyatakan gagal.
o. Pokja memasukan hasil evaluasi administrasi, teknis dan harga pada website e-
procurement, termasuk alasan ketidaklulusan peserta.
3. Evaluasi Kualifikasi
a. Evaluasi kualifikasi dapat dilakukan bersamaan evaluasi administrasi atau setelah
evaluasi harga.
b. Apabila dilakukan setelah evaluasi harga, evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap
calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan
c. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.
d. Evaluasi kualifikasi dalam proses pascakualifikasi sudah merupakan ajang
kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.
e. Tatacara evaluasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Pengadaan ini.
f. Apabila calon pemenang lelang serta calon pemenang cadangan tidak lulus evaluasi
kualifikasi, maka dilakukan evaluasi kualifikasi terhadap penyedia urutan berikutnya
(apabila ada).
g. Apabila tidak ada yang lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal.

12
 4. Pembuktian Kualifikasi
a. Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang lulus evaluasi kualifikasi
dan dapat dilakukan pada saat klarifikasi.
b. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman
yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan meminta salinannya.
c. Pokja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan.
d. Pokja dapat melakukan kunjungan, visitasi, atau verifikasi terhadap pemenuhan
persyaratan kualifikasi pada lokasi peserta.
e. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta
digugurkan, badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam Daftar Hitam, Jaminan
Penawaran (bila ada) yang bersangkutan dicairkan dan menjadi milik Perum Jasa
Tirta I serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan tersebut.
f. Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka Tender
dinyatakan gagal.
F. Penetapan Pemenang Lelang
1. Penetapan dan Pengumuman Pemenang
a. Berdasarkan hasil evaluasi penawaran dan kualifikasi, Pokja menetapkan 2 (dua)
urutan calon pemenang lelang (apabila ada).
b. Dalam hal peserta mengikuti beberapa paket pekerjaan yang dilelangkan oleh DPPA
dalam waktu yang bersamaan, dan beberapa penawarannya terendah serta
berdasarkan kemampuan menangani paket (SKP), akan ditetapkan sebagai calon
pemenang oleh DPPA pada paket berdasarkan perhitungan kombinasi yang
menguntungkan Perum Jasa Tirta I.
c. Dalam hal peserta mengikuti beberapa paket pekerjaan yang dilelangkan oleh DPPA
dalam waktu yang bersamaan, dan dalam penawarannya peserta mengajukan personil
dan/atau peralatan yang sama, penawaran tidak digugurkan keseluruhan. Apabila
berdasarkan hasil evaluasi semua penawarannya terendah maka akan ditetapkan
sebagai calon pemenang oleh DPPA pada paket berdasarkan perhitungan kombinasi
yang menguntungkan Perum Jasa Tirta I.
d. Apabila terjadi keterlambatan dalam menetapkan pemenang dan akan
mengakibatkan Surat Penawaran dan Jaminan Penawaran habis masa berlakunya,
maka dilakukan konfirmasi kepada calon pemenang dan calon pemenang cadangan
memperpanjang surat penawaran dan jaminan penawaran secara tertulis sampai
dengan perkiraan jadwal penandatanganan kontrak.
e. Calon pemenang dan calon pemenang cadangan yang tidak bersedia memperpanjang
masa berlaku surat penawaran dan jaminan penawaran dianggap mengundurkan diri
dan tidak dikenakan sanksi.
f. Pejabat yang berwenang akan menetapkan pemenang lelang dengan menerbitkan
Surat Penetapan Penyedia selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak
Surat Usulan Penetapan Pemenang Lelang diterbitkan oleh DPPA.
g. Pokja mengumumkan pemenang dan pemenang cadangan melalui website e-
procurement.
2. Sanggahan
a. Peserta yang memasukkan dokumen penawaran secara lengkap dapat menyampaikan
sanggahan melalui website e-procurement dan/atau surat tertulis (offline) atas
penetapan pemenang kepada Pejabat yang Berwenang paling lambat 4 (empat) hari
kerja sejak pengumuman pemenang, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan
tembusan disampaikan kepada Satuan Pengawasan Intern (SPI) Perum Jasa Tirta I.

13
 b. Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi:
1) penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan;
2) rekayasa tertentu atau praktik KKN sehingga menghalangi terjadinya persaingan
usaha yang sehat; dan/atau
3) penyalahgunaan wewenang oleh Pokja dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.
c. Peserta yang akan melakukan Sanggahan harus memberikan Jaminan Sanggahan
bersamaan dengan penyampaian sanggahan tertulis (offline).
d. Pejabat yang Berwenang wajib memberikan jawaban secara tertulis atas semua
sanggahan paling lambat 13 (tiga belas) hari kalender setelah menerima surat
sanggahan.
e. Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja menyatakan Lelang gagal dan
jaminan sanggahan dikembalikan kepada penyanggah.
f. Apabila sanggahan terbukti tidak benar secara hukum dan cenderung mengada-ada,
maka kepada yang bersangkutan tidak diikutsertakan pada proses Lelang dan uang
jaminan sanggahan menjadi milik Perum Jasa Tirta I. Kepada Penyedia tersebut
dikenakan Black List selama 1 (satu) tahun.
g. Peserta yang keberatan dan tidak mengajukan sanggahan secara tertulis tetapi
menyebarkan ke publik dapat dikenakan Black List selama 2 (dua) tahun dan apabila
ternyata mengada-ada maka dikenakan Black List untuk waktu yang tidak terbatas.
h. Sanggahan yang disampaikan secara offline, bukan kepada Pokja, disampaikan diluar
masa sanggah atau tidak disertai jaminan sanggahan dan bukti-bukti penyimpangan
prosedur, tidak akan ditindaklanjuti.
i. Keputusan Direksi atau Pejabat yang Berwenang sebagaimana dimaksud pada butir
F.2.d. bersifat final.
G. Penunjukan Pemenang
1. Penunjukan Penyedia/Jasa
a. Pokja menyampaikan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) kepada Pejabat yang
Berwenang sebagai dasar untuk menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Jasa
(SPPJ).
b. Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPJ, dengan ketentuan:
c. tidak ada sanggahan dari peserta;
d. sanggahan terbukti tidak benar; dan
e. masa sanggah berakhir.
f. Penyedia yang ditunjuk wajib menerima keputusan tersebut. Apabila yang
bersangkutan mengundurkan diri dan masa penawarannya masih berlaku, maka
Jaminan Penawaran yang bersangkutan dicairkan dan disetorkan sebagaimana
ditetapkan dalam LDP serta dimasukkan dalam Daftar Hitam.
g. Apabila pemenang yang ditunjuk mengundurkan diri, maka penunjukan pemenang
dapat dilakukan kepada pemenang cadangan sesuai dengan urutan peringkat dengan
terlebih dahulu mendapat persetujuan penetapan dari Pejabat yang Berwenang,
selama masa surat penawaran dan Jaminan Penawaran pemenang cadangan masih
berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya.
h. Apabila semua pemenang yang ditunjuk mengundurkan diri, maka Lelang
dinyatakan gagal oleh Pejabat yang Berwenang.
i. Dalam SPPJ disebutkan bahwa penyedia harus menyiapkan Jaminan Pelaksanaan
sebelum penandatanganan kontrak.
j. Kontrak ditandatangani paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPJ.

