Kepada Yth,

Pimpinan PT. Bank Pembangunan Daerah Papua

Kantor Cabang Maybrat
Di-
Kumurkek

Perihal : Permohonan Kredit Pegawai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap
2. Tempat,Tanggal Lahir
3. Nama Ibu Kandung
4. NIP
5. NIK (No. KTP)
6. Jabatan
7. Unit Kerja
8. Alamat kantor
9. Alamat Domisili
10. No. Telp/HP
: Aligonda Bame
: 14 April 1978
: Maria Turot
: 197804142005022008
: 9204055404780001
: Kabid R.R. BPBD Kab. Maybrat
: Badan Penanggulangan Bencana Daerah
: Jl. Trans Kumurkek-Ayawasi
: Kampung Howait
: 085244419914

Dengan ini mengajukan permohonan Kredit Pegawai, sebagai berikut :

Besar Permohonan : Rp…………….,- (……………………………)
Jangka Waktu : ………………... Bulan
Tujuan Kredit : ………………………………………………….

Adapun pengembalian kredit kami langsung diperhitungkan dengan gaji kami di Bank Papua.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan kredit sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP beserta Suami /Istri yang masih berlaku
2. Foto Copy SK Pengangkatan Pegawai
3. Daftar Perincian Gaji /Slip Pegawai
4. Foto Copy Rek. KPE
5. Surat Kuasa Pemotongan Gaji
6. Surat Kuasa Blokir dan Debet Rekening Tabungan
7. Suarat Rekomendasi
8. Surat Pernyataan Pemilihan dan Pembayaran Premi Asuransi
9. Surat Pernyataan Bersedia Fasilitas Kredit Dilaporkan Kepada Pihak Regulator Sesuai
Ketentuan Yang Berlaku
10. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
11. Foto Copy Nomor Pokok Wajib pajak (NPWP)
12. Fdoto Copy Kartu Keluarga
13. Jaminan Asli SK PNS, SK Pangkat Terakhir
14. Akta Nikah

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih
 Mengetahui Kumurkek……………………….2023
Kepala Kantor / Instansi BPBD Pemohon

HOSEA SALOSSA, S.Pd. M.AP ALIGONDA BAME

NIP. 196911152003121008 NIP. 197804142005022008
 SURAT REKOMENDASI

Kumurkek,………………..2023
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Data Pegawai

Kepada Yth,
Pimpinan PT. Bank Pembangunan Daerah Papua
Kantor Cabang Maybrat
Di-
Kumurkek

Sehubungan dengan adanya permohonan Kredit Pegawai :

Nama Lengkap : Aligonda Bame
NIP /NRP/NPP : 197804142005022008
Pekerjaan : PNS
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I. III/d

Maka bersama ini sampaikan bahwa pegawai tersebut, menurut pengamatan dan penilaian
kami berkarakter baik dan dijamin dapat melunasi kewajibannya kepada Bank Pembangunan
Daerah Papua, dan yang bersangkutan masih aktif bekerja hingga tahun 2043.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Kantor / Instansi BPBD

HOSEA SALOSSA, S.Pd. M.AP

NIP. 196911152003121008
 SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Aligonda Bame
NIP : 197804142005022008
Jabatan : Kabid R.R. BPBD Kab. Maybrat
Unit Kerja : Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Alamat Domisili : Kampung Howait
No. Telp/HP : 085244419914
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Kel. II Bend Pengeluaran :

2. Nama : Makdalena Bless

NIP : 196702102006052003
Jabatan : Bendahara (Kasubag Keuangan)
Unit Kerja : BPBD
Alamat Domisili : Jl. Trans Papua Kumurkek-Ayawasi
No. Telp/HP :

Untuk selanjutnya PIHAK II (KEDUA0 selaku pengelola pembayaran pegawai, guna

melakukan pemotongan fgaji Pihak I sebesar jumlah angsuran kredit yangtercantum dfalam
Kotrak Perjanjian Kredit, dan selanjutnya menyetorkan ke Kas Bank Papua Kantor Cabang
Maybrat sampai dengan kredit tersebut lunas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Kuasa Kumurkek……………………….2023

