Nomor : Lepas Mataram, 2023

Lampiran : 1 (Satu) Gabung

Hal : Permohonan Pelimpahan No. Porsi Jemaah Haji Wafat

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di.-
Mataram

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan no. Porsi jemaah Haji Wafat atas
nama:
No. Porsi :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Bin/Binti :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Yang dilimpahkan Ke ( ANAK KANDUNG )

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
HP. :

Sebagai bahan persayaratan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai

berikut :
1. Surat Permohonan ahli waris
2. Salinan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
3. Surat Kuasa penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji Wafat
4. Surat Keterangan Tanggung jawab mutlak
5. Asli setoran Awal/Lunas BPIH
6. Fotocopy KTP, KK, Akte Kelahiran/Buku Nikah/Ijazah
7. Fotocopy Buku Rekening dibank yang sama dengan JCH Wafat

Demikian untuk diproses lebih lanjut dan atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Wassalam
Pemohon,

Materai
Rp.10.000

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

1. Dan seterusnya (suami,istri,ayah,ibu,anak kandung,atau saudara kandung)

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :
Nama AYAH :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah Haji reguler meninggal dunia atas nama
…………………. Nomor porsi …………. dan menggantikan keberangkatan menunaikan Ibadah Haji
tahun beriktunya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mataram, 2023

Penerima Kuasa, 1. Pemberi Kuasa,

Materai Materai
Rp.10000 Rp.1000
0

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 Mengetahui,

Ketua RT, Kepala Lingkungan,

------------------------------- ---------------------------

Kelurahan, Kecamatan,

---------------------------- -------------------------------

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
HP. :

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah Haji reguler yang meninggal dunia
Almarhum ………….. nomor porsi ……………. Sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan
oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima pelimpahan
nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara administratif
dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10000

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

2. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

3. Dan seterusnya (suami,istri,ayah,ibu,anak kandung,atau saudara kandung)

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :
Nama Ayah :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler meninggal dunia an: Nomor
porsi dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun beriktunya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
Surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mataram,

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai Materai Materai

Rp.10000 Rp.10000 Rp.10000

.......................... ......................... .............................

Mengetahui,

Ketua RT Kepala Lingkungan

........................................ .........................................

Lurah, Kelurahan Camat, Kecamatan

.......................................... ...........................................

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : MARZUANDI
Tempat/Tgl Lahir : AMPENAN, 21-06-1982
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : KEKALIK KEBON PAGESANGAN BARAT MATARAM
HP. : 081917754841

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia
almarhum MARZUKI nomor porsi 1500070707 sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan
oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima pelimpahan
nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara administratif
dan / atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 22 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10000

MARZUANDI

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 Mataram,23 Mei 2023

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Hal : Permohonan Pelimpahan No. Porsi Jemaah Haji Wafat

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di.-
Mataram

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan no. Porsi jemaah haji wafat atas
nama:
No. Porsi : 1500112895
Nama : NUN AINI
Tempat/Tgl.Lahir : PESONGORAN,06 DESEMBER 1995
Bin/Binti : H.ANWAR NUR
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : PESONGORAN
Yang dilimpahkan ( ANAK KANDUNG KETIGA)
Nama : HAERUL NIKMAH
Tempat/Tgl Lahir : PESONGORAN 06 DESEMBER 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : PESONGORAN
HP. : 087860439235
Sebagai bahan persayaratan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan ahli waris
2. Salinan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
3. Surat Kuasa penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji Wafat
4. Surat Keterangan Tanggung jawab mutlak
5. Asli setoran Awal/Lunas BPIH
6. Fotocopy KTP, KK, Akte Kelahiran/Buku Nikah/Ijazah
7. Fotocopy Buku Rekening dibank yang sama dengan JCH Wafat

Demikian untuk diproses lebih lanjut dan atas kerjasamanya disampikan terima
kasih.
Wassalam
Pemohon,

Materai
Rp.10.000

HAERUL NIKMAH
File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAHRI
Tempat dan tgl lahir : Pengembur,31 Desember 1959
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : Suami
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Pesongoran

Nama : Hasan Azhari

Tempat dan tgl lahir : Getap Barat, 22 Juli 1986
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Pesongoran

Nama : Januarti
Tempat dan tgl lahir : Getap, 6 Januari 1988
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Pesongoran

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

2. Dan seterusnya (suami,istri,ayah,ibu,anak kandung,atau saudara kandung)

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama : Haerul Nikmah

Tempat dan tgl lahir : Pesongoran 06 Desember 1995
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Pesongoran
Nama Ayah : SAHRI

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler meninggal dunia an: NUN AINI
Nomor porsi 1500112895 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun
beriktunya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 Mataram, 23 Mei 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, Pemberi Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai Materai Materai Materai

Rp.10000 Rp.10000 Rp.10000 Rp.10000

Haerul Nikmah SAHRI HASAN AZHARI JANUWARTI

Mengetahui,

Ketua RT Kepala Lingkungan

........................................ .........................................

Lurah, Kelurahan Camat, Kecamatan

.......................................... ...........................................