14
 2. BAHP dan Kerahasiaan Proses
a. Evaluasi penawaran yang disimpulkan dalam Berita Acara Hasil Pengadaan (BAHP)
oleh Pokja bersifat rahasia sampai dengan saat pengumuman pemenang.
b. Pokja menuangkan ke dalam BAHP segala hal terkait proses pemilihan penyedia.
H. Lelang Gagal
1. Pokja menyatakan Lelang gagal, apabila:
a. jumlah peserta yang memasukan Dokumen Penawaran kurang dari 2 (dua);
b. tidak ada penawaran yang lulus evaluasi penawaran dan kualifikasi;
c. dalam evaluasi penawaran atau kualifikasi ditemukan bukti/indikasi terjadi
persaingan tidak sehat;
d. Harga penawaran terendah terkoreksi lebih tinggi dari HPS;
e. sanggahan dari peserta yang memasukkan dokumen penawaran atas kesalahan
substansi Dokumen Pengadaan ternyata benar; atau
f. calon pemenang dan calon pemenang cadangan, setelah dilakukan evaluasi dengan
sengaja tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau pembuktian kualifikasi.
g. calon pemenang dan calon pemenang cadangan membuat dan/atau menyampaikan
dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan
dalam Dokumen Kualifikasi.
2. Pejabat yang Berwenang menyatakan Lelang gagal, apabila:
a. dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan Lelang
dinyatakan benar oleh pihak berwenang;
b. sanggahan dari Penyedia yang memasukkan dokumen penawaran atas kesalahan
prosedur yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Penyedia ternyata benar;
c. pelaksanaan Lelang tidak sesuai atau menyimpang dari Dokumen Pengadaan; atau
d. calon pemenang dan calon pemenang cadangan mengundurkan diri.
3. Pejabat yang Berwenang/Pokja tidak memberikan ganti rugi kepada peserta Lelang bila
penawarannya ditolak atau Lelang dinyatakan gagal atau Lelang dibatalkan.
4. Setelah menyatakan Lelang gagal, maka Pokja menentukan langkah selanjutnya, yaitu
melakukan:
a. Lelang ulang;
b. penunjukan langsung; atau
c. sesuai arahan Pejabat Perum Jasa Tirta I yang berwenang.
5. Apabila dari hasil evaluasi penyebab terjadinya Lelang gagal, mengharuskan adanya
perubahan Dokumen Pengadaan, maka dilakukan Lelang ulang dengan terlebih dahulu
memperbaiki Dokumen Pengadaan.
I. Jaminan Pelaksanaan
1. Jaminan pelaksanaan diserahkan ke Perum Jasa Tirta I setelah diterbitkannya SPPJ dan
sebelum penandatanganan kontrak.
2. Jaminan Pelaksanaan dikembalikan setelah:
a. penyerahan seluruh pekerjaan;
b. penyerahan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai
Kontrak;atau
c. pembayaran termin terakhir/bulan terakhir/sekaligus telah dikurangi uang retensi
sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai Kontrak (apabila diperlukan).
3. Jaminan Pelaksanaan memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. diterbitkan oleh Bank Umum milik Pemerintah (tidak termasuk BPR), perusahaan
penjaminan atau perusahaan asuransi yang memiliki izin untuk menjual produk
jaminan (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Menteri Keuangan atau Otoritas
Jasa Keuangan (OJK);

