FORMULIR INFORMASI PENYEDIA

TUJUAN / Objective

Alasan Penyampaian Formulir / ☐ Permohonan Penyedia Baru / New Supplier Application

Reason for Submission ☐ Pendataan Ulang / Re-registration
☐ Perubahan / Changes or Revise

INFORMASI UMUM / General Information

Nama Perusahaan / Company’s Name

Alamat / Address

Phone & Fax Phone No: Fax No:

Bidang Usaha / Business Line

Produk/ Merek

DATA KONTAK / Contact Data

*Isi sesuai dengan jumlah PIC yang handle RSU Kab. Tangerang/Fill in according PIC who handle

RSU Kab. Tangerang

Nama PIC / PIC’s Name (1)

Jabatan / Title

Produk/ Merek : Mobile No: Email address:

Nama PIC / PIC’s Name (2)

Jabatan / Title

Produk/ Merek : Mobile No: Email address:

Nama PIC / PIC’s Name (3)

Jabatan / Title

Produk/ Merek : Mobile No: Email address:

Nama PIC / PIC’s Name (4)

Jabatan / Title

Produk/ Merek : Mobile No: Email address:

INFORMASI PERUSAHAAN / Company Information

Tahun Pendirian / Year Established

Jumlah Karyawan / Number of Employee

Pihak yang bertanggung jawab untuk ttd Kontrak/SP/SPK 1. Contoh : Direktur

2. Contoh : President Director

TRANSAKSI PEMBAYARAN / Payment Transaction

Mata Uang / Currency Rupiah (IDR)

Pemegang Rekening / Account Holder

Nomor Rekening / Account Number

Nama Bank / Bank Name Cabang / Branch :

Alamat Bank / Bank Address

DATA PENYEDIA / Supplier Data :

Indonesian Domicile
1. Akte Pendirian Perusahaan / Deed of Company Establishment No: Date:
2. Akte Perubahan Terakhir Perusahaan / Deed of Company’s Amendment No: Date:
3. Surat Keterangan Domilisi Perusahaan / Domicile Letter No: Date:
4. Nomor Pokok Wajib Pajak dan Pengukuhan PKP / Tax Identity Number No: Date:
5. Surat Izin Usaha / Business License No: Date:

6. Tanda Daftar Perusahaan / Certificate of Company Registration No: Date:

7. Struktur Organisasi Perusahaan / Organization Structure
8. Profil Perusahaan / Company Profile

*Abaikan jika tidak ada dan mohon lampirkan saat pengembalian Fomulir ini / Ignore if you don’t have it and please attach the documents with this form.

PERNYATAAN / Statement

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

I declare that :

1. Saya memiliki otorisasi untuk memberikan informasi diatas dan lainnya sesuai permintaan

1/2
 I am authorised to provide the above information and others upon request.

2. Saya berminat menjadi Daftar Rekanan dan bersedia mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/ Jasa RSU Kab. Tangerang dan peraturan perundang-

undangan yang terkait dengan pengadaan

I intend to be listed at Supplier List and am ready to comply with the Regulation on Procurement Guidelines of RSU Kab. Tangerang and other provisions related to the

procurement.

3. Saya tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi, Nepotisme, kecurangan atau pelanggaran-pelangaran dalam proses Pengadaan Barang/Jasa di RSU Kab. Tangerang

I will not carry out any Corruptions, Collution, and Nepotism, frauds in the process of Procurement at RSU Kab. Tangerang.

Nama / Name Tanggal / Date

Jabatan / Job Title

Tandatangan / Signature

2/2