No.

BA :
BERITA ACARA PENGEMBALIAN DONASI
Cabang :
YAYASAN RUMAH ZAKAT INDONESIA
No.
:
Urut/Tahun

Bismillahiirahmaanirrahim

Identitas Pengaju
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Lengkap :
No Identitas Diri (KTP/SIM/PASSPORT) :
Alamat :
Email :
No Handphone :

Menerangkan bahwa telah terjadi kesalahan transfer oleh nama tersebut di atas, yaitu :
Hari/tgl Transfer :
Jumlah nominal Transfer :
Nama Bank & Rekening Rumah Zakat :
Alasan/Penyebab Kesalahan Transfer :

Melalui Berita Acara ini, mohon untuk diproses pengembalian donasi dengan rincian sebagai
berikut :

Nama Bank & Rekening Tujuan :

Atas Nama :
Jumlah yang harus dikembalikan :

Demikian Berita Acara ini dibuat atas nama Allah SWT dengan sebenar-benarnya dan tidak terkait
dengan penipuan dan atau pencucian uang.

………………………………..,……………………………20
Yang Mengajukan

Materai 6000

Ttd (asli)
Nama Lengkap

Syarat dan ketentuan :

1. Melampirkan foto KTP / SIM / Paspor dan bukti transfer
2. Selain bank NISP, Muamalat, Mandiri, permata, BNI, Niaga, BSM akan dikenakan charge Rp.
6.500,- ( Enam ribu lima ratus rupiah )
3. Proses refund adalah 7 hari kerja