PERSYARATAN PROSES PEMBATALAN

CALON JAMAAH HAJI KHUSUS

*Berikut kami lampirkan Persyaratan Pembatalan Haji Khusus :

No JENIS DOKUMEN ASLI / JUMLAH CEKLIS

COPI DOKUMEN
1 BPIH ASLI Setoran Awal & Setoran Pelunasan (apabila ada) *Semua Asli
Lembaran BPIH Asli

2 Aplikasi / Slip Transfer Setoran Awal dan & Setoran Lunas (apabila Asli
ada) dari Pihak Travel ke Kementerian Agama

3 SPPH Asli
4 KTP Jamaah Terbaru / Ahli Waris Copy
5 Kartu Keluarga Jamaah Terbaru / Ahli Waris Copy
6 Slip Setoran Jamaah ke Pihak Travel (Setoran Sebelumnya) Copy
7 Akta Kematian *Untuk Jamaah yang meninggal dunia Copy
8 Surat Keterangan Ahli Waris yang sudah di TTD oleh para Ahli Waris , Copy
RT RW , Kelurahan dan Kecamatan
9 Lembar Depan Buku Tabungan Jamaah / Ahli Waris Copy
10 Surat Pernyataan Membatalkan di Tandatangani Jamaah / Ahli Waris Asli
di atas Materai (Contoh Surat Terlampir)
11 Surat Kuasa Pembatalan di tanda tangani Jamaah / Ahli Waris di atas Asli
materai (contoh surat terlampir)
12 Surat Pernyataan Pengembalian Dana Haji di tanda tangani Pemilik Asli
Rekening / jamaah / Ahli Waris
13 Biaya Administrasi Pembatalan sebagai berikut :
 Jamaah Meninggal Dunia di kenakan Rp 1,500,000
 Jamaah Membatalkan karena alasan lainnya Rp 2,000,000

Biaya Administrasi di bayarkan melalui rekening sbb :

 Bank : Mandiri (Rp)
 No Rek : 124 000 6922 836
 Atas Nama : PT ALBIS NUSA WISATA

14 Seluruh berkas dapat di kirim via Whatsapp ataupun email, dan di

kirim Hardcopy ke alamat sebagai berikut :

ALBIS NUSA WISATA

Jalan Bukit Duri Tanjakan No 65 Rt 001 Rw 011
Kel. Bukit Duri Kec. Tebet
Jakarta Selatan 12840

*) Berkas Pembatalan apabila dinyatakan lengkap , akan segera kami proses pembatalannya.

*) Masa Pencairan Dana Pembatalan dari Kementerian Agama ke Pihak Travel Kurang Lebih 30 hari setelah pengajuan
pembatalan (apabila tidak ada kendala di Sistem Kementerian Agama / di Bank).

*) Untuk Informasi Lebih lanjut bisa menghubungi PIC Haji ALBIS NUSA WISATA .

Salam,
Manajemen Albis Nusa Wisata
 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN
KEBERANGKATAN HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jamaah :
No. KTP :
No. Porsi :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :

Nomor Telepon : *Harus diisi karena akan di hubungi oleh Pihak Departemen Agama

Sangat berat hati saya menyatakan bahwa saya bermaksud untuk membatalkan keberangkatan haji saya di karenakan
………………………………………. (*Alasan Pembatalan Harap Diisi).

Demikianlah surat pernyataan saya sampaikan. Atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb

Kota _________, ____________ 20__

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( Nama Jamaah )
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
No. Porsi :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :

Dengan ini menguasakan kepada :

Nama : Muhammad Yasir Aditya

Jabatan : Staf PT Albis Nusa Wisata

Untuk melakukan pengurusan pembatalan haji saya. Dari mengajukan pembatalan hingga pengembalian Dana Setoran
yang sudah saya setorkan, saya kuasakan kepada PT. Albis Nusa Wisata.

Demikian surat kuasa ini saya buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan bantuannya
kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb
Hormat Saya,
Kota _________, ____________ 20__
Yang Memberi Kuasa Yang diberi Kuasa

Materai 10.000

( Jamaah ) MUHAMMAD YASIR ADITYA

 SURAT PERNYATAAN
Bismillahirramanirrahim

Assalamualaikum Wr Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

No KTP :

Alamat :

Group :

Menyatakan bahwa :

1. Dana Pembatalan Setoran Awal Jamaah Haji Khusus atas nama : ___________________ dengan Nomor Porsi
yang saya batalkan : ______________. Nominal Besaran sesuai dengan Rekapan yang saya terima dari Pihak PT
Albis Nusa Wisata sebesar USD _____________ . Di kembalikan dan di transfer ke rekening sebagai berikut :

Bank :
Atas Nama :
Nomor Rekening :
Jenis Rekening : (RUPIAH / DOLLAR)
*Dan berikut saya lampirkan copi lembar depan buku rekening

2. Bertanggung jawab penuh dengan surat pernyataan dan penggunaan dana pembatalan ini.
3. Dalam hal ini apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, segala
akibat hukum menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr Wb

Hormat Saya,
Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,

Materai 10.000

NAMA Jamaah yang membatalkan

*Khusus Ahli Waris
Jamaah Haji yang Meninggal Dunia

SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN

KEBERANGKATAN HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jamaah :
No. KTP :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :
Hubungan dengan Jamaah :

Nomor Telepon : *Harus diisi karena akan di hubungi oleh Pihak Departemen Agama

Sangat berat hati saya menyatakan bahwa saya bermaksud untuk membatalkan keberangkatan haji (SUAMI / ISTERI /
AYAH / IBU / ADIK / KAKAK) atas nama : ____________ dengan nomor porsi _________________ di karenakan
Jamaah Meninggal Dunia.

Demikianlah surat pernyataan saya sampaikan. Atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb

Kota _________, ____________ 20__

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( Nama Ahli Waris )

*Khusus Ahli Waris
Jamaah Haji yang Meninggal Dunia

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :
Hubungan dengan Jamaah :

Dengan ini menguasakan kepada :

Nama : Muhammad Yasir Aditya

Jabatan : Staf PT Albis Nusa Wisata

Untuk melakukan pengurusan pembatalan haji (SUAMI / ISTERI / AYAH / IBU / ADIK / KAKAK) atas nama :
____________ dengan nomor porsi _________________. Dari mengajukan pembatalan hingga pengembalian Dana
Setoran yang sudah Almarhum / Almarhumah setorkan, saya kuasakan kepada PT. Albis Nusa Wisata.

Demikian surat kuasa ini saya buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan bantuannya
kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb
Hormat Saya,
Kota _________, ____________ 20__
Yang Memberi Kuasa Yang diberi Kuasa

Materai 10.000

( Nama Ahli Waris ) MUHAMMAD YASIR ADITYA