MENINGGAL DUNIA

PROSEDUR PEMBATALAN HAJI

1. Ahli waris (meninggal dunia) mengajukan surat permohonan pembatalan kepada

Kemenag Kab/kota domisil i, dengan membawa:
a) Surat Pernyataan Batal dari Ahli waris (MeninggalDunia) bermaterai Rp.
10.000,-
b) Bukti Setoran Awal BPIH Lembar pertama dari Bank BPS BPIH,
c) Bukti Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH) Lembar Pertama dari Kemenag,
d) Fotokopi KTP Jamaah Calon Haji dan Ahliwaris (Meninggal Dunia) ;
e) Fotokopi KK Jamaah Calon Haji dan Ahliwaris (Meninggal Dunia);
f) Fotokopi Buk u Rekening Jamaah Calon Haji dan Ahaliwaris (Meninggal Dunia) ;
g) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Ahaliwaris (Meninggal
Dunia) bermaterai Rp. 10.000;
h) Surat Keterangan Kematian Jamaah Calon Haji dari Kelurahan Setempat
(Meninggal Dunia);
i) Surat Keterangan Ahli waris dari Kelurahan Setempat dan diketahui oleh Camat
Setempat (Meninggal Dunia) ;
j) Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000. - dan Ahliwaris yang bersangkutan, dan
diketahui Kelurahan setempat (Meninggal Dunia);
2. Berkas Semuanya di fotokopi rangkap 1 (Satu) dan dimasukan kedalam map snelhecter
yang bening dengan rincian
a) Satu Berkas Asli
b) Satu Berkas Fotokopi
3. Bagi Jamaah Calon Haji yang Meninggal Dunia diharuskan Ahliwaris membuka nomor
rekening ahliwaris di BPS BPIH yang sama dengan Jamaah Calon Haji meninggal
dunia.
 Perihal . Permohonan Pembatalan Haji

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tulang Bawang Barat
di —
Panaragan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan Keluarga :

Adalah benar-benar ahli waris dari :

Nama bin / binti :

Tempat Tanggal Lahir :
No. PORSI :
No. SPPH :

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan ibadah haji dikarenakan meninggal dunia.

Demik ian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benamya, atas terkabulnya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Panaragan , …………………. 2021

Pemohon

Materai 10.000

…………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
KECAMATAN TULANG BAWANG TENGAH
KAMPUNG PANARAGAN
Sekretariat:

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor ............................................. 2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kampung Panaragan Kecamatan Tulang Bawang
Tengah Kabupaten Tulang Baweng Barat, dengan ini menerangkan dangan sebenar- benarnya
bahwa:
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Telah meninggal dunia dan memiliki ahli waris sebagai berikut :

1 Nama A
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamln
Agama
Ala.mat
Hubungan waris Suami / lsteri

2. Nama B
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Hubungan waris Anak Kandung

3. Nama C
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Hubungan waris Anak Kandung

4 Dst

Demikian surat Keterangan ml dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Panaragan , ……., …………………. 2021

Mengetahui,
CAMAT TULANG BAWANG BARAT KEPALA KAMPUNG
 SURAT KUASA
Kami yang bertandatangan dibawah ini selaku ahli waris dari Bapak/lbu..
Bın/Bıntı

1 Nama A
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelam in
Agama
Alamat
Hubungan waris Suami / Isteri

2 Nama B
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Hubungan waris Anak Kandung

3. Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Hubungan waris Anak Kandung

Dengan ini memberıkan kuasa secara penuh kepada :

Nama
Tempat & tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Hubungan waris : Anak Kandung

Untuk mengurus proses pembatalan pemberangkatan haji Bapak/lbu ............ bin

………… sampai dengân selesai.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Panaragan, ….. , ……………, 2021

Yang Menerima Kuasa
Yang Memberi Kuasa

1 A ………………
Materai 10.000
2. B ………………….… ”
…………………….
3. C ……………………..
Mengetahuı,
Kepala Kampung
Panaragan
 SURAT PERNYATAAN TANGGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Tempat & Tanggal Lahır :

Jenis Kelamın :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku ahli waris yang diberi kuasa untuk mengurus
proses pembatalan haji atas nama ………….. bin/binti ………… akan bertanggung jawab
secara mut!ak terhadap pengurusan pembatalan haji tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
secara hukum.

Panaragan, …… , ………………. 2021

Yang Membuat Pernyataan

Mater a i 10.000

..………………