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : HAERUL NIKMAH

Tempat/Tgl Lahir : PESONGORAN, 06 DESEMBER 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : PESONGORAN
HP. : 087860439235

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia
almarhummah NUN AINI nomor porsi 1500112895 sesuai dengan surat kuasa yang telah
diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima pelimpahan
nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara administratif
dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 23 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10000

HAERUL NIKMAH

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
Nomor : Mataram, 2021
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Hal : Permohonan Pelimpahan No. Porsi Jemaah Haji Wafat

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di.-
Mataram

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan no. Porsi jemaah haji wafat atas
nama:
No. Porsi : 1500093536
Nama : ISMAIL
Tempat/Tgl.Lahir : KEMBANG KERANG, 31-12-1958
Bin/Binti : RAWISAH MUNISAH
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : DASAN SARI
Yang dilimpahkan (ANAK KANDUNG)
Nama : LUTFIL IZZOMI
Tempat/Tanggal Lahir : MATARAM, 05-07-1996
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : JL. KH. MANSYUR DASAN SARI KEBUN SARI
HP. : 087761235177-081997610001
Sebagai bahan persayaratan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan ahli waris
2. Salinan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
3. Surat Kuasa penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji Wafat
4. Surat Keterangan Tanggung jawab mutlak
5. Asli setoran Awal/Lunas BPIH
6. Fotocopy KTP, KK, Akte Kelahiran/Buku Nikah/Ijazah
7. Buku Rekening dibank yang sama dengan JCH Wafat

Demikian untuk diproses lebih lanjut dan atas kerjasamanya disampikan terima
kasih.
Wassalam
Pemohon,

Materai
Rp.10.000

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 LUTFIL IZZOMI
Nomor : Mataram, 2022
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Hal : Permohonan Pelimpahan No. Porsi Jemaah Haji Wafat

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di.-
Mataram

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan no. Porsi jemaah haji wafat atas
nama:
No. Porsi : 1500081283
Nama : ASNAYANTI
Tempat/Tgl.Lahir : KARANG BEDIL,23 APRIL 1972
Bin/Binti : SAMAK
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : LINGK.GONTORAN BARAT RT/RW 006
Yang dilimpahkan (ANAK KANDUNG)
Nama : NUR WINDA YULIANTI
Tempat/Tanggal Lahir : CAKRANEGARA, 08 JULI 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : LINGK.GONTORAN BARAT
HP. : 081883424008
Sebagai bahan persayaratan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan ahli waris
2.Salinan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
3. Surat Kuasa penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji Wafat
4.Surat Keterangan Tanggung jawab mutlak
5.Asli setoran Awal/Lunas BPIH
6.Fotocopy KTP, KK, Akte Kelahiran/Buku Nikah/Ijazah
7.Buku Rekening dibank yang sama dengan JCH Wafat

Demikian untuk diproses lebih lanjut dan atas kerjasamanya disampikan terima
kasih.
Wassalam
Pemohon,

Materai
Rp.10.000

WANDI PURNOMO

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
3. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat dan tgl lahir
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
Nama
Tempat dan tgl lahir
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
Nama
Tempat dan tgl lahir
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
Nama
Tempat dan tgl lahir
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
Nama
Tempat dan tgl lahir
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
4. Dan seterusnya (suami,istri,ayah,ibu,anak kandung,atau saudara kandung)
Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :
Nama
Tempat dan tgl lahir
Status kel dengan
File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
: MAEMUNAH
: KEMBANG KEARANG, 31-12-1959
: ISTRI
: DASAN SARI KEBUN SARI AMPENAN
: SYAIPUDIN
: KEMBANG KERANG
: ANAK KANDUNG (PERTAMA)
: JL. KH. MANSYUR DASAN SARI KEBUN SARI
: MULIAWATI
: DASAN AGUNG, 18-03-1985
: ANAK KANDUNG (KEDUA)
: JL. LESTARI GG. MUJAHIDIN MONCOK PEJARAKAN
: ISMIATUL IZZATI
: KEMBANG KERANG, 18-07-1988
: ANAK KANDUNG (KETIGA)
: JL. KH. MANSYUR DASAN SARI KEBUN SARI
: ISLAMIATUL ISMAINI
: MATARAM, 18-06-1992
: ANAK KANDUNG (KEEMPAT)
: DUSUN ENDUT BATU MEKAR LINGSAR
: LUTFIL IZZOMI
: MATARAM, 05-07-1996
 Jemaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG (KELIMA)
Alamat (sesuai KTP/SIM) : JL. KH. MANSYUR DASAN SARI KEBUN SARI

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler meninggal dunia an: ISMAIL Nomor
porsi 1500093536 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun beriktunya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mataram, 2021

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai Materai Materai

Rp.10000 Rp.10000 Rp.10000

LUTFIL IZZOMI MAEMUNAH SYAIPUDIN

Pemberi Kuasa, Pemberi Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Materai Materai

Rp.10000 Rp.10000 Rp.10000

MULIAWATI ISMIATUL IZZATI ISLAMIATUL ISMAINI

Mengetahui,

Ketua RT Kepala Lingkungan

............................... .......................................

