SURAT

PERNYATAAN


Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jenis Suara :
Tanggal Lahir :
Tanggal Baptis/Sidi :
Nama Gereja Asal :
Alamat Gereja Asal :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar saya adalah Perantauan/Simpatisan yang terdaftar sebagai Jemaat di
________________________ (Nama Gereja Asal) yang berdomisili di Provinsi
___________________ dan telah aktif melayani di _________________ (Nama Gereja
Yang Diwakili) yang berdomisili di Provinsi ________________ selama 1 (satu) tahun
atau lebih sebelum tanggal pelaksanaan Festival Paduan Suara Gerejawi ke-10 HKBP
Pasar Rebo ;
2. Bersedia mengikuti Festival Paduan Suara Gerejawi ke-10 HKBP Pasar Rebo, Jakarta
dan tunduk terhadap Peraturan, Tata Tertib dan Ketetapan yang dikeluarkan oleh
Panitia FPS Gerejawi ke-10 HKBP Pasar Rebo.
3. Bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi terhadap tim berupa diskualifikasi,
pencabutan gelar, penarikan seluruh hadiah apabila dikemudian hari ditemukan
adanya pemalsuan terhadap data – data peserta dan suatu keadaan yang tidak
sebenarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.


…................, ……………………………………….. 2019

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,


Tanda tangan + Cap Materai 6000

……………………………………………. ….…………..…………………………..
Pendeta/Pimpinan Jemaat Nama lengkap simpatisan / perantau