PERMOHONAN PERANGKAT DESA

Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

Perihal : Permohonan Kredit Multiguna Bank Jatim

Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan bahwa Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Kredit Multiguna Bank Jatim untuk
diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan besaran permohonan dan jangka waktu
kredit sebagai berikut ;
Permohonan Kredit : Rp.
Jangka Waktu :
Rekening :
Adapun kredit tersebut akan saya pergunakan untuk :
Sebagai kelengkapan permohonan ini, saya lampirkan :
a. Fotocopy KTP(Suami & Istri), KK,NIAP (Nomor Induk Aparat Pemerintah Desa
b. Pas Foto suami istri ukuran 4X6 sebanyak 2 lembar;
c. Fotocopy Surat / Kutipan Keputusan Pengangkatan Kepala Desa dan/atau
Perangkat Desa di Legalisir Kepala Desa;
d. Fotocopy daftar penerimaan SILTAP di Legalisir Kepala Desa;
e. Surat Rekomendasi dari Kepala Desa;
f. Surat Pernyataan bendahara kas desa, mengetahui Kepala Desa (bermaterai );
g. Surat Kuasa dari Debitur tentang kesanggupan dipotong SILTAP dan ASURANSI
(bermaterai);
h. Surat Keterangan Gaji dari bendahara (Legalisir Kepala Desa);
i. Buku Tabungan Simpeda;
j. Menyerahkan Surat Keputusan (SK) Asli Pengangkatan Kepala Desa
Pengangkatan Perangkat Desa;
k. Fotocopy KTA PPDI atau Surat keterangan anggota PPDI Kabupaten Pacitan, bagi
Perangkat Desa;
l. Fotocopy Akta Nikah
m. Fotocopy NPWP

Demikian permohonan ini kami buat dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui/Menyetujui, Hormat Kami,

( Kepala /Pimpinan ) ( istri/suami ) ( Pemohon )

Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

SURAT - KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada :

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk

CABANG PACITAN
KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan
Pemberi Kuasa pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timu,Tbk Cabang Pacitan
setiap bulan minimal sebesar Rp 3,053,725.70 guna pembayaran angsuran hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah
Pemberi Kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daeraj Jawa Timur,Tbk berdasarkan
perjanjian Kredit Nomor 15020482 tanggal 22 Desember 2020

2. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga
tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan
apabila dikemudian hari terjadi mutasi/pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap
Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya
lainnya yang terhutang.

3. Hasil pemotongan dari angka (1) dan (2) tersebut diatas, akan disetorkan oleh Penerima
Kuasa kepada PT Bank pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk sebagai angsuran pina

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut Kembali dan tidak akan berkahir karena sebab-sebab
yang ditentukan Pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berkahir apabila jumlah hutang
pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan
lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 22 Desember 2020

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

Materai10000

WAHYUNI SUSILOW ATI SUWARNO DIANRANI PA.

Pgs Pemimpin Cabang Peny Analis Kredit
Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

SURAT - KUASA II

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Alamat Rumah :
Dengan ini memberi kuasa dengan hak sustitusi yang tidak dapat dicabut kembali kepada

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk

CABANG PACITAN

KHUSUS

Untuk melakukan pemblokiran atas rekening saya AC:

sebesar:
1. Satu ( 1 ) kali angsuran sampai dengan lunas.
2. Tiga ( 3 ) kali angsuran guna mengantisipasi keterlambatan pembayaran
SILTAP di awal tahun.

Kuasa ini merupakan bagian terpenting dan tidak dapat terpisahkan dari perjanjian
kredit No: Tanggal:

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan,
PenerimaKuasa, Pemberi Kuasa,
PT. Bank Pembangunan Daerah JawaTimur,Tbk
Cabang Pembantu Punung

10.000,-

SUWARNO DIANRANI PA ( ARIS KAWIYONO )

Pgs Pemimpin Cabang Penyelia Analis Kredit Pemohon
Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Sanggup mengasuransikan jiwa saya pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur selama jangka waktu kredit.

2. Premi asuransi akan menjadi beban dan kewajiban saya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
segala akibat hukum yang timbul dari Surat Pernyataan ini sepenuhnya menjadi
tanggungjawab saya.

