SURAT PENDEBETAN REKENING

Nomor :
Tanggal :

Kepada Yth.

Pimpinan Bank
Jalan
Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen atas nama Kuasa
Pengguna Anggaran memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar melakukan pendebetan
tunai melalui teller bank yang Saudara pimpin dengan keterangan sebagai berikut:

Nomor Rekening :
Nama Rekening :
Sejumlah :
Terbilang :
Hari/Tanggal :

Berkenaan dengan hal tersebut, mohon bantuan Saudara untuk membantu kelancaran
transaksi dimaksud.
Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Jakarta, xxxxxxxx