FORMULIR PERMOHONAN KREDIT

Kepada Yth.
Pemimpin Bank SulutGo
Cabang Pembantu Tuminting

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

I. CALON DEBITUR
No. KTP
No. NPWP
Nama Lengkap

Nama Panggilan / Sapaan

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin La ki-laki Perempuan
Pendidikan Terakhir SD SMP D1 D2
D3 S1 S2 53
Nama Gadis lbu Kandung

Alamat Domisili

Kelurahan
Kecamatan
Kota / Kabupaten

Propinsi
Kewarganegaraan
No. Telp. Rumah
No. HP
No. Rek. Tabungan Bank Sulut
II. DATA PEKERJAAN PEMOHON
Pekerjaan
Nomor lnduk Pegawai
Jabatan
Kantor / Dinas

Alamat Kantor

Kota / Kabupaten

Propinsi
No. Telp. Kantor
No. Rekening Gaji Bank SulutGo
III. STATUS PERNIKAHAN
Status Pernikahan BELUM MENIKAH MENIKAH
JANDA DUDA
Nama Lengkap Suami / lstri

Alamat Domisili Suami/lstri

Kota / Kabupaten

Kelurahan
Kecamatan
Kota / Kabupaten

Propinsi
Kewarganegaraan
No. Telp. Rumah
No. HP
tv. DATA PEKERJAAN SUAMT/ISTR!
Pekerjaan Suami / lstri
Nomor lnduk Pegawai
Jabatan

Kantor / Dinas

Alamat Kantor

Kota / Kabupaten

Propinsi
No. Telp. Kantor
No. HP
No. Rek Gaji di Bank Sulut
V. DATA SAUDARA KANDUNG / KERABAT TERDEKAT YANG BISA DIHUBUNGI
Nama Lengkap

Alamat Domisili

Kota / Kabupaten
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota / Kabupaten

Propinsi
Kewarganegaraan
No. Telp Rumah
No. HP
Dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada Bank Sulut sebagai berikut :

VI. PERMOHONAN KREDIT

Jenis Kredit Yang Dimohon
Jumlah Kredit Yang Dimohon Rp
Terbilang

Jangka Waktu Bulan

Tujuan Penggunaan Renovasi Rumah Biaya Pengobatan
Biaya Pendidikan Lainnya
Jenis Agunan yang akan diserahkan
KARPEG Asli copy
TASPEN Asli
SK. Pengangkatan Calon Pegawai Asli I
SK. Pengangkatan Pegawai Asli copy
SK. Terakhir Asli copy
KARIP Asli copy
SK. PENSIUN Asli copy
Lainnya:

Lampiran - lampiran - Surat Kuasa Memotong Gaji dan atau Mendebet Rekening
- Surat Pernyataan tidak akan di- PAW {untuk anggota Dewan)
- Surat Rekomendasi dari Pemimpin lnstansi / Dinas / Kantor
- Surat Keterangan Rincian Gaji Pegawai
- Rekening Koran Gaji 3 bulan terakhir
- Fotocopy Daftar Gaji Debitur (legalisir)
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)Suami - lsteri
- Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Fotocopy Akte Nikah
- Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 (warna) Suami - lsteri

PERNYATAAN
Dengan ini menandatangani aplikasi ini, saya menyatakan bahwa :
1. Data Pribadi yang saya berikan dalam formulir permohonan kredit ini adalah yang sebenarnya.
2. Bank Sulut dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini.
3. Petugas Bank SulutGo telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Bank SulutGo yang akan
saya manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Bank SulutGo
termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk tersebut.