15
 b. masa berlaku Jaminan Pelaksanaan dimulai sejak tanggal mulai pekerjaan dan masa
berlakunya tidak kurang dari waktu yang ditetapkan dalam LDP;
c. nama dan alamat penyedia sama dengan nama dan alamat yang tercantum dalam
SPPJ;
d. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan tidak kurang dari nilai jaminan yang ditetapkan;
e. besaran nilai Jaminan Pelaksanaan dicantumkan dalam angka dan huruf;
f. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang tercantum dalam
SPPJ;
g. nama dan alamat pihak terjamin sesuai pada contoh di lampiran; dan
h. memuat nama, alamat, tanda tangan dan pernyataan pihak penjamin bahwa Jaminan
Pelaksanaan dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional) sebesar nilai Jaminan
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja, setelah surat pernyataan
wanprestasi dari Pejabat yang Berwenang diterima oleh Penerbit Jaminan.
4. Pejabat yang Berwenang dapat mengkonfirmasi dan mengklarifikasi secara tertulis
substansi dan keabsahan/keaslian Jaminan Pelaksanaan kepada penerbit jaminan
5. Kegagalan Penyedia yang ditunjuk untuk menyerahkan Surat Jaminan Pelaksanaan
disamakan dengan penolakan untuk menandatangani Kontrak.
6. Jaminan Pelaksanaan dikembalikan kepada Penyedia setelah serah terima Jaminan
Pemeliharaan.
7. Ketentuan lebih lanjut mengenai pencairan Surat Jaminan Pelaksanaan diatur dalam
Kontrak.
J. Penandatanganan Kontrak
1. Penandatanganan Kontrak
2. Sebelum penandatangan kontrak Pejabat yang Berwenang wajib memeriksa apakah
pernyataan dalam Formulir Isian Kualifikasi masih berlaku. Apabila salah satu
pernyataan tersebut sudah tidak dipenuhi, maka penandatanganan kontrak tidak dapat
dilakukan.
3. Penandatanganan kontrak dilakukan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkan SPPJ, dan setelah penyedia menyerahkan Jaminan Pelaksanaan, dengan
ketentuan:
a) nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran atau penawaran terkoreksi lebih
dari atau sama dengan 80% (delapan puluh persen) nilai total HPS adalah sebesar 5%
(lima persen) dari nilai penawaran atau penawaran terkoreksi; atau
b) nilai Jaminan Pelaksanaan untuk harga penawaran atau penawaran terkoreksi
dibawah 80% (delapan puluh persen) nilai HPS adalah sebesar 5% (lima persen) dari
nilai total HPS.
4. Pejabat yang Berwenang dan penyedia tidak diperkenankan mengubah substansi
Dokumen Pengadaan sampai dengan penandatanganan Kontrak, kecuali
mempersingkat waktu pelaksanaan pekerjaan dikarenakan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang ditetapkan sebelumnya akan melewati batas tahun anggaran.
5. Dalam hal kontrak tahun tunggal perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan melewati
batas tahun anggaran, maka penandatanganan kontrak dilakukan setelah mendapat
persetujuan kontrak tahun jamak.
6. Pejabat yang Berwenang dan penyedia wajib memeriksa konsep Kontrak meliputi
substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap
lembar Dokumen Kontrak.
7. Menetapkan urutan hirarki bagian-bagian Dokumen Kontrak dalam Surat Perjanjian,
dengan maksud apabila terjadi pertentangan ketentuan antara bagian satu dengan bagian
yang lain, maka berlaku urutan sebagai berikut:

16
 a) Amandemen Surat Perjanjian;
b) pokok perjanjian;
c) surat penawaran,beserta penawaran harga;
d) spesifikasi khusus;
e) spesifikasi umum;
f) gambar-gambar;
g) daftar kuantitas dan harga; dan
h) dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPJ, BAHP, BAPP.
8. Banyaknya rangkap Kontrak dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a) sekurang-kurangnya 2 (dua) Kontrak asli, terdiri dari:
(1) Kontrak asli pertama untuk Pejabat yang Berwenang dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh penyedia; dan
(2) Kontrak asli kedua untuk penyedia dibubuhi meterai pada bagian yang
ditandatangani oleh Pejabat yang Berwenang;
b) rangkap Kontrak lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila diperlukan.
9. Pihak yang berwenang menandatangani Kontrak atas nama Penyedia adalah Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan/Pengurus Koperasi yang disebutkan namanya dalam Akta
Pendirian/Anggaran Dasar, yang telah didaftarkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau penyedia perorangan.
10. Pihak lain yang bukan Direktur Utama/ PimpinanPerusahaan/ Pengurus Koperasi atau
yang namanya tidak disebutkan dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar, dapat
menandatangani Kontrak Pengadaan Barang/Jasa, sepanjang pihak tersebut adalah
pengurus/karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari Direktur
Utama/Pimpinan Perusahaan/Pengurus Koperasi atau pihak yang sah berdasarkan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar untuk menandatangani Kontrak.

17
 BAB III LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

A. Lingkup Pekerjaan

1. Nama Pekerjaan : Peninggian Spoilbank Druju 3B

2. Lokasi : Desa Druju, Kecamatan Sumbermanjing Wetan, Kabupaten
Malang
3. Nilai HPS : Rp905.632.200,00 (Terbilang: Sembilan ratus lima juta enam
ratus tiga puluh dua ribu dua ratus rupiah)
4. Lama Pelaksanaan : 120 (seratus dua puluh) hari kalender
5. Nama User : Divisi Jasa ASA I
6. Alamat User : Kantor Divisi Jasa ASA I Perum Jasa Tirta I, Jl. Bendungan
Lahor No.10, Desa Karangkates, Kecamatan Sumberpucung,
Kabupaten Malang
7. Nama Pokja : Pokja I Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi
8. Alamat Pokja : Divisi Pengadaan & Pengelolaan Aset Perusahaan Umum
(Perum) Jasa Tirta I, Jl. Surabaya 2A Malang, Jawa Timur
9. Alamat email : pokja1ulp@jasatirta1.com
10. Website : https://eproc.jasatirta1.co.id/

B. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari Dana Internal Perum Jasa Tirta I Tahun Anggaran 2021.
C. Metode Pemilihan
Pemilihan penyedia ini dilaksanakan dengan metode Lelang Umum Pascakualifikasi.
D. Peserta Yang Dapat Mengikuti Pengadaan
1. Merupakan badan usaha dengan kualifikasi Kecil.
2. Berbentuk badan usaha dan memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) serta
Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dengan sub bidang Pekerjaan
Tanah, Galian dan Timbunan (SP004) atau Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran
Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana, Sumber Daya Air Lainnya (SI001);
3. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;
4. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT
tahunan);
6. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)
tahun;
7. Memiliki Tenaga Teknis dengan kualifikasi keterampilan pada bidangnya dibuktikan
dengan Sertifikat Keterampilan (SKT);
8. Memiliki Sisa Kemampuan Paket (SKP) yang cukup; dan
9. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank umum milik pemerintah
minimal 10% (sepuluh persen) dari nilai total HPS.

