FORMULIR PERMOHONAN KREDIT KONSUMTIF

Kepada Yth.
Branch Manager Bank SulutGo

Cabang Limboto

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

I. CALON DEBITUR

No. KTP :
No. NPWP :
Nama Lengkap :

Nama Panggilan / Sapaan :

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D1 D2
D3 S1 S2 S3
Nama Ibu Kandung :

Alamat Domisili Calon Debitur :

RT RW
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten : :
Provinsi :
Kewarganegaraan :
No. Telp. Rumah :
No. Telp Genggang / HP :
No. Rek. Tabungan Bank SulutGo:

II. DATA PEKERJAAN PEMOHON

Pekerjaan :
Nomor Induk Pegawai :
Jabatan :
Kantor / Dinas :

Alamat Kantor :

Kota / Kabupaten : :
Provinsi :
No. Telp. Kantor :
No. Rek. Gaji di Bank SulutGo :
III. STATUS PERNIKAHAN

Status Sekarang : BELUM MENIKAH MENIKAH

JANDA DUDA
Nama Lengkap Suami / isteri :

Alamat Domisili Suami / Isteri :

Kota / Kabupaten :
Kelurahan :
RT RW
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Kewarganegaraan :
No. Telp. Rumah :
No. HP Suami / Isteri :

IV. DATA PEKERJAAN SUAMI / ISTERI

Pekerjaan Suami / Isteri :

Nomor Induk Pegawai :
Jabatan :
Kantor / Dinas / Instansi :

Alamat Kantor :

Kota / Kabupaten :
Provinsi :
No. Telp Kantor :
No. Telp Genggam / HP :
No. Rek. Gaji di Bank SulutGO :

V. DATA SAUDARA KANDUNG / KERABAT YANG BISA DIHUBUNGI

Nama Lengkap :

Alamat Domisili :

RT RW
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Kewarganegaraan :
No. Telp. Rumah :
Nomor Telp Genggam / HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada Kepala Bank SulutGo sebagai Berikut :

VI. PERMOHONAN KREDIT

Jenis Kredit yang di Mohon : Kredit Pegawai ber Penghasilan Tetap

Jumlah Kredit yang Dimohon : Rp.
Terbilang :

Jangka Waktu : Bulan

Tajuan Penggunaan
Jenis Agunan yang akan
Diserahkan
Lampiran – Lampiran
: Renovasi Rumah Biaya Pengobatan
Biaya Pendidikan Lainnya : ____________________________
: KARPEG Asli Copy
: TASPEN Asli Copy
: SK. Pengangkatan Calon Pegawai Asli Copy
: SK. Pengangkatan Pegawai Asli Copy
: SK. Terakhir Asli Copy
: KARIP Asli Copy
: SK. PENSIUN Asli Copy
: Lainnya : ____________________
:
• Surat Kuasa Memotong Gaji dan atau Mendebet Rekening
• Surat Pernyataan tidak akan di PAW (untuk anggota Dewan)
• Surat Rekomendasi dari Pemimpin Instansi/Dinas/Kantor
• Surat Keterangan Rincian Gaji Pegawai
• Rekening Koran Gaji 3 Bulan Terakhir
• Fotocopy Daftar Gaji Debitur (legalisir)
• Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Suami & Istri
• Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
• Fotocopy Kartu Keluarga
• Fotocopy Akte Nikah
• Pas Foto 4 x 6 (warna) Suami & Istri

PERNYATAAN
Dengan menandatangani aplikasi ini, saya menyatakan bahwa :
1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir permohonan kredit ini adalah yang sebenarnya
2. Bank SulutGo dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam formulir
aplikasi ini
3. Pertugas Bank SulutGo telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Bank
SulutGo yang akan saya manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekwensi
pemanfaatan produk Bank SulutGo termasuk manfaat, Resiko dan Biaya biaya yang melekat pada
produk tersebut.

Mengetahui / Menyetujui Limboto,

Suami / Isteri Pemohon Pemohon

_______________________ ____________________________
 FORMULIR DENAH ALAMAT RUMAH CALON DEBITUR

Nama Lengkap :
Alamat Desa / Kelurahan :
 KETERANGAN RINCIAN GAJI PEGAWAI
Kepada Yth,
PT. Bank SulutGo
CABANG LIMBOTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________________________________________
NIP. :____________________________________________
Jabatan :Bendahara Dinas / Kantor_______________________
Pangkat/ Gol. Ruang :____________________________________________
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :____________________________________________
NIP :____________________________________________
Jabatan :____________________________________________
Pangkat/ Gol. Ruang :____________________________________________

Sesuai Daftar Gaji Bulan Berjalan menerima gaji sebagai Pegawai Negeri Sipil /PNS PPPK dengan Rincian sebagai
Berikut :
Gaji Pokok : _______________
Tunjangan Suami / Isteri : _______________
Tunjangan Anak : _______________
Tunjangan Eselon : _______________
Tunjungan Struktural : _______________
Tunjangan Fungsional : _______________
Tunjangan Beras : _______________
Tunjangan Pajak : _______________
BPJS Kesehatan : _______________
Tunjangan JKK : _______________
Tunjangan JKM : _______________
Pembulatan : _______________
Total penerimaan : _______________

Potongan Pajak : _______________

BPJS Kesehatan : _______________
Iuran Wajib Pegawai : _______________
Potongan Taperum : _______________
Pot. JKK : _______________
Pot. JKM : _______________
Tapera PK : _______________
Tapera Peg : _______________
Total Potongan : _______________

Jumlah Bersih = Total penerimaan – Total Potongan

= Rp. …………………… - Rp. ………………….
= Rp. ……………………
Demikian Surat Keterangan Gaji ini diberikan sebagai Lampiran Permohonan Kredit pada Bank SulutGo.
Limboto, 2023
Bendahara Dinas / Instansi / Kantor

Cap dinas/kantor/instansi

______________________________
 NIP
KETERANGAN RINCIAN PENGHASILAN TAMBAHAN

TPP : Rp……………………………
Tunjangan Daerah : Rp……………………………
Tunjangan Sertifikasi (Guru) : Rp……………………………
Tunjangan Lainnya : Rp…………………………… (________________________________)
Tunjangan Lainnya : Rp…………………………… (________________________________)
Tunjangan Lainnya : Rp…………………………… (________________________________)
Tunjangan Lainnya : Rp…………………………… (________________________________)
Tunjangan Lainnya : Rp…………………………… (________________________________)
Total Penghasilan Tambahan : Rp…………………………..

Demikian Surat Keterangan Gaji ini diberikan Sebagai Lampiran Permohonan Kredit pada Bank SulutGo.

Gorontalo, 2023

Bendahara Dinas/ Kantor / Instansi

Cap dinas/kantor/instansi

__________________________________
NIP.