No.

:
CHECK LIST KELENGKAPAN DATA & DOKUMEN
Revisi :
Tanggal :
IZIN KERJA
Halaman :

DATA PERUSAHAAN
Nama Tenant :
Jenis Industri :
Alamat :
Nama Kontraktor :
Contact Person (PIC) :
HP :
Email :

PERSYARATAN
No. Data/Dokumen Status / Keterangan
Ada Tidak
1 Surat Penunjukan dari Owner/ Tenant

2 Surat Permohonan Izin kerja

3 Surat Pernyataan/ Contractror's Undertaking

4 Data Person In Charge dan tenaga kerja ;

- Copy KTP/KITAS

5 Document/Izin pendukung ;
- legalitas kontraktor
- work plan detail

- time schedule
- drawing layout
- izin quarry
-

6 BPJS Ketenagakerjaan

7 Prosedur keselamatan dan keamanan kerja (K3)

8 Uang jaminan/deposit

9 Membuat pagar sementara/temporary fencing

10 Menggunakan mesin pancang hydrolik

11 Penempatan tenaga keamanan/security di area kerja

PT.

( )
 PT. KAWASAN INDUSTRI KENDAL
Pengajuan Izin Kerja

Hari / Tanggal Pengajuan Izin Kerja :

Day/Date of Work Permit Submission

Hari / Tanggal Pelaksaan Pekerjaan : s/d

Day/Date of Work Commencement

Nama Kontraktor (Nama & HP PIC) :

Contractor Name (Name & No. HP of PIC)

Jenis Pekerjaan :
Type of Work

Jumlah Pekerja (copy KTP) : Orang

Amount of Workers (Copy of Identity) Person

Peralatan yang Digunakan :

Equipments/Tools

Lokasi/Area Kerja :
Work Location

Keterangan :
Remark

Lampiran Checklist :
1 Surat Pernyataan Tenat / Kontraktor berkop surat dan stempel perusahaan
2 Surat Pernyataan Pembangunan / Renovasi
3 Layout : Shop Drawing/Site Plan/Lokasi material storage/lokasi direksi keet
4 Time Schedule Project
5 Bukti Pembayaran Security Deposit

Kontraktor
Contractor
PT/CV…………….

( )
Telp:
 SURAT PERNYATAAN
Dari : ……………………………………………………………………(Nama
PT. KARANGRAHARJA JAYA PERKASA Perusahaan Kontraktor)
From :…………………………………………………….………………(Contractor Company’s name)

PEMBANGUNAN GARDU PELANGGAN

Kontraktor untuk proyek ……………………………………………………………………………………..…. di KIK.
Contractor of the project …………………………………………………………………………….. in KIK.

Kepada:
Yth. HOD Township Management
Kawasan Industri Kendal (KIK)
To : Kawasan Industri Kendal (KIK)
Attn. : HOD Township Management,

Dengan ini,
Hereby stated that,

1. Kami bersedia mematuhi dan mengikuti semua instruksi yang dikeluarkan oleh
Township Management PT. KIK selama melakukan pekerjaan di area Kawasan
Industri.
We undertake to abide and follow all the instruction issued by the KIK Township
Management during the duration of our works in Kendal Industrial Park.
2. Terlampir adalah copy dari bukti transfer sejumlah Rp ………………… sebagai
uang jaminan / refundable deposit untuk periode masa kerja kami. Deposit ini
akan disimpan dan atau ditambah sesuai dengan deduksi dari KIK.
Enclosed is copy of transfer receipt for the amount of Rp ……………….. being the
refundable deposit for the period of our works. This deposit will be maintained and
topped up should there be any deductions make by KIK.

3. Pekerjaan tersebut diharapkan dapat selesai pada tanggal

………………………………………………….
The completion date of our works is expected to be
………………………………………………….
4. Uang Jaminan akan dikembalikan tanpa bunga oleh KIK apabila setelah
dilakukan pemeriksaan bersama terhadap area sekitar dan tempat umum terkait
hasilnya memuaskan secara wajar dan tidak ada kerusakan karena proses
konstruksi.
The deposit will be returned without interest by KIK upon the satisfactory joint
inspection of the surrounding areas of the site and associated common premises
used during the construction.

5. Kami dengan ini setuju untuk memperbaiki kerusakan yang disebabkan oleh
pekerja, pemasok atau vendor kami di Kawasan Industri Kendal.
We agree to repair any damage caused by our workers, suppliers or vendors in
Kendal Industrial Park

Page 1 of 2
 6. Kami dengan ini mengerti dan memahami semua peraturan dan tata tertib.
Apabila ada pelanggaran dan atau ketidakpatuhan yang kami lakukan selama
masa kerja kami, kami bertanggungjawab penuh dengan segala konsekuensinya.
We acknowledge and understand all the rules and regulations. Any non-compliance
during the works, KIK reserve the right to impose penalty to us.

(TTD, MATERAI & CAP)

Tanda tangan : ……………………………………...
Signature
Tanggal : ……………………………………...
Date
Nama : ……………………………………...
Name
Jabatan : ……………………………………...
Title

NO COMPANY BANK A/C NO IDR

1 PT Kawasan Industri Kendal Bank Mandiri Cabang KCP 156.00-0679910-2
Cikarang Jababeka Ruko
Roxy

BANK ACCOUNT 2015

SWIFT CODE : BMRIIDJA

Attn. : Mrs. Arvindona

Page 2 of 2
 Informasi Pembuatan Invoice, Kuitansi atau Faktur Pajak
PT. Kawasan Industri Kendal

Nama perusahaan :
Alamat Surat Menyurat :

Nama perwakilan :
PIC (Bag. Pajak/Keuangan)
Telp / HP :
Email :

Form Pengisian Informasi untuk Pembuatan Invoice/ Kuitansi/ Faktur Pajak

(Sesuai Dengan Format E-FAKTUR) *Data akan dipergunakan jika transaksi merupakan objek PPN

NPWP

NAMA

ALAMAT : JALAN

BLOK NO. RT RW

KELURAHAN KEC.

KOTA/KABUPATEN PROV.

KODE POS

NOMOR TELEPON FAX

Apakah perusahaan menerapkan pemusatan PPN ? □ Ya □ Tidak

(Apabila "ya", mohon untuk mengisi status KPP Pemusatan PPN dibawah ini)

Status KPP Pemusatan PPN : □KPP Pratama □KPP Madya

□KPP Khusus □KPP Wajib Pajak Besar
, 2022
! Mohon untuk dapat tetap melampirkan : Pemberi keterangan,
1. Copy NPWP
2. Copy surat keputusan pemusatan PPN
Tanda tangan & Stempel
(Jika perusahaan menerapkan pemusatan PPN)

Nama
Jabatan

Note: Form ini diperlukan untuk meminimalisir kesalahan data pada proses pembuatan E-Faktur

@AW/Sept2022________