18
E. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan
Penjelasan pekerjaan akan dilaksanakan melalui media teleconfrence sesuai jadwal pada:
1. Hari/Tanggal : Senin, 24 Mei 2021
2. Waktu : 10.30 WIB
atau lihat pada website e-procurement: https://eproc.jasatirta1.co.id/
F. Mata Uang Penawaran Dan Cara Pembayaran
1. Mata uang yang digunakan Rupiah
2. Pembayaran dilakukan dengan cara Termin.
G. Masa Berlakunya Penawaran
Masa berlaku penawaran selama 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak batas akhir
waktu pemasukan penawaran.
H. Jaminan Penawaran
Paket pekerjaan ini tidak menggunakan Jaminan Penawaran..
I. Batas Pemasukan Dokumen Penawaran
1. Hari/Tanggal : Jumat, 28 Mei 2021
2. Jam : 09.00 WIB
atau lihat pada website e-procurement: https://eproc.jasatirta1.co.id/
J. Pembukaan Penawaran
1. Hari/Tanggal : Jumat, 28 Mei 2021
2. Jam : 09.05 WIB
atau lihat pada website e-procurement: https://eproc.jasatirta1.co.id/
K. Evaluasi Penawaran
Metode evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem gugur.
L. Sanggahan
1. Sanggahan disampaikan melalui website e-procurement dan diluar website e-
procurement (offline) ditujukan kepada Pokja I Perum Jasa Tirta I.
2. Tembusan sanggahan disampaikan melalui surat langsung ditujukan kepada Satuan
Pengawasan Intern (SPI) Perum Jasa Tirta I.
M. Jaminan Pelaksanaan
1. Jaminan Pelaksanaan sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai kontrak.
2. Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender
sejak dimulainya pekerjaan.
3. Jaminan pelaksanaan ditujukan kepada Perum Jasa Tirta I, Jl. Surabaya No. 2A,
Malang.
N. Jaminan Uang Muka
1. Nilai Jaminan Uang Muka sebesar uang muka yang diajukan dan tidak lebih dari 20%
(dua puluh perseratus) dari nilai kontrak.
2. Jaminan Uang Muka ditujukan kepada Perum Jasa Tirta I, Jl. Surabaya No. 2A,
Malang.

19
 BAB IV. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), Sertifikat Badan Usaha (SBU)
dengan sub bidang Pekerjaan Tanah, Galian dan Timbunan (SP004) atau Jasa
Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana, Sumber
Daya Air Lainnya (SI001);
2. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan
dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
4. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT
Tahunan). Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan
tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan
Dokumen Kualifikasi;
5. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)
tahun;
6. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;
7. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
8. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk
mengikuti pengadaan Pekerjaan Konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus)
dari nilai total paket (HPS);
9. untuk usaha non-kecil, memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis
dan kompleksitas yang setara, dengan ketentuan:
a. KD = 3 NPt
b. NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10
(sepuluh) tahun terakhir;
c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;
d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan, nilai kontrak dan status
peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya;
e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang
(present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut:

NPs = Nilai pekerjaan sekarang

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat serah
terima pertama
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima pertama
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi (apabila belum ada,
dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan
sebelumnya)
Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari
pekerjaan;
10. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:
SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan

20
 KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
Untuk usaha kecil, KP=5
Untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat
bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
B. Pokja memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen
Kualifikasi dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
Apabila peserta tidak mengisi data kualifikasi pada formulir isian kualifikasi maka
dianggap tidak memenuhi persyaratan kualifikasi.
C. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja dapat meminta
peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah
substansi formulir isian kualifikasi.
D. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat
dilengkapi.

21
 LAMPIRAN – LAMPIRAN

A. Bentuk Surat Penawaran

[KOP BADAN USAHA]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pokja I Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi
Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta I
di Jalan Surabaya No. 2A Malang

Perihal : Penawaran atas Paket Pekerjaan ...............................[nama paket yang

dilelangkan]

Setelah mempelajari secara seksama Dokumen Pengadaan beserta semua adendumnya dan
Berita Acara Pejelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pelaksanaan paket
pekerjaan …………………. dengan:
1. Nilai sebesar Rp __________ (__________ rupiah) termasuk Pajak Pertambahan Nilai
(PPN) 10% (sepuluh perseratus); dan
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (__________) hari kalender sesuai
dengan Dokumen Pengadaan.
Penawaran ini berlaku selama ______ (___________) hari kalender sejak tanggal batas akhir
pemasukan penawaran sesuai dengan Dokumen Pengadaan.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami
lampirkan:
1. Surat kuasa dari pimpanan/direktur utama perusahaan kepada penerima kuasa yang
namanya tercantum dalam akte pendirian/perubahannya (apabila dikuasakan);
2. Rincian Penawaran;
3. Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
4. Daftar harga satuan bahan dan upah;
5. Dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
a. Metode Pelaksanaan;
b. Analisa K3;
c. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
d. Daftar Personil Inti;
e. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
f. Spesifikasi Teknis (apabila dibutuhkan); dan
6. Daftar barang yang diimpor (apabila ada);
7. Data kualifikasi yang terdiri dari:
a. Formulir Isian Kualifikasi;
b. Pakta Integritas;

22
c. Sisa Kemampuan Paket (SKP); dan
d. Neraca Keuangan Perusahaan yang terakhir.
e. Surat Dukungan Keuangan dari Bank.

PT/CV/Firma/Koperasi)
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan dan cap perusahaan]

..........................
Jabatan

23
B. Bentuk Surat Kuasa
CONTOH-1
[Kop Surat Badan Usaha]

SURAT KUASA
Nomor : ..................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .................. ..................
Alamat Perusahaan : .................. ..................
Jabatan : ..................................... [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan]
.................. [nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ........
[No. Akta Notaris] tanggal .................. [tanggal penerbitan Akta] Notaris .................. [nama
Notaris penerbit Akta] untuk pendirian beserta perubahannya (apabila ada), yang selanjutnya
disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :
Nama : ....................................
Alamat : ....................................
Jabatan : ....................................
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:
1. [Menandatangani Surat Penawaran,]
2. [Menandatangani Pakta Integritas,]
3. [Menandatangani Surat Perjanjian,]
4. [Menandatangani Surat Sanggahan].

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

.................., .................. 20.....

