Formulir Permintaan

Informasi Debitur
Harap diisi oleh Nasabah dengan huruf cetak dan berikan tanda ( √ ) sesuai pilihan
Nasabah Baru Lama Non-Nasabah Unit Kerja : Cabang Karangnunggal
Perorangan Badan Usaha
Nama Lengkap Nama Lengkap
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Badan Usaha

No. Identitas NPWP

Tempat Lahir Nomor Akte
Tanggal Lahir - - Tempat Berdiri
Alamat Lengkap Tanggal Berdiri - -
Alamat Lengkap
Kecamatan
Kabupaten/Kota *) Alamat E-mail
Kode Pos Nomor Telepon

Alamat Lain yang Pernah Nomor Faximile

Ditempati
Alasan Permintaan Dokumentasi Diri Sendiri
Informasi Debitur
Alamat E-mail Dokumentasi Pengajuan Kredit
Nomor HP Lainnya
Nama Ibu Kandung

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar dan Tasikmalaya,
saya menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan
oleh PD. BPR Artha Galunggung terhadap penggunaan Informasi Debitur yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Formulir Permohonan ini.

*) Coret yang Tidak Perlu

Fotocopy KTP pemohon agar dilampirkan Pemohon

Nota Dinas (Khusus Nasabah/Calon Nasabah)

Kepada : Petugas/Operator SID
Dari : Account Officer (AO) Kredit Tasikmalaya,
Perihal : Permintaan Informasi Debitur

Berdasarkan permohonan dari nasabah/calon nasabah, maka dengan ini kami mohon bantuan untuk
melakukan Permintaan Informasi Debitur nasabah/calon nasabah tersebut diatas melalui Sistem
Informasi Debitur.

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Account Officer (AO) Kredit

Persetujuan
No. Reg. 581/ /KC.KRG/ /2022
Tanggal

Disetujui Diproses

Iyan Ruslan Hendar Hendarman Aditya Indra Rukmana

Kepala Divisi/Pemimpin Cabang Kabag/Kasubag. Operasional Petugas/Operator SID

Tanda Terima
Dengan ini saya/kami menyatakan telah menerima 1 (satu) berkas data print out hasil pengecekan
informasi Debitur melalui Sistem Informasi Debitur.

Tasikmalaya,
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Aditya Indra Rukmana

