FORM PENDAFTARAN LAYANAN OFON

Tanggal/Date :
No.Pelanggan/Customer Number :
No.Pemesanan / Order Number :

Informasi Pelanggan/ Customer Information Informasi Layanan/ Service Information

Nama Pemohon / Customer Name Layanan

Home Small Business

Alamat Pemohon / Customer Address No DID Device

1
Kota/ City Kode Pos / Zip Code
Propinsi / Province Tanggal Permohonan Layanan Aktif / Service Request Date
Telepon / Phone
Faksimili/ Facsimile Termin Kontrak / Contract Term
Email / Email
NPWP / Tax Registered Number

NIK /ID Number Biaya/ Fee

A. Biaya Bulanan / Monthly Fee
Penanggung Jawab / Authorized Person
Nama / Name
B. Biaya Aktivasi / Activation Fee
Jabatan / Position

NIK / ID Number
C. Perangkat / Devices
Telepon Seluler / Cell Phone Number
No Perangkat/ Device Jumlah/ Harga/ Price Sub Total
Faksimili / Facsimile Quantity
Email / Email 1
2
Penanggung Jawab Teknis / Authorized Person 3
Nama / Name Total

Jabatan / Position D. Nomor Cantik/ Vanity Number

No Nomor/ Number Grade Harga
NIK / ID Number 1
Total
Telepon Seluler / Cell Phone Number E. Catatan / Notes
Faksimili / Facsimile
Email / Email

Informasi Pembayaran/ Payment Information Lokasi Pemasangan/ Installation Site

Penanggung Jawab Pembayaran / Person in Charge of Payment Nama Pengguna Layanan / End User Name

Alamat Penagihan/ Billing Address Alamat Pengguna Layanan / End User Address

Kota/ City Kode Pos / Zip Code

Propinsi / Province Penanggung Jawab / Person in Charge
Telepon Seluler / Cell Phone Number
Faksimili / Facsimile Telepon / Phone Number
Email / Email
Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar
adanya dan bersedia mematuhi ketentuan dan syarat berlangganan. Kami setuju
Diisi oleh pihak OFON/ Filled by OFON
untuk mengikuti kontrak berlangganan yang menjadi satu kesatuan dengan
Tanggal / Date formulir pendaftaran ini, dan kami juga memberikan wewenang kepada OFON
untuk melakukan penagihan untuk segala biaya layanan yang digunakan.
PIC Komersial PIC Teknis We here confirm that the foregoing information herein given to be true and
correct.We agree to be bound by the subscription contract, and we attached term
and condition also we authorize OFON to make conduct further charging for
installation as well as subscription fee for the service used

Tanggal / Date ____________________

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
( Name and Signature ) ( Name and Signature )
Materai & stamp

Kelengkapan Document/ Document Requirement

Fotocopy KTP / Copy of ID Number
Fotokopi NPWP / Copy of your tax registered Number
Nama dan Tanda Tangan

( Name and Signature )

OFON CENTER Ruko Taman Jatimakmur Indah No. 14-15, Jl. Raya Jati Makmur 16 Pd. Gede, Bekasi, 17413 (021) 124

OP-FM-OF-01-01 Rev0