SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

> Nama :
> No. Anggota DPRD :
> Jabatan :
> Kantor / Instansi :

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak Substitusi kepada :

> Nama :
> N i p. :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Bendaharawan/pemotong gaji Anggota DPRD pada
instansi Dewan Perwakilan Rakyat Daerah di Kabupaten Kubu Raya.

KHUSUS
Untuk melakukan :

1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan

kami pada kantor/instansi kami bekerja setiap bulan minimal sebesar
Rp……………………..............................(.................................................................................................
....................................................................................................................................................)

2. Penyetoran jumlah uang yang dimaksud pada butir satu (1) diatas sebagai pembayaran
angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang telah kami
terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat berdasarkan Perjanjian Kredit
Nomor : ...............................................…… tanggal,………............…………. pada rekening
pinjaman kami yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Kantor Cabang
Kubu Raya.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan pasal 1813 KUHP perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang
pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang kami terima telah dinyatakan lunas
oleh PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kubu Raya,......................
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai
Rp.10.000
( )
Bendaharawan ( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

>>. N a m a :
>>. N i p. :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Bendaharawan/Pembayar gaji Anggota DPRD
pada Instansi Dewan Perwakilan Rakyat Daerah di Kabupaten Kubu Raya, bahwa berdasarkan
surat kuasa tertanggal ………......………..………………. dari :

>>. N a m a :
>>. No. Anggota DPRD :
>>. Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi
Kuasa kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat berupa pembayaran angsuran
hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk
melakukan :

1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi

kuasa pada kantor/instansi kami bekerja setiap bulan sebesar minimal
Rp....................................................(..........................................................................................................
..............................................................................................................................)

2. Penyetoran jumlah uang yang dimaksud pada butir satu ( 1 ) diatas pada rekening pinjaman
atas nama, ………......................................................... Nomor : .....................…...…...……. kepada
PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Kantor Cabang Kubu Raya sebagai pembayaran
angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh Pemberi
Kuasa.

3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi Penggantian Antar Waktu atau berhenti/diberhentikan sebelum masa bhakti berakhir
terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya- biaya
lainnya yang terhutang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN.

Bendaharawan Instansi.

Materai
Rp. 10.000

NIP.
 DATA ISIAN
NASABAH PERORANGAN
Tgl / Bln / Thn. Pengisian
Rekening yang dipilih
Giro

Tabungan
Deposito

X Kredit
Jasa lainnya

IDENTITAS NASABAH

<> N a m a :

<> Alamat tinggal tetap / No. Telp. :

:

<> Kewarga Negeraan :

<> No. KTP / Sim / Paspor :

DATA MENGENAI PEKERJAAN

<> Pekerjaan :

<> Alamat tempat bekerja / No. Telp, :

<> Kegiatan yang dilakukan pemohon :

<> Besarnya penghasilan / bulan :

s/d 1 juta 1 juta s/d 2,5 juta

2,5 s/d 5 jt diatas 5 juta

SPESIMEN TANDA TANGAN

SUMBER DAN PENGGUNAANNYA

<> Sumber dana : Kredit PT. Bank Kalbar.

<> Tujuan Penggunaan Dana :

Kubu Raya,

Tanda tangan nasabah

 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada istri / suami *) saya :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

** Untuk mendapatkan kredit pada Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Kubu Raya

sebesar Rp………...…………...............................................
(........................................................................................................................................................)

** Terhadap kredit saya tidak berkeberatan apabila istri / suami *) saya menyerahkan jaminan
berupa………………………………………........................................................…………..Yang ada untuk
dijadikan agunan kredit, sampai kredit dinyatakan lunas oleh Bank.

Demikian persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Raya,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(-----------------------------------------------)

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila dalam masa tugas saya sebagai Anggota DPRD Kabupaten Kubu Raya
berakhir sebelum waktu/periode yang ditentukan maka dalam rangka memenuhi kewajiban saya kepada PT.
Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat berupa pembayaran pokok berikut bunga dan denda tunggakan
atas kredit yang saya terima, saya bersedia untuk melakukan pelunasan antara lain uang turun atau pesangon
dan penghasilan lainnya yang akan di terima.

Demikian persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Raya,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(-----------------------------------------------)

*) coret yang tidak perlu