1. Nama Asesor : _
2. Waktu Asesmen : Hari Tanggal 2021
3. Lokasi : _
(tuliskan alamat/lokasi melakukan asesmen)
4. Kabupaten/Kota : _ _
5. Provinsi : _ _
Petunjuk pengisian: berikan ceklist [ V ] pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban yang
diberikan oleh informan
A. Identitas Anak & Wali/Pengampu
1. Nama Anak :
2. Nama Wali/Pengampu :
3. NIK Wali/Pengampu :
4. Jenis Kelamin Wali/Pengampu : a. Laki-laki [ ] b. Perempuan [ ]
5. Tempat Lair Wali/Pengampu :
6. Tanggal Lahir Wali/Pengampu : / / _
(Tgl/Bln/Thn)
7. Nama Ibu Kandung Wali/Pengampu :
8. Nomor Telpon Wali/Pengampu :
9. Provinsi KTP Wali/Pengampu :
10. Kabupaten/Kota KTP Wali/Pengampu :
11. Kecamatan KTP Wali/Pengampu :
12. Desa/Kelurahan KTP Wali/Pengampu :
13. Alamat KTP Wali/Pengampu :
14. Alamat Yang Digunakan :
B Identitas Anak
. 15. NIK Anak :
16. Tempat Lahir Anak :
17. Tanggal Lahir Anak : /
18. Jenis Kelamin Anak (Tgl/Bln/Thn)
19. Pendidikan : Laki-laki [
a. Belum Sekolah ] ]
:
[ ]
[
b. Tidak Sekolah [ ] ]
c. SD/MI [ ]
[ ]
[
b. Pengasuhan
Ya [ ] Tidak [ ]
c. Dukungan Keluarga
Ya [ ] Tidak [ ]
Asesme
2
n : d. Terapi / Pendampingan
9 Ya [ ] Tidak [ ]
Kebutuh
an
e. Pelatihan Vokasional
Ya [ ] Tidak [ ]
g. Dukungan Aksesibilitas
Ya [ ] Tidak [ ]
Petugas Asesmen