Manado, I

Mengetahui / Menyetujui,
Suami / tsteri Pemohon Pemohon,
 SURAT REKOMENDASI

Kepada Yth,
PT. BANK SULUTGO
CAPEM TUMINTING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

Dengan ini menerangkan dan merekomendasikan bahwa

Nama
NIP
Jabatan
Alamat
Tempatltgl lahir

Adalah benar :

1. Pegawai / Guru yang masih akti f melaksanakan tugas pada lnstansi / Dinas / Kantor/ Sekolah
yang kami pimpin.
2. Tidak sedang dalam proses pengajuan pensiun ( Masa pensiun ybs, Bulan .............Tahun...........)
3. Tidak sedang / dalam proses terkena sanksi indisipliner;
4. Sangat membutuhkan fasilitas pinjaman kredit KP........
5. Tidak sedang menikmati fasilitas kredit di Bank atau lembaga keuangan lain;
6. Mampu mengangsur / melunasi pinjaman setinggi-tingginya sesuai kemampuan Gaji sampai
kredit dinyatakan lunas oleh Bank.

Dengan menandatangani surat rekomendasi ini kami nyatakan bahwa :

1". Kami bertanggungjawab atas kebenaran data / informasi dalam rekomendasi ini;
2. Kami tidak akan merekomendasikan yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan pensiun
selama kredit belum dinyatakan lunas oleh Bank SulutGo ;
3. Akan memberitahukan Bank SulutGo apabila yang bersangkutan akan dimutasikan ke tempat lain

Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manado,
Kepala Dinas / lnstansi / Kantor
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap
Alamat Domisili
No. KTP
Pekerjaan

Dinas / lnstansi / Kantor

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Sehubungan dengan fasilitas kredit yang diterima PEMBERI KUASA dan PT. Bank SulutGo sesuai Surat
Pemberitahuan Persetujuan Kredit (SPPK) No......lSPPK-033/TMTG/......../20......Tanggal ......./......./.......
yang dituangkan dalam Perjanjian Kredit (PK) No..... /PK/................/TMTG /......./20.....tanggal ...../..... ....1.......
dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada:

PT. BANK SUIUTGO, Badan hukum berkedudukan dan berkantor pusat di Manado, yang didirikan
berdasarkan hukum negara Republik lndonesia, dalam hal ini diwakili oleh IVONE D. GONI,
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Kuasa Direksi Nomor 113/SKK/HC-DIR/V
12A23 Enggal 23 Mei 2023 dibawah tangan bermaterai cukup, oleh karena itu sah bertindak
untuk dan atas nama PT. Bank SulutGo; selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

KHUSUS

t. Untuk memblokir dan/atau mendebet Rekening Tabungan, Giro dan Deposito atas nama
PEMBERI KUASA di Bank SulutGo serta menerima dana dengan jumlah yang ditentukan oleh
PENERIMA KUASA dalam rangka pembayaran biaya-biaya sebagai berikut :
a) Biaya Provisi
b) Biaya Administrasi
c) Biaya Asuransi Kredit

2. Untuk melakukan pemotongan gaji/pensiun dan/atau memblokir dan/atau mendebet Rekening

Tabungan, Giro dan Deposito atas nama PEMBERI KUASA di Bank SulutGo dalam rangka
pembayaran Angsuran Pokok, Angsuran Bunga, Tunggakan Pokok, Tunggakan Bunga, Denda
serta Penalty atas pelunasan yang dipercepat, atas fasilitas kredit yang PEMBERI KUASA terima
dari PENERIMA KUASA berdasarkan Perjanjian Kredit Pegawai dan Penslunan Berpenghasilan
Tetap (KPPT) Bank SulutGo.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
oleh Pasal1813,t8L4 dan 1816KUH Perdata lndonesia melainkan hanya akan berakhir apabila
jumlah hutang pokok berikut bunga, denda, tunggakan atas fasilitas kredit yang PEMBERI KUASA
terima telah dinyatakan lunas oleh PEMBERI KUASA.