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
[rekatkan meterai Rp10.000,-
dan tanda tangan]

.................................. ..................................
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

24
 CONTOH-2
[Kop Surat Badan Usaha]

SURAT KUASA
Nomor : ..................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .................. ..................
Alamat Perusahaan : .................. ..................
Jabatan : ..................................... [Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan]
.................. [nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ........
[No. Akta Notaris] tanggal .................. [tanggal penerbitan Akta] Notaris .................. [nama
Notaris penerbit Akta] untuk pendirian beserta perubahannya (apabila ada), yang selanjutnya
disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :
Nama : ....................................
Alamat : ....................................
Jabatan : ....................................
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:
1. [melakukan pendaftaran dan pengambilan dokumen,]
2. [menghadiri pemberian penjelasan,]
3. [menghadiri pembukaan penawaran,]
4. [menghadiri Pembuktian Kualifikasi dan menandatangani Berita Acara,]
5. [______________, dst.]

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

.................., .................. 20.....

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
[rekatkan meterai Rp10.000,-
dan tanda tangan]

.................................. ..................................
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

25
C. Bentuk Rincian Penawaran
CONTOH

RINCIAN PENAWARAN HARGA

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

No. Item Pekerjaan Sat. Volume Harga Sat. Jumlah Harga

Jumlah Harga (excl. PPn ) 1)

Dibulatkan
PPN 10 %
Jumlah Harga (incl. PPn)

Terbilang : ………………………………………………………………………...

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 2)
…………………………. 3)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 4)

Catatan:
1) Jumlah harga termasuk PPh
2) Nama Perusahaan
3) Jabatan dalam perusahaan
4) Nama terang

26
D. Bentuk Analisa Harga Satuan Pekerjaan
CONTOH

ANALISA HARGA SATUAN

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….
Item Pek : ………………………… 1)

No. Uraian Sat. Faktor Harga Sat. Juml. Harga

Jumlah Harga (excl. PPn ) 2)

Dibulatkan

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 3)
…………………………. 4)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 5)

Catatan:
1) Item Pekerjaan Utama atau item pekerjaan dengan jumlah harga > 10 % dari total harga
2) Jumlah harga termasuk PPh
3) Nama Perusahaan
4) Jabatan dalam perusahaan
5) Nama terang

27
E. Bentuk Daftar Harga Satuan Upah
CONTOH

DAFTAR HARGA SATUAN UPAH

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

No. Macam tenaga Upah/hari

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 1)
…………………………. 2)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 3)

Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

28
F. Bentuk Daftar Harga Satuan Bahan
CONTOH

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

No. Macam bahan Spesifikasi bahan Sat Harga Sat.

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 1)
…………………………. 2)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 3)

Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

29
G. Bentuk Dokumen Penawaran Teknis

Dokumen Penawaran Teknis

[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat
dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]
1. metode pelaksanaan pekerjaan [diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan];
2. analisa keselamatan dan kesehatan kerja (K3) [menggambarkan rencana pelaksanaan
dan pengendalian keselamatan dan kesehatan kerja dalam pelaksanaan pekerjaan];
3. jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan [tidak melampaui batas waktu
sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pengadaan];
4. jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal [sebagaimana tercantum
dalam Dokumen Pengadaan];
5. spesifikasi teknis, apabila dipersyaratkan untuk bahan/barang tertentu;
6. personil inti yang akan ditempatkan secara penuh, posisinya dalam manajemen
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan dan
pengalamannya beserta pernyataan pengalaman atau referensi dari pemberi kerja
sebelumnya; dan
7. [Dokumen lain yang dipersyaratkan seperti Daftar Barang yang diimpor].

Catatan:
Peralatan dan personil inti yang disampaikan dalam penawaran hanya untuk 1 (satu) paket
pekerjaan yang dilelangkan, apabila memerlukan peralatan dan personil untuk paket
pekerjaan lain harus dari peralatan dan personil yang berbeda.

30
 CONTOH

METODE PELAKSANAAN
Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

No. Macam Pekerjaan 1) Uraian Metode Pelaksanaan

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 1)
…………………………. 2)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 3)

Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

31
 CONTOH

ANALISA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….
Nama Perusahaan : …………………………….
Tanggal dibuat : …………………………….

Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3 dan Penanggung Jawab untuk Kegiatan Konstruksi
Penilaian Resiko Petugas
Skala Pengendalian
No. Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya Tingkat Penanggung
Kemungkinan Keparahan Prioritas Risiko K3
Resiko Jawab

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 1)
…………………………. 2)
[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 3)
Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

32
 Matriks Identifikasi Bahaya untuk Kegiatan Konstruksi

Identifikasi Bahaya Konstruksi menggunakan matriks berikut ini untuk mengidentifikasi bahaya dari setiap pekerjaan dengan menentukan
kemungkinan dan konsekuensi dari pekerjaan tersebut (Resiko = Kemungkinan x Keparahan)
Tabel Tingkat Kemungkinan Terjadi Risiko K3
Nilai Uraian Penjelasan
Jarang terjadi dalam kegiatan
1 Setiap 5 (lima) tahun terjadi 1 (satu) kali atau kurang.
konstruksi
Kadang-kadang terjadi dalam
2 Setiap 1 (satu) tahun terjadi 1 (satu) kali.
kegiatan konstruksi
Sering terjadi dalam kegiatan
3 Setiap 1 (satu) bulan terjadi 1 (satu) kali atau lebih.
konstruksi

