BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

BAHAGIAN A : MAKLUMAT KANAK-KANAK (PELAJAR)

Nama
Tarikh Lahir Umur
Gambar pelajar Tempat Lahir No. MyKid
di sini
No. Sijil Kelahiran *sila sertakan salinan

Alamat Rumah

Bilangan Beradik Anak ke -

Bahasa Pertuturan
Pernah bersekolah sebelum ini? ☐ Ya ☐ Tidak
Nama Taska/Tadika sebelum ini :
BAHAGIAN B : MAKLUMAT IBU *sila sertakan salinan Kad Pengenalan
Nama No. Kad Pengenalan
Pekerjaan No. Tel
Warganegara E-Mel
BAHAGIAN C : MAKLUMAT BAPA *sila sertakan salinan Kad Pengenalan
Nama No. Kad Pengenalan
Pekerjaan No. Tel
Warganegara E-Mel
Status Hak Penjagaan
Perkahwinan
BAHAGIAN D : MAKLUMAT WARIS YANG MENGURUSKAN PELAJAR (Pergi dan Pulang Setiap Hari)
*sila sertakan salinan Kad Pengenalan (jika selain ibu bapa di atas – datuk, pembantu, dsb.)
Nama No. Tel
Alamat Hubungan
BAHAGIAN E : MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN
Nama No. Tel
Alamat Hubungan
BAHAGIAN F : REKOD MAKLUMAT KESIHATAN KANAK-KANAK

Adakah pelajar menghidap/pernah menghidap perkara di bawah? Jika ‘Ya’, sila anggarkan Tarikh.

(a) Lelah Ya / Tidak : (b) Sawan Ya / Tidak :

(b) Sawan Ya / Tidak : (f) Jantung Berlubang Ya / Tidak :
(c) Cacar Air Ya / Tidak : (g) Alahan Ya / Tidak :
(d) Campak Ya / Tidak : (h) Kidal Ya / Tidak :
(e) Kulit Sensitif Ya / Tidak : (h) Lain-Lain Ya / Tidak :

Adakah pelajar didiagnosis /pernah didiagnosis perkara di bawah?

Attention Deficit Hyperactivity Speech Delay

Ya Tidak Ya / Tidak
Disorder (ADHD)
Autism Spectrum Disorder Ya / Tidak Lain-Lain Ya / Tidak

*Tempoh percubaan sekurang-kurangnya 1 hingga 3 hari (tiada had maksima hari bagi tujuan ini) akan diberikan kepada pelajar yang
mempunyai mana-mana kondisi di atas, atau sebarang kondisi lain yang dirasakan perlu pemantauan daripada pakar. Pihak Taska berhak
menamatkan persekolahan serta memulangkan kembali total pembayaran selepas menolak cas hari persekolahan dan sebahagian yuran
tahunan, sekiranya pelajar dikenalpasti tidak sesuai bersekolah di Tickle Tots, sama ada disebabkan kondisi yang tersenarai di atas, atau
sebarang sebab/faktor lain.

No 9, Jalan Suria 1, Pusat Komersial Suria, 81550 Gelang Patah, Johor Bahru I Tel: 017 – 320 5437
BAHAGIAN G : REKOD PELALIAN
*Sila sertakan salinan terkini maklumat suntikan vaksin buku rekod kesihatan pelajar

No Vaksin Tarikh Umur

1 BCG (Lahir)
2 HEPATITIS B (Lahir - Pertama)
3 HEPATITIS B (1 bulan - Kedua)
4 HEPATITIS B (5 bulan - Ketiga)
5 POLIO Pertama (3 bulan)
6 POLIO Kedua (4 bulan)
7 POLIO Ketiga (5 bulan)
8 POLIO Keempat (18 bulan - tambahan)
9 DPT/DT – 1 (3 bulan)
10 DPT/DT – 2 (4 bulan)
11 DPT/DT – 3 (5 bulan)
12 DPT/DT – 4 (18 bulan - tambahan)
13 Campak (Measles) (9 bulan)
14 Lain-lain. Sila nyatakan :

BAHAGIAN H : PEMERIKSAAN KESIHATAN / RAWATAN PERUBATAN

Adakah pelajar sedang menjalani sebarang pemeriksaan kesihatan atau menerima rawatan perubatan?

Tarikh Jenis Pemeriksaan/Rawatan Klinik/Hospital Catatan

Adakah pelajar pernah mengalami kemalangan?

Tarikh Jenis Kemalangan Jenis Rawatan Dirawat Oleh Catatan

BAHAGIAN I : PEMAKANAN

Makanan yang Digemari

Makanan yang Tidak

Digemari

Alahan Makanan (Allergies)

Masalah Pemakanan

No 9, Jalan Suria 1, Pusat Komersial Suria, 81550 Gelang Patah, Johor Bahru I Tel: 017 – 320 5437
BAHAGIAN J : MAKLUMAT LAIN

Adakah pelajar menggemari perkara di bawah? (Tandakan (/) di kotak yang sesuai)

☐ Puting
☐ Selimut
☐ Lain-lain (sila nyatakan) : ____________________________________________________________
☐ Permainan : _______________________________________________________________________
☐ Warna : _______________________________________________________________________

Adakah pelajar takut kepada sesuatu? : ___________________________________________________

Sila nyatakan dengan ringkas cara penjagaan terdahulu sekiranya pelajar pernah di hantar ke pengasuh,
nenek, atau taska lain sebelum ini. (Contoh: tidur dengan buaian, selalu didukung, tidak tidur siang, dsb.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Sebarang nota lain oleh ibu bapa? (Contoh : tinggal bersama dengan nenek, tidak mahir bergaul kerana anak
tunggal dsb.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

BAHAGIAN K : AKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

Saya __________________________ (ibu/bapa/penjaga) No. Kad Pengenalan _______________________

mengakui dan bersetuju bahawa pihak taska/tadika :
☐ telah menyediakan prasarana yang baik, selamat dan sesuai untuk penjagaan anak saya
☐ dibenarkan menjaga dan mendidik anak saya mengikut tempoh kelas yang didaftarkan
☐ boleh mendapatkan rawatan perubatan untuk anak saya sekiranya berlaku kecemasan atau wakil penjaga
tidak boleh dihubungi melalui telefon.
☐ boleh merakam gambar atau video anak semasa di dalam kelas dan boleh menggunakannnya untuk tujuan
promosi dan perkongsian aktiviti di media sosial dan sebagainya.

Bersama borang ini saya sertakan dokumen berkenaan untuk simpanan pihak taska/tadika :
☐ Salinan mykid/sijil lahir anak
☐ Salinan kad pengenalan ibu dan bapa
☐ Salinan muka surat rekod suntikan vaksin (sahaja) daripada rekod kesihatan anak
☐ Gambar anak berukuran passport / atau yang seakan dengannya untuk ditampal di borang pendaftaran
Tandatangan : Tarikh :

BAHAGIAN L : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Yuran pendaftaran diterima oleh:

Tarikh penerimaan:

No. Resit:

No 9, Jalan Suria 1, Pusat Komersial Suria, 81550 Gelang Patah, Johor Bahru I Tel: 017 – 320 5437
No 9, Jalan Suria 1, Pusat Komersial Suria, 81550 Gelang Patah, Johor Bahru I Tel: 017 – 320 5437