1

LAMPIRAN FORM PERMOHONAN PEMBIAYAAN SEJAHTERA iB AMANAH

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

No. Jenis Lampiran

1 Photo copy KTP suami/istri yg masih berlaku
2 Photo Copy Kartu Keluarga
3 Slip Gaji/Petikan Gaji yg di SAH KAN & Daftar Gaji Kolektif yg di SAH KAN
4 Photo Copy Daftar Penerimaan Kesra, SK dan Daftar Penemrimaan Sertifikasi
5 Photo Copy surat nikah ( bagi yang sudah menikah)
6 Surat kuasa memotong Gaji kepada Bendahara
7 Surat pernyataan kesanggupan memotong Gaji dari Bendahara
8 Photo Copy SK CPNS & PNS
9 Photo Copy SK Kenaikan pangkat terakhir
10 Photo Copy Taspen & Karpeg
11 Pas Foto terbaru suami/istri ukuran 4 x 6
12 Photo Copy NPWP untuk pemohon di atas Rp. 50 Juta
13 Photo Copy Rek Tabungan yang masih aktif
14 Utk Akad Murabahah:
Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan atau Surat Penawaran
15 Utk Akad MMQ:
Photo Copy SHM (Sertipikat Hak Milik)
Photo Copy SPPT Terakhir
Surat Keterangan Harga Tanah (Kantor Desa/Kelurahan)
 2

SURAT KETERANGAN GAJI DAN REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan :

Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Instansi / Kantor :

Pendapatan dari gaji dan tunjangan – tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang
bersangkutan sebagai berikut :
 Gaji Pokok : Rp.
 Tunj. Istri / Suami : Rp.
 Tunj. Anak : Rp.
 Tunj. Beras : Rp.
 Tunj. Jabatan : Rp.
 Penerimaan lain-lain : Rp.
Jumlah Kotor _______________ Rp.
Potongan-Potongan
 Potongan Beras : Rp.
 Simpanan Wajib : Rp.
 PPh - 21 : Rp.
 Angsuran KPR lainnya : Rp.
 Lain–lain (Bank/Koprasi) : Rp.
Jumlah Potongan ________________ Rp.________________ ( - )
Rp.________________
Selanjutnya menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan
sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut
bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian pembiayaan sampai lunas.

Demikian surat keterangan / Rekomendasi ini dibuat untuk kelengkapan permohonan

pembiayaan pada PT Bank NTB Syariah.

Mengetahui _______,____,_____
Kepala / Pemimpin, Bendaharawan Gaji,

___________________ ___________________
NIP. NIP.
 3

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Gol/Pangkat :
Jabatan :
Instansi/Kantor :
Alamat Kantor :

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat di cabut kembali :
Kepada : PT Bank NTB Syariah Cabang Tanjung
Alamat : Jalan Tioq Tata Tunaq Tanjung Lombok Utara

KHUSUS
Untuk memotong langsung penerimaan gaji / honorarium saya setiap bulan sebesar Rp. ……….
(………………………………………………………………….) selama ……. Bulan: (…Tahun)
sebagai angsuran.
Pembiayaan berdasarkan akad pembiayaan nomor …………………tanggal ………………
sebagai pembayaran angsuran kewajiban sampai pembiayaan tersebut diatas lunas pada PT Bank
NTB Syariah.

Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan tidak dapat terpisahkan dari akad pembiayaan
nomor …………………….tanggal……………….oleh karna itu kuasa ini tidak dapat ditarik
kembali dan tidak akan berakhir karena sebab – sebab termaksud dalam pasal 1813 kitab
Undang-undang Hukum Pertada selanjutnya untuk keabsyahan Surat Kuasa ini dibubuhi tanda
tangan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa, ________,______,__________

PT BANK NTB SYARIAH
CABANG TANJUNG Pemberi kuasa
Materai Rp. 6.000,-

UMARTA _______________________________
Branch Manager
 4

SURAT PERNYATAAN BENDAHARAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Alamat Kantor :

Dengan ini kami menyatakan bahwa,kami sanggup untuk memotong gaji/pendapatan dengan
cara dipotong langsung pada saat pengambilan gaji di PT Bank NTB Syariah.
Sebagai angsuran pembiayaan pada Bank NTB Syariah.

Nama :
Jabatan :
NIP :
Alamat Kantor / Telpon :

Tiap – tiap bulan besarnya angsuran kewajibannya sebesar Rp. …………………………………

(……………………………………………………………………………) hingga kewajiban
yang bersangkutan lunas.

Demikian surat pernyataan kesanggupan penyetoran uang pada PT Bank NTB Syariah kami buat
untuk diketahui seperlunya.

Mengetahui, _________,______,__________
Kepala / Pimpinan Bendaharawan Gaji

Matrei. Rp.6.000

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

MENGETAHUI :
PT. BANK NTB CABANG TANJUNG

UMARTA
 5

Branch Manager

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : .................................................................................................

Nama : ...................................................................................................................................

Pekerjaan : Bendahara Gaji / Juru Bayar pada Instansi / Kantor/ Dinas.

.....................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Telepon :........................................... HP Nomor : ..................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :....................................................................................................................................

Pekerjaan : Pegawai / Karyawan pada Kantor / Dinas tersebut diatas.

Jabatan : ...................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Memang benar tidak mempunyai pembiayaan / Kewajiban di PT Bank NTB Syariah

............................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ........................................ 20………..

Kepala / Pimpinan Yang menyatakan,
Bendahara Gaji / Juru Bayar

m. 6000

( ………………………..) (……………………………. )
Stempel nama & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan
 6

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI SUAMI/ISTRI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Sebagai Suami/Istri dari :
Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menyetujui Permohonan Pembiayaan dari Suami/Istri pada PT Bank NTB
Syariah Cabang/Cabang Pembantu dengan plafond sebesar Rp. ………………………………….
(……………….. ………………………………………………….) dalam jangka waktu
…………….( …………………..)bulan.

Surat persetujuan ini saya buat dengan tidak ada unsur paksaan darimanapun dan segala akibat
dari surat persetujuan ini merupakan tanggung jawab penuh saya.

Demikian untuk maklum. Terima kasih

Yang Membuat Pernyataan,

……………………………….
 7

SURAT PERNYATAAN
Nama :

Alamat :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa pada saat pensiun, maka penerimaan Gaji Pensiun akan saya
limpahkan pembayarannya melalui PT Bank NTB Syariah Cabang Pembantu Tanjung

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun

Mengetahui _______,_____,_______
Kepala / Pimpinan,
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000
(_________________________)
NIP. (_______________________)
NIP.
 SURAT KETERANGAN MASA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
NIP / No. Pegawai :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Alamat :
NIP / No. Pegawai :
Jabatan :
di :
adalah Pegawai Negeri Sipil pada instansi kami dengan masa kerja selama ……….
(…………...) tahun.

Demikian Surat Ketereangan ini kami buat dengan sebenarnya.

.................................................

………………………………
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Harga