Tabel Tingkat Keparahan Terjadi Risiko K3

Nilai Uraian
Orang
Dapat ditangani cukup dengan
1 Ringan P3K dan tidak ada hari kerja
yang hilang.
Pengobatan yang dilakukan di
atas P3K dan memerlukan
2 Sedang waktu istirahat (terdapat hari
kerja yang hilang) maksimal 2
x 24 jam.
Pekerja mengalami luka berat
(cacat atau meninggal) dan
3 Berat memerlukan waktu istirahat
(terdapat hari kerja yang
hilang) di atas 2 x 24 jam.
Penjelasan
Harta Benda
Terjadi kerusakan pada alat kerja
tapi tidak menyebabkan pekerjaan
terhambat dan dapat diperbaiki 1 x
24 jam.
Terjadi kerusakan alat kerja dan
membutuhkan perbaikan 1 – 7 hari.
Tidak hanya terjadi kerusakan pada
alat kerja tetapi terjadi gangguan
secara teknis dan memerlukan
waktu pemulihan di atas 7 hari.
Lingkungan
Terdapat proses kerja/peralatan
kerja/material kerja yang
mengganggu lingkungan sekitar
tetapi tidak terdapat keluhan dari
masyarakat.
Terdapat gangguan lingkungan
hingga menimbulkan keluhan
masyarakat. Misalnya polusi
udara, kebisingan.
- Pekerja atau orang yang berada di sekitar
Keselamatan Umum
Proses pekerjaan menghambat aktivitas
lain di sekitar area. Misalnya saja akses
jalan yang ditutup atau terjadi
penyempitan jalan.
Proses pekerjaan memberikan dampak
risiko langsung kepada pihak lain yang
berada di sekitar area kerja. Contoh:
terdapat benda/peralatan kerja yang
terjatuh dari ketinggian dan mengenai
orang di sekitar area.
area pekerjaan terkena penyakit yang
diakibatkan oleh proses pekerjaan yang
sedang dilakukan.

33
 Tabel Nilai Tingkat Risiko
Tingkat
Nilai Penjelasan
Risiko
1–2 Rendah Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan pengendalian yang sudah ada.
Melakukan penambahan pengendalian risiko dengan target waktu yang disepakati di bawah tanggung jawab
3–4 Sedang
supervisor area kerja.
- Pekerjaan harus berhenti dan melakukan segera tindakan perbaikan (metode kerja, alat kerja, lokasi kerja, dll)
dan/atau penambahan pengendalian risiko dengan melibatkan direksi perusahaan untuk melakukan review
5–9 Ekstrim
pengendalian risiko yang akan dilakukan.
- Pekerjaan dapat dilakukan jika tingkat risiko sudah berubah menjadi minimal tingkat risiko sedang.

Hirarki Pengendalian
Metode yang paling disarankan adalah dengan menghilangkannya. Namun, hal ini tidak selalu mungkin dan resiko yang berhubungan dengan potensi
bahaya harus dikurangi serendah mungkin. Ikuti Hirarki pengendalian ini untuk menentukan langkah terbaik dalam mngendalikan atau mengurangi
resiko.

34
 Contoh Pengisian
Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3 dan Penanggung Jawab untuk Kegiatan Konstruksi
No. Uraian Pekerjaan
1 Mobilisasi dan
Demobilisasi Alat
Berat
2 Cut and Fill Material
3 Pemdatan tanggul
ANALISA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Pekerjaan : Peninggian Spoilbank X
Lokasi : Desa X Kec, Y Kab. Z
Nama Perusahaan : PT Maju Mundur Konstruksi
Tanggal dibuat : 01 Maret 2019
Penilaian Resiko Petugas
Skala
Identifikasi Bahaya Kemungki Keparaha Tingkat Pengendalian Risiko K3 Penanggung
Prioritas
nan n Resiko Jawab
Pekerja/orang sekitar 1 3 3 3 - Surat Izin Operasi (SIO) & Surat Vendor
terlindas alat berat Izin Laik Operasi (SILO)
- Rambu peringatan
- Komunikasi dan koordinasi dengan
pihak terkait
- Pekerja/orang sekitar 1 3 3 3 - Surat Izin Operasi (SIO) & Surat
terlindas/ tersenggol Izin Laik Operasi (SILO)
alat berat - Rambu peringatan
- Pekerja/orang sekitar - Alat Pelindung Diri (APD)
tertimbun material - Barikade dan pengaman
- Pekerja/orang sekitar 1 3 3 3 - Surat Izin Operasi (SIO) & Surat
terlindas/ tersenggol Izin Laik Operasi (SILO)
alat berat - Rambu peringatan
- Alat berat/pekerja - Alat Pelindung Diri (APD)
terguling dari puncak - Barikade dan pengaman
tanggul
35
 CONTOH

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….
Minggu Ke
No. Item Pekerjaan Jumlah Harga Bobot Sat. Volume Keterangan
1 2 3 4 5

Jumlah 100 % Bobot periode ini

Bobot s.d periode ini

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 1)
…………………………. 2)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 3)
Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

36
 CONTOH

STRUKTUR ORGANISASI
Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

1)

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 2)
…………………………. 3)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 4)

Catatan:
1) Diisi dengan posisi dan nama personil
2) Nama Perusahaan
3) Jabatan dalam perusahaan
4) Nama terang

37
 CONTOH

DAFTAR PERSONIL INTI YANG DISEDIAKAN

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….
No. Macam Personil Posisi / Penugasan F/P 1)

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 2)
…………………………. 3)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 4)

Catatan:
1) F (Full time), P (part time)
2) Nama Perusahaan
3) Jabatan dalam perusahaan
4) Nama terang

38
 CONTOH

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Alamat : ……………………………………….
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah berpengalaman dalam bidang
pelaksanaan/pengawasan pekerjaan berikut ini:

No. Macam Pekerjaan Lokasi pekerjaan Selama (bulan) Tahun

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya dan bilamana ternyata tidak benar
adanya, kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

……………………., …….. 20…..

