SURAT KUASA

PENGASUHAN ANAK DARI ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

- Nama : ………………………………………………………
- NIK : ………………………………………………………
- Tempat dan tanggal lahir : …………… , ……………………………………….
- Jenis kelamin : ………………………………………………………
- Alamat : ………………………………………………………
- Agama : ………………………………………………………
- Status Perkawinan : ………………………………………………………
- Pekerjaan : ………………………………………………………
Memberikan kuasa kepada :
- Nama : ………………………………………………………
- NIK : ………………………………………………………
- Tempat dan tanggal lahir : …………… , ……………………………………….
- Jenis kelamin : ………………………………………………………
- Alamat : ………………………………………………………
- Agama : ………………………………………………………
- Status Perkawinan : ………………………………………………………
- Pekerjaan : ………………………………………………………

Untuk mengasuh anak-anak saya dan memasukkan datanya ke dalam Kartu Keluarga
sesuai alamat yang dimiliki.
Adapun nama-nama anak saya adalah :

1. Nama : ……………………………………………………..
NIK : …………………………………………………….
Tempat dan tgl lahir : ……………,………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Status perkawinan : …………………………………………………….
2. Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Tempat dan tgl lahir : ……………,………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Status perkawinan : …………………………………………………….
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari terbukti surat kuasa ini tidak benar, saya bersedia dituntut
di depan pengadilan dan menanggung segala resiko/konsekuensinya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, …………………………………
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi
Kuasa Materai 6.000

( …………………………. ) ( …………………………. )