KEPADA
Perihal : Permohonan Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Surat Keterangan Makassar
di.-
Makassar
Dengan Hormat,
Nama : ………………………………………………………..……..……
Tempat lahir : ………………………………………………………..……..……
Umur / Tanggal Lahir : ………………………………………………………..……..……
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..……..……
Kebangsaan : ………………………………………………………..……..……
Tempat Tinggal : ………………………………………………………..……..……
………………………………………………………..……..……
Agama : ………………………………………………………..……..……
Pekerjaan : ………………………………………………………..……..……
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………..……..……
Hormat Pemohon,
__________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Nama : ………………………………………………………..……..……
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………..……..……
Umur : ………………………………………………………..……..……
Kebangsaan : ………………………………………………………..……..……
Jenis kelamin : ………………………………………………………..……..……
Pendidikan : ………………………………………………………..……..……
Agama : ………………………………………………………..……..……
Pekerjaan : ………………………………………………………..……..……
Alamat/Tempat tinggal : ………………………………………………………..……..……
Blora,
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp. 6.000,-
________________________