Wonogiri,

Kepada Yth :
Yth. PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
Kantor Cabang
di-
WONOGIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :
Nama :
Alamat Tempat Tinggal : Jl
Desa/Kelurahan :
RT: RW: Kode Pos :
Kecamatan/Kabupaten/Kota:
Provinsi :

No Telepon :
Bukti Identitas Diri (BID) : No. KTP:
Untuk dan atas Nama : Diri Saya Sendiri
Selaku Pemegang Rekening Nomor :
Memberi Kuasa kepada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah untuk Mendebet Rekening
Tersebut diatas.
Guna Pembayaran :
1. Angsuran Kredit Sebesar Rp …..
2.
Dst
Sesuai dengan besarannya dan dilakukan setiap adanya keharusan Saya memenuhi kewajiban
dimaksud.
Surat kuasa ini berlaku sampai dengan adanya Pencabutan dari Saya. Dan atas pemberian surat ini
PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah berhak memblokir Rekening Saya sejumlah besaran
tersebut diatas , 7 ( tujuh ) hari sebelum tanggal pembayaran.
Saya/ Pemberi Kuasa menyatakan bahwa data tersebut diatas dibuat dengan sesungguh- sungguhnya
dan sebenar-benarnya . Selanjutnya mohon perkenan PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
untuk Menerima Kuasa dan atas Penerimaan Kuasa dimaksud , Saya/Pemberi Kuasa bersedia
mengikatkan diri , menerima, tunduk dan taat pada peraturan-peraturan , syarat- syarat dan
ketentuan- ketentuan yang berlaku dari waktu ke waktu di PT Bank Pembangunan Daerah JAwa
Tengah serta ketentuan Peraturan Perundang-Undangan lain yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih.

Penerima Kuasa Saya/ Pemberi Kuasa

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TENGAH
Cabang Wonogiri Materai Rp. 10.000,-
.