PT/CV ………………………. 1)
…………………………. 2) [Yang menyatakan]

[tanda tangan dan cap perusahaan] [rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………..……….) 3) (…………………………) 3)

Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

39
 CONTOH

DAFTAR PERALATAN YANG DISEDIAKAN

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

No. Jenis Peralatan Kapasitas Tahun Jumlah Status (M/S)

1)

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 2)
…………………………. 3)

[tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 4)

Catatan:
1) M (Milik sendiri), S (sewa)
2) Nama Perusahaan
3) Jabatan dalam perusahaan
4) Nama terang
5) Untuk peralatan baik sewa maupun milik sendiri harus melampirkan surat-surat kelengkapan kepemilikan
peralatan/kendaraan (misal: salinan STNK/BPKB, salinan faktur pembelian dan sejenisnya)

40
 CONTOH

SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Jabatan: …………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama:
Perusahaan : …………………………………………
Alamat : ………………………………………….
Telepon/Fax : ………………………………………….
NPWP : …………………………………………
Sebagai pemilik peralatan dalam daftar terlampir dengan ini menyatakan dengan sengguhnya,
kami akan menyediakan/menyewakan peralatan peralatan tersebut untuk pelaksanaan
pekerjaan seperti tersebut di atas kepada:
Perusahaan : …………………………………………
Alamat : ………………………………………….
Telepon/Fax : ………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana ternyata
tidak benar adanya kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

……………………., ……..
20…..
PT/CV ………………………. 1)
…………………………. 2) Yang menyatakan

[tanda tangan dan cap perusahaan] [rekatkan materai Rp10.000,-

tanda tangan dan cap
perusahaan]

(…………………….) 3) (…………………………)
3)

Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

41
 CONTOH

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

No. Jenis Peralatan Kapasitas Tahun Jumlah Kondisi

……………………., …….. 20…..

PT/CV ………………………. 1)
…………………………. 2) [Yang menyatakan]

[tanda tangan dan cap perusahaan] [rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………..……….) 3) (…………………………) 3)

Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

42
 43

H. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ________________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi ________________
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Alamat : ________________
Telepon/Fax : ________________
Email : ________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
__________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya];
2. Saya dan Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usaha kami tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU.
6. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : __________
[pilih yang sesuai]
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4. Alamat Kantor Pusat : [diisi jika Peserta
No. Telepon : Pengadaan adalah cabang
No. Fax : perusahan/bukan
E-Mail : perusahaan pusatnya]

B. Izin Usaha
No. IUJK/SBU*
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha
Bidang/Sub Bidang Usaha
* Isikan dua-duanya
: __________ Tanggal __________
: __________
: __________
: ___________________________

43
 44

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Jabatan dalam
Nama No. KTP
Perusahaan

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk
CV/Firma)
No.
No. Nama Alamat Persentase
KTP

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
: __________
terakhir Nomor/Tanggal

F. Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
Jabatan
Tgl/bln/ Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
No Nama Pendidikan dalam
thn lahir Kerja (tahun) keahlian Ijazah
“Proyek”
1 2 3 4 5 6 7 8

44
 45

G. Data Peralatan/Perlengkapan

Jenis Kapasitas atau Merk Kondisi

Tahun Lokasi Bukti
No. Peralatan/ Jmlh output pada dan Baik/
pembuatan Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan saat ini tipe rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan:
Sertakan rincian tersendiri untuk setiap jenis jika disyaratkan oleh Panitia/Pejabat
Pengadaan/Unit Layanan Pengadaan. Bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu diperlukan.

H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/sub

bidang yang sesuai)
Tanggal Selesai
Bidang/ Pemberi Tugas Kontrak *)
Menurut
Nama Sub
Loka
No Paket Bidang
si Alamat/ No / BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaa Nama Nilai Kontrak
Telepon Tgl Terima
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas Kontrak *) Progres Terakhir

Sub
Bidang Loka
No Bidang Almt/ No / Prestasi
Pekerjaan si Nama Nilai Kontrak
Pekerjaan Telp Tgl Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank: [cantumkan sekurang-kurangnya 10%
(sepuluh persen) dari nilai proyek atau nilai paket pekerjaan. Tidak diperlukan
apabila paket ini dicadangkan untuk Usaha kecil termasuk Koperasi Kecil dan hanya
dilelangkan diantara Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil]
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank: __________
Nilai : __________

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar
45
 46

hitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan dan cap perusahaan]

(nama lengkap wakil sah)

[jabatan]

46
 47

I. Bentuk Pakta Integritas Badan Usaha

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Pekerjaan Konstruksi
__[nama_paket]___ pada Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta I, dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melakukan praktek persaingan yang sehat dalam proses pengadaan;
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dan atau praktek persaingan yang tidak sehat dalam proses pengadaan;
4. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
5. Meningkatkan Penggunaan Produksi Dalam Negeri dengan memperbesar TKDN
sesuai ketentuan yang berlaku dan menggunakan produk berstandar;
6. Dalam keadaan tertentu akan mengikutsertakan Usaha Mikro, Usaha Kecil dan
Koperasi Kecil sesuai kompetensi teknis yang dimiliki untuk bagian pekerjaan yang
bukan pekerjaan utama.
7. Dalam melakukan Pengadaan akan selalu berpegang pada konsep ramah lingkungan.
8. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__

[Nama Penyedia Jasa]

[rekatkan meterai Rp10.000,-

tanda tangan dan cap perusahaan]

_____________
[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama wakil sah]

47
 48

J. Bentuk Perhitungan SKK dan SKP

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

DAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….

1. Perhitungan Modal Kerja (MK)

a. fl (faktor likuiditas) : …………… (kecil=0,3; Gred menengah=0,6; Gred besar
= 0,8)
b. Kekayaan Bersih (KB) : …………… (Yang tercantum di neraca)
c. MK = fl x KB : …………………….
2. Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK)
a. fp (faktor modal) : …………… (Gred kecil=6; Gred menengah=7; Gred
besar = 8)
b. KK = fp x MK : …………….
3. Perhitungan sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
a. NK : …………………….
b. SKK = KK – NK : …………………….
4. Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)
KP : ……………………. (Kecil = 5; Non kecil = 6 atau KP=1,2
N)
SKP = KP – P : ……………………….

NK = Nilai kontrak dalam pelaksanaan/yang sedang dikerjakan

P = Jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan
selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir

……………………., …….. 20…..

PT/CV/Firma/Koperasi/………………. 1)
…………………………. 1)

[rekatkan meterai Rp10..000,-

tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 3)

Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

48
 49

K. BENTUK NERACA KEUANGAN PERUSAHAAN

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

Per tanggal 31 Desember ................
(dalam ribuan)
AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar III Utang jangka pendek
Kas : Rp……………… Utang datang : Rp………………
Bank : Rp……………… Utang pajak : Rp………………
Piutang *) : Rp……………… Utang lainnya : Rp………………
Persediaan Barang : Rp……………… Jumlah (c) Rp………………
Pekerjaan dalam Proses : Rp………………
Jumlah ( a ) Rp……………… IV Utang jangka panjang (d) Rp………………
II Aktiva tetap
Kekayaan bersih (a+b) -
Peralatan dan mesin : Rp……………… V (c+d) Rp………………
Inventaris : Rp………………
Gedung-gedung : Rp………………
Jumlah (b) Rp………………
JUMLAH Rp……………… Rp………………

……………………., …….. 20…..