Pacitan,
Yang membuat pernyataan,

Materai10000

( )
Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
NIP :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sampai dengan saat ini, saya telah menerima kredit multiguna
dari PT Bank Pembangunan daerah Jawa Timur, Tbk sebesar Rp 250.000.000,- dengan
jangka waktu mulai dari 4 Januari 2021 sampai dengan 4 Januari 2034

2. Saya akan bertanggung jawab penuh atas pengembalian kredit

sampai lunas apabila:
a. Saya mengundurkan diri dari PT. Bank pembangunan
Daerah jawa Timur Tbk.
b. Melakukan Tindakan indisipliner atau kecurangan
(fraud) yang menyebabkan terjadinya Pemutusan Hubungan Kerja (PHK),
c. Memberi Kuasa kepada PT Bank pembangunan daerah
Jawa Timur,Tbk untuk memotong seluruh pendapatan yang akan saya terima dari
PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur,Tbk guna menutup pinjaman saya.

Untuk selanjutnya membebaskan PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk

dari segala tuntutan hukum di kemudian hari. Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan
sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 4 Januari 2021

Mengetahui

Materai10000
SUWARNO DIANRANI PA ( ARIS KAWIYONO )
Pgs Pemimpin Cabang Penyelia Analis Kredit
Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

Perihal : Rekomendasi

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengajuan pinajaman bank jatim atas nama :

Nama/NIP :
Alamat Rumah / Telp :
Jabatan :
Masa akhir jabatan :
Telepon :
Alamat Kantor / Telp :

Adalah masih aktif bekerja sebagai pegawai di perusahaan / lembaga / instansi / dinas
………. Atas hal tersebut dengan ini kami merekomendasikan pengajuan tersebut untuk
dapat diproses sesuai ketentuan PT Bank Jatim, Tbk.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala / Pimpinan

( )
Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

SURAT PERNYATAAN BENDAHARA GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a Lengkap :
Alamat Rumah :
No KTP :
NIP :
Pangkat /Jabatan :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku pembayar gaji dan pengelola
administrasi dan angsuran kredit ( PPAK ) pegawai pada instansi/perusahaan
yang berkedudukan di , bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal
dari pemberi Kuasa

N a m a Lengkap :
Alamat Rumah :
No KTP :
NIP :
Pangkat/ Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi
kewajiban Pemberi Kuasa kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk berupa
pembayaran angsuran hutang pokok berikut berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit
yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan :

1. Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-

tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa pada
Instansi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp ..............
(.............................................................................................................................)

2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada

butir 1 di atas pada rekening Tabungan/rekening pinjaman atas
nama ............................................... nomor.........................................yang ada di PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur Kantor Cabang....................................sebagai pembayaran
angsuran hutang pokok, bunga, denda dan tunggakan lain yang diterima dan menjadi
kewajiban Pemberi Kuasa

3. Pemotongan dari hasil pendapatan

ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan
yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi
mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang
pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pacitan,
Mengetahui, Bendahara Gaji,
Kepala / Pimpinan

Meterai,10.000
 ( ) ( )

Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a Lengkap :
Alamat Rumah :
No KTP :
NIP :
Pangkat/ Jabatan :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku pembayar gaji dan pengelola
administrasi dan angsuran kredit ( PPAK ) pegawai pada instansi/perusahaan
yang berkedudukan di , bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal
dari pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan :

N a m a Lengkap :
Alamat Rumah :
No KTP :
NIP :
Pangkat/ Jabatan :

Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang
bersangkutan sebagai berikut :
 Gaji pokok : Rp. :
 Tunjangan PPh – 21 : Rp.
 Penerimaan lain-lain : Rp.
Jumlah Kotor ……………………………………………. Rp.

Potongan-potongan :
 Potongan : Rp.
Jumlah Potongan ………………………………………… Rp.

Jumlah Penerimaan bersih ………………………………….... Rp.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan kredit pada PT.
Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Kantor Capem Punung.

Pacitan,

Mengetahui, Bendahara Gaji,

Kepala / Pimpinan
 ( ) ( )

Kepada Yth,
Pemimpin Cabang Pacitan
BANK JATIM
Jl. A. Yani No 82
di Pacitan

SURAT KETERANGAN MASA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………….. Kecamatan

……………….. Kabupaten Pacitan,menerangkan bahwa :

N a m a Lengkap :
Alamat Rumah :
No KTP :
NIP :
Pangkat/ Jabatan :

Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk RT……… RW……..

Dusun………Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten Pacitan,bahwa orang tersebut di
atas benar-benar Perangkat Desa …………. dengan masa Jabatan mulai dari tahun
……….sampai ………..

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, - - 2022
Kepala / Pimpinan

( )