Lurah, Kelurahan Camat, Kecamatan

.................................... ............................................

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

5. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WANDI PURNOMO

Tempat dan tgl lahir : PROBOLINGGO
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : SUAMI
Alamat (sesuai KTP/SIM) : LINK.GONTORAN BARAT

Nama : DEWI APRILIA PURNOMO

Tempat dan tgl lahir : BERTAIS
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

6. Dan seterusnya (suami,istri,ayah,ibu,anak kandung,atau saudara kandung)

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama : NUR WINDA YULIANTI

Tempat dan tgl lahir : CAKRANEGARA, 8 JULI 1996
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler meninggal dunia an: ASNAYANTI
Nomor porsi 1500081283 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun
beriktunya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mataram, 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai Materai Materai

Rp.10000 Rp.10000 Rp.10000

WANDI PURNOMO DEWI APRILIA PURNOMO

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 NUR WINDA YULIANTI

Mengetahui,

Ketua RT Kepala Lingkungan

............................... .......................................

Lurah, Kelurahan Camat, Kecamatan

.................................... ............................................

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : LUTFIL IZZOMI

Tempat/Tanggal Lahir : MATARAM, 05-07-1996
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : JL. KH. MANSYUR DASAN SARI KEBUN SARI
HP. : 087761235177-081997610001

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia
almarhum ISMAIL nomor porsi 1500093536 sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh
para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima pelimpahan
nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara administratif
dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 2021
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10000

LUTFIL IZZOMI

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : NUR WINDA YULIANTI

Tempat/Tanggal Lahir : CAKRANEGARA,8 JULI 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : LINGK. GONTORAN BARAT
HP. : 081883424008

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia
almarhummah ASNAYANTI. nomor porsi 1500081283 sesuai dengan surat kuasa yang telah
diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima pelimpahan
nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara administratif
dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 2022
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10000

NUR WINDA YULIANTI

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FAHRUR ROZI

Tempat dan tgl lahir : GETAP BARAT, 18 OKTOBER 1983
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG KEDUA
Alamat (sesuai KTP/SIM) : GETAP BARAT CAKRANEGARA

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

2. Dan seterusnya (suami,istri,ayah,ibu,anak kandung,atau saudara kandung)

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama : FAHRI RAHMAN

Tempat dan tgl lahir : GETAP BARAT, 13 SEPTEMBER 1971
Status Kel. Dengan
jemaah Meninggal dunia : ANAK KANDUNG PERTAMA
Alamat (sesuai KTP / SIM) : GETAP BARAT
Nama ayah : MUSANIP

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler meninggal dunia an: JUMIRAH
Nomor porsi 1500083694 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun
beriktunya.
File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mataram, 2020
Penerima Kuasa, pemberi Kuasa

Materai Materai
Rp.6000 Rp.6000

(FAHRI RAHMAN) (FAHRUR ROZI)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEMBATALAN NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : MUSTAWIRYA
Tempat/Tanggal Lahir : MATARAM, 13-02-1971
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : BTN REMBIGA BLOK/C NO.125
NO.HP. : 081936736752

Bertanggung jawab atas pembatalan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia
almarhumah SITI MARIAH nomor porsi 1500090787 sesuai dengan surat kuasa yang telah
diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa pembatalan nomor
porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara administratif dan/
atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 2020
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000
File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 (MUSTAWIRYA)

Mengetahui
Ketua RT KEPALA LINGKUNGAN

............................... .......................................

SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZAKIAH
Tempat dan tgl lahir : MATARAM, 06-06-1972
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : ISTRI
Alamat (sesuai KTP/SIM) : JL. ISMAIL MARZUKI KARANG TAPEN RT. 003

Nama : I LENA AULIA

Tempat dan tgl lahir : KARANG TAPEN, 22-01-1995
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG (PERTAMA)
Alamat (sesuai KTP/SIM) : JL. ISMAIL MARZUKI KARANG TAPEN RT. 003

Nama : I MELANI CAMELIA

Tempat dan tgl lahir : KARANG TAPEN, 16-06-1999
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG (KEDUA)
Alamat (sesuai KTP/SIM) : JL. ISMAIL MARZUKI KARANG TAPEN RT. 003

Nama : INTAN MAULINA

Tempat dan tgl lahir : KARANG TAPEN, 19-07-2002
Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG (KETIGA)
Alamat (sesuai KTP/SIM) : JL. ISMAIL MARZUKI KARANG TAPEN RT. 003

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

2. Dan seterusnya (suami,istri,ayah,ibu,anak kandung,atau saudara kandung)

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama : ZI’AQ UL AKBAR

Tempat dan tgl lahir : KARANG TAPEN, 19-04-2007
File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat
 Status kel dengan
Jemaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG (KEEMPAT)
Alamat (sesuai KTP/SIM) : JL. ISMAIL MARZUKI KARANG TAPEN RT. 003
Nama ayah : SYAFI’I AKBAR

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

File D :contohpermohonanpelimpahanjchwafat