Petugas/Operator SID Account Officer (AO) Kredit / Pemohon
AG/F2-033
Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua telah diisi dengan lengkap dan benar
 SYARAT DAN KETENTUAN PERMOHONAN DAN PENGGUNAAN
INFORMASI DEBITUR INDIVIDUAL
Pasal 1
ISTILAH
1. Debitur adalah nasabah perorangan atau badan
usaha yang memperoleh 1 (satu) atau lebih
fasilitas penyediaan dana.
2. Informasi Debitur Individual (selanjutnya disebut
“IDI”) adalah informasi mengenai Debitur yang
merupakan hasil olahan dari laporan Debitur yang
disampaikan oleh Pelapor Sistem Informasi Debitur
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bank
Indonesia (PBI) No. 9/14/PBI/2007 tentang Sistem
Informasi Debitur, dan informasi lainnya yang diterima
Bank Indonesia dari lembaga penyedia fasilitas
penyediaan dana.
Pasal 2
PERMOHONAN IDI
1. Permohonan IDI hanya dapat dilakukan oleh Debitur
yang bersangkutan atau pihak yang diberikan kuasa.
2. Untuk Debitur Badan Usaha, permohonan IDI
dilakukan oleh salah satu Pengurus yang tercatat dalam
Akta Pengurus Perusahaan yang terakhir/data Sistem
Informasi Debitur, atau oleh pihak yang diberikan kuasa
oleh Pengurus Debitur tersebut.
3. Debitur menyampaikan permohonan IDI kepada PD.
BPR Artha Galunggung dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Debitur menunjukkan Asli Identitas kepada
petugas PD. BPR Artha Galunggung, dengan
ketentuan sebagai berikut :
1) Debitur Individual (Perorangan) :
- Asli Kartu Tanda Penduduk Debitur.
- Dalam hal permintaan IDI dilakukan oleh
pihak lain yang diberikan kuasa :
● Asli Surat Kuasa khusus dari Debitur
kepada pihak yang diberikan kuasa;
● Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Debitur;
dan
● Asli Kartu Tanda Penduduk pihak yang
menerima kuasa.
2) Debitur Badan Usaha :
- Dalam hal permintaan IDI dilakukan oleh
Pengurus Debitur;
- Asli atau Fotocopy dilegalisir Akta Pengurus
Perusahaan yang terakhir; dan
- Asli Kartu Tanda Penduduk Pengurus.
- Dalam hal permintaan IDI dilakukan oleh
pihak lain yang diberikan kuasa :
● Asli atau Fotocopy dilegalisir Akta
Pengurus Perusahaan yang terakhir;
● Asli Surat Kuasa khusus dari Pengurus
Debitur kepada pihak yang diberikan
kuasa;
● Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
Pengurus; dan
● Asli Kartu Tanda Penduduk pihak yang
menerima kuasa.
b. Debitur mengisi dan menandatangani Formulir
Permohonan IDI.
Pasal 3
PEMBERIAN IDI
Debitur menerima IDI dari petugas PD. BPR Artha
Galunggung setelah memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 2.
Pasal 4
PENGGUNAAN IDI DAN TANGGUNG JAWAB
1. IDI yang diberikan hanya dapat digunakan oleh
Debitur yang bersangkutan untuk kepentingan
sebagaimana yang dijelaskan dalam Formulir
Permohonan IDI yang disampaikan kepada PD. BPR
Artha Galunggung.
2. PD. BPR Artha Galunggung tidak bertanggung
jawab terhadap kebenaran dan keakuratan
informasi yang terdapat dalam IDI.
3. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan
dengan pemberian dan penggunaan IDI
sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pemohon
dan PD. BPR Artha Galunggung dibebaskan dari
segala tuntutan.
Tasikmalaya, ……………...…………….……………
Pemohon,
........................................................
AG/F2-033
 Formulir Permintaan
Informasi Debitur (SID)
Harap diisi oleh Nasabah dengan huruf cetak dan berikan tanda ( √ ) sesuai pilihan
Nasabah Baru Lama Non-Nasabah Unit Kerja :

Perorangan Badan Usaha

Nama Lengkap Nama Lengkap
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Badan Usaha

No. Identitas NPWP

Tempat Lahir Nomor Akte
Tanggal Lahir - - Tempat Berdiri
Alamat Lengkap Tanggal Berdiri - -
Alamat Lengkap
Kecamatan
Kabupaten/Kota Alamat E-mail
Kode Pos Nomor Telepon

Alamat Lain yang Pernah Nomor Fax.

Ditempati

Alasan Permintaan Dokumentasi Diri Sendiri

IDI
Alamat E-mail Dokumentasi Pengajuan Kredit
Nomor HP Lainnya
Nama Ibu Kandung

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar dan Tasikmalaya,
saya menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan
oleh PD. BPR Artha Galunggung terhadap penggunaan IDI yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Formulir Permohonan ini.

*) Coret yang Tidak Perlu Nama Jelas

Fotocopy KTP yang akan di BI Checking (SID) dilampirkan Pemohon

Nota Dinas (Khusus Nasabah/Calon Nasabah)

Kepada : Petugas/Operator SID Tasikmalaya,
Dari : Account Officer (AO) Kredit
Perihal : Permintaan Informasi Debitur Individual (IDI) Histori

Berdasarkan permohonan dari nasabah/calon nasabah, maka dengan ini kami mohon bantuan untuk
melakukan Permintaan Informasi Debitur Individual (IDI) Histori nasabah/calon nasabah tersebut diatas
melalui BI Checking (SID).

Nama Jelas
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Account Officer (AO) Kredit

Persetujuan
No. Reg.

Tanggal

Disetujui Diproses

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Kepala Divisi/Pemimpin Cabang Kabag/Kasubag. Operasional Petugas/Operator SID

Tanda Terima
Dengan ini saya/kami menyatakan telah menerima 1 (satu) berkas data print out hasil BI Checking/SID
(IDI Histori).