PIHAK II Bend. Peng Pemohon

MAKDALENA BLESS ALIGONDA BAME

NIP. 1196702102006052003 NIP. 197804142005022008

Mengetahui
Kepala Kantor / Instansi BPBD

HOSEA SALOSSA, S.Pd. M.AP

NIP. 196911152003121008
 SURAT KUASA
BLOKIR DAN DEBET REKENING TABUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aligonda Bame
Pekerjaan : PNS
NIP : 197804142005022008
Jabatan : Kabid R.R. BPBD Kab. Maybrat
Kanotr/Instansi : BPBD
Alamat Domisili : Kampung Howait
No. Telp/HP : 085244419914
Serlanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada PT. Bank Pembangunan daerah Papua cabang Maybrat,
berkedudukan di Maybrat jalan Sususmuk-Ayawasi Dalam hal ini diwakili oleh
…………..dan ………masing-masing dalam jabannya bertindak selaku…………
dan………..berdasarkan Surat Keputusan Direksi Nomor …….tangal …….selanjutnya
disebut Penerima Kuasa untuk :
1. Melakuakan pemblokiran dan pendebetan dan atas rekening tabungan dengan nomor :
………………atas nama…………………..guna angsuran kredit maupun pembayaran
biaya-biaya yang timbul akibat Perjanjian Kredit ini, sesuai Kontrak Perjanjian Kredit
Nomor ……………..tanggal …………….atas nama……………….
2. Melakukan Pnedebetan dana pada rekening Tabungan no :…………atas nama :
………….. apabila kredit tersebut dalam posisi macet, atau bila sampai pada batas
waktu yang telah diperjanjikan saya tidak dapat menyelesaikan pembayaran
pelunasan secara tunai.
Surat Kuasa ini berlaku lagi apa bila kredit tersebut telah dinyatakan lunas oleh Bank.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Yang Menerima Kuasa Kumurkek……………………….2023

BANK PAPUA KC. MAYBRAT Yang Memberikan Kuasa
Debitur

………………………………… ALIGONDA BAME

Pemimpin NIP. 197804142005022008
 SURAT KUASA
PEMILIHAN DAN PEMBAYARAN PREMI ASURANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aligonda Bame
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kabid R.R. BPBD Kab. Maybrat
Unit Kerja : BPBD
Alamat Domisili : Kampung Howait
No. Telp/HP : 085244419914

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sehubungan dengan kredit yang kami ajukan pada Bank Papua Cabang...Maybrat.
dengan mi kami sampaikan bahwa kami telah diberi penjelasan dan telah mengerti
serta memahami bahwa akan adanya premi asuransi yang harus kami bayarkan pada
perusahaan asuransi untuk mengcover risiko kredit yang kami nikmati. Kami telah
memilih sendiri perusahaan asuransi dengan premi yang kami sanggupi.

2. Apabila dikemudian hari terjadi risiko kredit dan dibayarkan klaimnya oleh lembaga
penjamin/perusahaan asuransi dimaksud serta timbul hak subrogasi akibat dan hal
tersebut, makasaya bersedia untuk membayar tagihan subrogasi sesual dengan
nominal yang ditagihkan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumurkek……………………….2023
Yang Menyatakan,

ALIGONDA BAME
NIP. 197804142005022008
 SURAT KUASA
BERSEDIA FASILITAS KREDIT DILAPORKAN KEPADA REGULATOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aligonda Bame
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kabid R.R. BPBD Kab. Maybrat
Unit Kerja : BPBD
Alamat Domisili : Kampung Howait
No. Telp/HP : 085244419914

Sehubungan dengan ,fasilitas Kredit yang kami ajukan pada Bank Papua Cabang Maybrat
dengan No. PK………….tanggal…………….maka dengan ini kami sampaikan bahwa kami
memberikan ijin kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Papua untuk melaporkan fasilitas
kredit kami kepada pihak-pihak lain yang dipandang perlu sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaima mestinya.

Kumurkek……………………….2023
Yang Menyatakan,

ALIGONDA BAME
NIP. 197804142005022008
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Simai Turot
Tempat/Tgl. Lahir : 14 Juni 1977
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kasie Penyuluhan dan Pemberdayaan
Instansi/Unit Kerja : Diskop
Alamat Domisili : Kampung Howait

Adalah Suami/istri dari :

Nama : Aligonda Bame
Tempat/Tgl. Lahir : 14 April 1978
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kabid R.R. BPBD Kab. Maybrat
Instansi/Unit Kerja : BPBD
Alamat Domisili : Kampung Howait

Dengan ini memberikan persetujuan kepada Suami/Istri saya untuk mengajukan permohonan,
kredit ke Bank Papua sebesar Rp…………………………. (……………………………..)

Untuk keperluan tersebut, maka yang diberi persetujuan berhak untuk menghadap pejabat
Bank yang berwewenang guna menandatangani akta Perjanjian Kredit dan atau surat-surat
yang diperlukan, singkatnya memberi persetujuan untuk melakukan segala tindakan yang
dipandang baik dan berguna tidak ada yang dikecualikan.

Kumurkek……………………….2023
Yang Menyatakan,

ALIGONDA BAME
NIP. 197804142005022008