LAMPIRAN 19

DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG TELAH DILAKSANAKAN

Nama Baban Usaha : …………………………………………………..
Klasifikasi Usaha : …………………………………………………..
Anggota Asosiasi : …………………………………………………..

Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

No Nama Pekerjaan Lokasi Pengguna Nilai Kontrak Nomor & Tanggal TTD & Stempel (diisi NKPK dari
(sesuai kontrak) Pekerjaan jasa (jutaan Rp.) Kontrak/SPK pengguna Jasa Ppd saat LPJKN / LPJKP
No. Kode penandatanganan Jangka Tgl Tgl Tgl, No. Tgl, No.
Kota/Kab kontrak) Waktu (hk) Mulai Selesai PHO PHO

Catatan Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau
SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasiny dalam 10 tahun
terakhir Tanda Tangan dan Nama Jelas