MANDAT SAKSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Agama :

Status Perkawinan :

Jenis Kelamin :

Alamat Lengkap :

No. HP/Telp. :

Calon No. Urut :

Dengan ini, memberikan mandat sebagai Saksi pada saat Pemungutan dan
Penghitungan Suara pada Pemilihan Kepala Desa Lamboo Kecamatan Moramo
Kab. Konawe Selatan kepada:

Nama :

Tempat & tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat lengkap :

Demikian Mandat ini saya berikan, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Lamboo, September 2023

Yang diberi mandat, Yang memberi mandat,

Materai
10.000

............................... ......................................