Yogyakarta, ………………..

Perihal : Permohonan Pengesahan Ahli Waris

Kepada Yth
Ketua Pengadilan Negeri/Hubungan
Industrial dan Tindak Pidana Korupsi
Yogyakarta Kelas 1A
Di- Yogyakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :

2. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :

3. Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Dengan ini saya mengajukan Permohonan Pengesahan Pernyataan Ahli Waris dengan alas an
sebagai berikut :

- Bahwa pada tanggal ………………. Di……………………………………….. telah berlangsung

pernikahan / perkawinan antara …………………………………………………………. Dengan
………………………………………………………………………………….. Sesuai dengan Akta Nikah Nomor
…………………………………………………………………………yang dikeluarkan oleh……………………..
- Bahwa dalam Perkawinan tersebut dilahirkan ………………………………… anak yaitu :
1. (Nama)………………………………………………………. Berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran
Nomor………………………… Tanggal…………………………… yang dikeluarkan
oleh……………………………………………
2. (Nama)………………………………………………………. Berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran
Nomor………………………… Tanggal…………………………… yang dikeluarkan
oleh……………………………………………
3. (Nama)………………………………………………………. Berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran
Nomor………………………… Tanggal…………………………… yang dikeluarkan
oleh……………………………………………
4. Dst
- Bahwa pda tanggal……………………………………… (suami/istri/ayah) Pemohon yang bernama
………………………………………………….. telah meninggal dunia
di……………………………………………………sebagaimana surat keterangan kematian
tanggal……………………………………………………………. Nomor………………………………………………….
- Bahwa dengan meninggalnya (Suami/istri/ayah) pemohon, maka yang menjadi ahli
warisnya adalah para Pemohon tersebut diatas
- Bahwa selain para pemohon tersebut diatas, tidak ada lagi ahli waris lainnya.
- Bahwa Almarhum (Suami/Istri/Ayah) pemohon yang
bernama…………………………………………. Tersebut telah meninggalkan harta warisan berupa
Rekening/Tabungan/Deposito di Bank…………………………………………. Dengan Nomor
Rekening………………………………………………. Atas nama………………………………………………..
 - Bahwa para Pemohon/Ahli waris bermaksud akan mengambil, memindahkan bukukan
Rekening almarhum suami/istri/ayah

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, Mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Yogyakarta
untuk mengabulkan permohonan para pemohon yaitu Memberikan Ijin kepada para Pemohon
untuk mengambi, memindahkan bukukan rekening tabungan/ deposito pada
Bank……………………………… dengan Nomor Rekening……………………………………………… atas
nama………………………………………….

Bersama ini pula saya lampirkan persyaratan / Kelengkapan Berkas berupa :

1. Fotocopy KTP Para Pemohon

2. Fotocopy Surat Nikah Pemohon
3. Fotocopy Akta Kelahiran Pemohon
4. Fotocopy Kartu Keluarga para Pemohon
5. Fotocopy Akta Kematian Pewaris
6. Fotocopy Rekening Tabungan Pewaris
7. Surat Keterangan Waris

Demikian permohonan para pemohon dan atas dikabulkanya permohonan ini diucapkan
terimakasih.

Para Pemohon

1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
dst