Formulir Pendaftaran Vendor

Vendor Registration Form

PT. Sumbawa Timur Mining

Kantor Pusat
Sequis Tower, 29th Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav. 71, Jakarta Selatan 12190, Indonesia
Head Office
Kantor Cabang Jl. Raya Lakey Dusun Nangasia, Desa Marada, Kec. Huu, Kab. Dompu, Nusa Tenggara
Branch Office Barat, Indonesia 84271

Petunjuk / Instructions
 Lengkapi semua bagian dalam aplikasi ini dan lampirkan dokumen pendukung yang disyaratkan.
Complete all sections of this form and attach supporting documentation as requested.

 Vendor harus menyerahkan aplikasi ini lengkapi dengan semua dokumen yang disebutkan di bawah:
Vendor shall submit this form completed with all documents stated below:

1) Kuesioner Pra Kualifikasi yang telah diisi dan ditandangani / Pre-Qualification Questionnaire that has been filled and
signed
2) Kode Etik yang telah ditanda tangani pada halaman terakhir / Signed last page on Code of Conduct
3) Bukti nomor rekening bank berupa surat pernyataan dari Bank mengenai nomor rekening yang didaftarkan / Evidence
of bank account number in the form of a statement from the Bank concerning account number registered.
4) Dokumen perusahaan yang masih berlaku dalam format PDF / Valid company’s document in PDF format
a. TDP / SIUP / NPWP / Surat Keterangan Domisili Perusahaan / Pendaftaran Jamsostek/BPJS (khusus
perusahaan di Indonesia) – only for Indonesia company
b. Laporan Keuangan Terakhir / Latest Financial Statement
c. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya / Company Certificate with its changes
d. SIUJP (hanya untuk perusahaan jasa dan berbasis di Indonesia) / SIUJP (only for services company based in
Indonesia)
e. Informasi Produk / Product Information – Optional

PT Vale Eksplorasi Indonesia dapat meminta informasi lain sebelum memulai bisnis dengan Perusahaan Anda / PT Vale
Eksplorasi Indonesia may ask you to provide further information prior to conducting business with your company.

Data Perusahaan / Company Profile

Nama Perusahaan
Company name

Nomor NPWP
Tax Payer Registration Number

Alamat Resmi Kantor

Formal Office Address
Telepon / Phone : Fax :

Email Operasional
Operational E-mail
Alamat Website
Website Address
Nama / Name
Telepon / Phone
Kontak Person
Contact Person Mobile Phone
E-mail

Rincian Bank / Bank Details

Nama Bank 1
Bank Name 1

Vendor Registration Form Page 1 of 2

 Nomor Rekening Bank
Alamat Bank
Bank Account
Bank Address
Nama Pemilik Rekening
Beneficiary Name
Mata Uang
Currency
Swift Code
Nama Bank 2
Bank Name 2
Nomor Rekening Bank
Alamat Bank Bank Account
Bank Address
Nama Pemilik Rekening
Beneficiary Name

Mata Uang
Currency

Swift Code

Perwakilan Pemasok / Supplier’s Representative

Saya menyatakan bahwa data-data yang diisi diatas adalah benar sepanjang pengetahuan saya. Saya menerima resiko PT Vale Eksplorasi
Indonesia membatalkan bisnis dengan perusahaan saya jika saya ternyata memberikan data yang tidak benar. Saya juga menyatakan bahwa
saya telah membaca dan mengerti “Kode Etik dan Pedoman Perilaku Pemasok” PT Vale Eksplorasi Indonesia, serta akan mematuhinya jika
PT Vale Eksplorasi Indonesia melakukan bisnis dengan perusahaan saya.

I hereby stated that all of the information provided above is correct. I accept the risk that PT Vale Eksplorasi Indonesia will cancel all business
with my company if this is not true. I also stated that I have read and understood “Supplier’s Code of Conduct” of PT Vale Eksplorasi Indonesia
and will follow on that if PT Vale Eksplorasi Indonesia performing a business with my company.

Nama / Name Jabatan / Position Title Tandatangan / Signature Tanggal / Date

Direktur / Director

Informasi untuk Vendor / Information for Vendor

Account Payable Department
Alamat pengiriman invoice Sequis Tower, 29th Floor
Invoicing address Jl. Jend. Sudirman Kav. 71
Jakarta Selatan 12190, Indonesia

1. Invoice dibuat harus berdasarkan Purchase Order (PO)

Invoice must refer to Purchase Order (PO)

Persyaratan pembayaran 2. Sesuai dengan Peraturan Hukum Perpajakan yang berlaku di Indonesia, STM akan
Terms of Payment memotong sejumlah persentase dari nilai invoice pekerjaan jasa yang disediakan oleh
vendor.
In accordance with prevailed Indonesian Tax Law (Regulation), STM shall withhold a
percentage of the value of service invoice provided by the vendor.

Diisi oleh PT. Vale Eksplorasi Indonesia / Filled by PT. Vale Eksplorasi Indonesia

Persetujuan Rekening Bank / Approved Bank Account

Nama / Name Jabatan / Position Title Tandatangan / Signature Tanggal / Date

Finance Manager

Vendor Registration Form Page 2 of 2