Surat Kuasa ini kami buat pada tanggal tersebut dibawah ini dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Manado,

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

PT. BANK SULUTGO
CAPEM TUMINTING
Materai 10000

IVONE D. GONI
SUB BRANCH MANAGER
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap
Alamat Domisili
No, KTP
Pekerjaan
Dinas I lnstansi / Kantor

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Sehubungan dengan fasilitas kredit yang diterima PEMBERI KUASA dan PT. Bank SulutGo sesuai Surat
Pemberirahuan Persetujuan Kredit (sPPK) No....../sPPK-033/TMTG/.,....../20,.....Tang9al ......./......./.......
yang dituangkan dalam Perjanjian Kredit (PK) wo..... /PK/................/TMTG /.......120....'taneeal .....1........./..'...
dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada:

PT. BANK SULUTGO, Badan hukum berkedudukan dan berkantor pusat di Manado, yang didirikan
berdasarkan hukum negara Republik lndonesia, dalam hal ini diwakili oleh IVONE D. GONI,
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Kuasa Direksi Nomor 113/5KK/HC-DlR/V
/2023tanggal 23 Mei 2023 dibawah tangan bermaterai cukup, oleh karena itu sah bertindak
untuk dan atas nama PT. Bank SulutGo; selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

1.. Untuk memblokir dan/atau mendebet Rekening Tabungan, Giro dan Deposito atas nama
PEMBERT KUASA di Bank SulutGo serta menerima dana dengan jumlah yang ditentukan oleh
PENERIMA KUASA dalam rangka pembayaran biaya-biaya sebagai berikut :

a) Biaya Provisi
b) Biaya Administrasi
c) Biaya Asuransi Kredit

2. Untuk melakukan pemotongan gaji/pensiun dan/atau memblokir dan/atau mendebet Rekening

Tabungan, Giro dan Deposito atas nama PEMBERI KUASA di Bank SulutGo dalam rangka
pembayaran Angsuran Pokok, Angsuran Bunga, Tunggakan Pokok, Tunggakan Bunga, Denda
serta Penalty atas pelunasan yang dipercepat, atas fasilitas kredit yang PEMBERI KUASA terima
dari PENERIMA KUASA berdasarkan Perjanjian Kredit Pegawai dan Pensiunan Berpenghasilan
Tetap (KPPT) Bank SulutGo.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
oleh Pasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata lndonesia melainkan hanya akan berakhir apabila
jumlah hutang pokok berikut bunga, denda, tunggakan atas fasilitas kredit yang PEMBERI KUASA
terima telah dinyatakan lunas oleh PEMBERI KUASA.

Surat Kuasa ini kami buat pada tanggal tersebut dibawah ini dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Manado,
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
PT. BANK SULUTGO
CAPEM TUIVIINTING
Moterai I"OOAO

IVONE D. GONI
SUB BRANCH MANAGER
Mentetahui / Menyetujui
Kepala Dinas / Kantor Bendahara Dinas / Kantor
&.

E
6
lr|
o
z
o
J
U
.L

E
:)
G,
-
z
LI
a
E,
J
3
E
=
o
tL

o_

(9
z
Lr.l
J

Z.
 KETERANGAN RINCIAN GAJI PEGAWAI

Kepada Yth,
PT. BANK SULUTGO
CAPEM TUMINTING

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama '.

NIP :

Jabatan : Bendahara Dinas/Kantor """"""""""

No. HP i

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol. Ruang :

Sesuai Daftar Gaji Bulan berjalan menerima gaji sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
rinclan sebagai berikut :

Gaji Pokok
Tunjangan lstri :Rp
Tunjangan Anak :Rp
Tunjungan Umum rRp
Tunjangan Struktural Rp ............................
Tunjangan Fungsional Rp ............................
Pembulatan rRp
Tunjangan Beras :Rp
Tunjangan Pajak :Rp
Tunjangan Lain :Rp
Jumlah Kotor : Rp ...............,..........

luran Wajib Pegawai Rp

Pajak Penghasilan
Taperum :Rp
Tabungan Rumah :Rp
Beras :Rp
Potongan Lain :Rp
Jumlah Potongan

lumlah Bersih = Jumlah Kotor - Jumlah Potongan

=Rp..
=Rp..

Demikian surat keterangan gaji ini diberikan sebagai lampiran permohonan kredit pada
Bank Sulut.
Manado,
Bendahara Dinas/lnstansi/Kantor