*) Piutang jangka pendek : Rp PT/CV/Firma/Koperasi ……………………. 1)
(s.d. enam bulan) …………………………. 2)
Piutang jangka pendek : Rp
(lebih dari enam bulan) [rekatkan materai Rp10.000,-
Jumlah : Rp tanda tangan dan cap perusahaan]

(…………………………) 3)
Catatan:
1) Nama Perusahaan
2) Jabatan dalam perusahaan
3) Nama terang

49
 50

BENTUK DOKUMEN LAIN

A. Bentuk Surat Penunjukan Penyedia Jasa (SPPJ)

[KOP SURAT PERUSAHAAN]

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA JASA (SPPJ)

Nomor: __________ __________, ____________

20__
Lampiran: __________

Kepada Yth.
__________
di __________

Perihal: Penunjukan sebagai Pelaksana Pekerjaan _______________________

Dengan ini kami beritahukan bahwa Penawaran Saudara melalui Surat Nomor:
...................... tanggal ........................... tentang Pekerjaan
........................................................................ dengan nilai penawaran Rp .......................
(........................................................) kami nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan ini, Saudara diharuskan untuk menandatangani
Surat Perjanjian yang akan segera menyusul. Kegagalan Saudara untuk menerima
penunjukan ini, berdasarkan evaluasi terhadap penawaran, Saudara akan dikenakan sanksi
sebagai berikut: jika Saudara mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima secara
objektif oleh DPPA, maka Surat Jaminan Penawaran Saudara dicairkan dan menjadi milik
Perum Jasa Tirta I. Jika alasan pengunduran diri tidak dapat diterima, maka selain pencairan
Surat Jaminan Penawaran, Perusahaan Saudara akan dimasukkan dalam black list (daftar
hitam) selamanya..

[Pejabat yang Berwenang]

[tanda tangan]

[nama lengkap]

Tembusan Yth. :
1. ____________ [Manajer Utama Terkait]
2. ____________ [Kepala Unit terkait]
3. Kepala Divisi Akuntansi & Keuangan
4. Kepala Satuan Pengawasan Intern

50
 51

B. Bentuk Surat-Surat Jaminan

JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK

CONTOH

[KOP BANK PENERBIT JAMINAN]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________ dalam jabatan selaku

_______________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ___________________
[nama bank] berkedudukan di ________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : Perum Jasa Tirta I
Alamat : Jalan Surabaya Nomor 2A Malang
selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _________________ (terbilang
____________________________________) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan
Pelaksanaan atas pekerjaan ___________________ berdasarkan Surat Penunjukan
Penyedia Jasa (SPPJ) No. ___________ tanggal _____________, apabila:
Nama : _____________________________ [nama penyedia]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima
Jaminan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan
benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal
_____________________s.d.____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan
Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas)
hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam
butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut
di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat
(Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar

51
 52

Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi

akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang
diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang
Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
________.

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________

[Bank]

Meterai Rp10.000,00

________________
[Nama dan Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank

disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi
ini ke _____[bank]

52
 53

JAMINAN UANG MUKA DARI BANK

CONTOH

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN UANG MUKA
No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam

jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ______________________[nama bank] berkedudukan di
________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : Perum Jasa Tirta I
Alamat : Jalan Surabaya Nomor 2A Malang
selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN
sejumlah uang Rp _____________________________________
(terbilang ________________________________________________________) dalam
bentuk garansi bank sebagai Jaminan Uang Muka atas pekerjaan _________________
berdasarkan Kontrak No. ________________ tanggal __________________, apabila:
Nama : _____________________________ [nama penyedia]
Alamat : _______________________________________________
selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu
berlakunya Garansi Bank ini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi kewajibannya dalam
melakukan pembayaran kembali kepada Penerima Jaminan atas uang muka yang
diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal
_____________________s.d.____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan
Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas)
hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam
butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut
di atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan Yang Dijamin dalam waktu
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional)setelah
menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan
Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin
cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.

53
 54

4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang

diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang
Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing
pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri
________.

Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________

[Bank]

Meterai Rp10.000,00

________________
[Nama dan Jabatan]

.. Untuk keyakinan, pemegang

Garansi Bank disarankan untuk
mengkonfirmasi Garansi ini ke
_____[bank]

54
 55

KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN

No. Nama Dokumen

1 Surat Penawaran Harga

2 Surat Kuasa (Jika Dikuasakan)
3 Perincian Penawaran Harga
4 Analisa Harga Satuan
5 Daftar Harga Satuan Bahan
6 Daftar Harga Satuan Upah
7 Metode Pelaksanaan
8 Analisa Keselamatan dan Kesehatan Kerja
9 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
10 Struktur Organisasi
11 Daftar Peralatan Yang Disediakan
12 Surat Pernyataan Penyediaan Peralatan (bila ada peralatan yang sewa)
13 Daftar Tenaga Yang Disediakan
Surat Pernyataan Pengalaman/Referensi Personil Inti Dari Pemberi Kerja
14
Sebelumnya
Bagian Pekerjaan Yang Akan Disub Kontrakkan (apabila ada bagian
15
pekerjaan yang disubkontrakkan dan bukan pekerjaan utama)
16 Formulir Isian Kualifikasi
17 Sisa Kemampuan Paket (SKP)
18 Pakta Integritas
19 Data Proyek Yang Sedang Ditangani
20 Neraca Keuangan Perusahaan Terakhir
21 Nomor Pokok Wajib Pajak
22 Sertifikat Badan Usaha
23 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
24 Surat Dukungan Bank
25 Bukti Lapor SPT Tahunan

55