Tasikmalaya,
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Nama Jelas Nama Jelas

 Nama Jelas Nama Jelas
Petugas/Operator SID Account Officer (AO) Kredit / Pemohon
AG/F2-033
Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua telah diisi dengan lengkap dan benar

KETENTUAN DAN PERSYARATAN PERMOHONAN DAN PENGGUNAAN

INFORMASI DEBITUR INDIVIDUAL

Pasal 1 - Dalam hal permintaan IDI dilakukan oleh pihak

lain yang diberikan kuasa :
ISTILAH
● Asli atau Fotokopi dilegalisir Akta Pengurus
1. Debitur adalah nasabah perorangan atau badan usaha Perusahaan yang terakhir;
yang memperoleh 1 (satu) atau lebih fasilitas
penyediaan dana. ● Asli Surat Kuasa khusus dari Pengurus Debitur
kepada pihak yang diberikan kuasa.

● Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pengurus;

2. Informasi Debitur Individual (selanjutnya disebut “IDI”) dan
adalah informasi mengenai Debitur yang merupakan
hasil olahan dari laporan Debitur yang disampaikan oleh ● Asli Kartu Tanda Penduduk pihak yang
menerima kuasa.
Pelapor Sistem Informasi Debitur sebagaimana
dimaksud dalam PBI No. 9/14/PBI/2007 tentang Sistem
Informasi Debitur, dan informasi lainnya yang diterima
Bank Indonesia dari lembaga penyedia fasilitas b. Debitur mengisi dan menandatangani Formulir
penyediaan dana. Permohonan IDI.

Pasal 3
PEMBERIAN IDI
Pasal 2
PERMOHONAN IDI Debitur menerima IDI dari petugas PD. BPR Artha
Galunggung setelah memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 2.
1. Permohonan IDI hanya dapat dilakukan oleh Debitur yang
bersangkutan atau pihak yang diberikan kuasa.

Pasal 4
2. Untuk Debitur Badan Usaha, permohonan IDI dilakukan PENGGUNAAN IDI DAN TANGGUNG JAWAB
oleh salah satu Pengurus yang tercatat dalam Akta
Pengurus Perusahaan yang terakhir/data Sistem
Informasi Debitur, atau oleh pihak yang diberikan kuasa 1. IDI yang diberikan hanya dapat digunakan oleh
oleh Pengurus Debitur tersebut. Debitur yang bersangkutan untuk kepentingan
sebagaimana yang dijelaskan dalam Formulir
Permohonan IDI yang disampaikan kepada
3. Debitur menyampaikan permohonan IDI kepada PD. BPR Artha Galunggung.
PD. BPR Artha Galunggung dengan ketentuan sebagai
berikut :

2. PD. BPR Artha Galunggung tidak bertanggung jawab

terhadap kebenaran dan keakuratan informasi yang
terdapat dalam IDI.
a. Debitur menunjukkan Asli Identitas kepada petugas PD.
BPR Artha Galunggung, dengan ketentuan sebagai
berikut :
3. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan
dengan pemberian dan penggunaan IDI sepenuhnya
merupakan tanggung jawab Pemohon dan PD. BPR
1) Debitur Individual (Perorangan) : Artha Galunggung dibebaskan dari segala tuntutan.
- Asli Kartu Tanda Penduduk Debitur.
- Dalam hal permintaan IDI dilakukan oleh pihak
lain yang diberikan kuasa :

● Asli Surat Kuasa khusus dari Debitur kepada

pihak yang diberikan kuasa;
Tasikmalaya, ………………………….……………
● Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Debitur; dan Pemohon,
● Asli Kartu Tanda Penduduk pihak yang
menerima kuasa.

2) Debitur Badan Usaha :

- Dalam hal permintaan IDI dilakukan oleh
Pengurus Debitur;
 Dalam hal permintaan IDI dilakukan oleh
Pengurus Debitur;
…………………………………………….
- Asli atau Fotokopi dilegalisir Akta Pengurus
Perusahaan yang terakhir; dan

- Asli Kartu Tanda Penduduk Pengurus.

AG/F2-033