Lampiran 9.1.

FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN PENDIDIKAN

No.
1. Data Anak
a. Nama Anak :
b. Tanggal Lahir :
c. Data Sekolah
Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat Sekolah :
PIC Sekolah :
No Tlp/HP :
d. Alamat Tempat Tinggal :
(diisi jika berbeda dengan alamat orang tua/wali)

2. Nama Orang Tua/Wali (jika orang tua meninggal, diisi dengan wali)
a. Ayah
Alamat :
No KTP :
No. Tlp/HP :
Pekerjaan :

b. Ibu
Alamat :
No KTP :
No. Tlp/HP :
Pekerjaan :

c. Wali (jika berbeda dari orang tua)

Nama Wali :
Hubungan dengan anak :
Alamat :
No KTP :
No. Tlp/HP :
Pekerjaan :

d. Riwayat Penyakit kanker Ibu

a. Jenis Kanker :
b. Diagnosis tahun :
c. Kondisi Ibu a) Meninggal dunia
b) Masih hidup & tidak memiliki penghasilan tetap

1/2
 Lampiran 9.1.1

e. Dokumen Pendukung
a. Akta Lahir anak /Kartu Keluarga;
b. KTP Orang Tua/wali atau keterangan domisili dari RT/RW setempat;
c. Surat Diagnosis Kanker Ibu dari Dokter/Rumah Sakit;
d. Surat Keterangan kematian (jika ibu sudah meninggal dunia) dari rumah sakit atau pekabat
yang berwenang;
e. Surat keterangan tidak mampu dari RT/RW
f. Surat Pernyataan dari wali tidak ikut organisasi terlarang/narkoba;
g. Foto Copy Rapor terakhir (bagi yang sudah bersekolah)

f. Wawancara
a. Nama yang diwawancara :
Hari/Tanggal/Jam :
Hasil wawancara :

b. Nama yang diwawancara :

Hari/Tanggal/Jam :
Hasil wawancara :

c. Nama yang diwawancara :

Hari/Tanggal/Jam :
Hasil wawancara :

g. Bantuan Pendidikan
a. Jenis

 Iuran SPP
__________________________________________________________________________
 Uang pangkal
__________________________________________________________________________
 Seragam
__________________________________________________________________________

 Lainnya (sebutkan)
__________________________________________________________________________

b. Ditransfer ke
 Sekolah
Nama Pemilik Rekening :
No Rekening :
Nama Bank :
 Orang Tua/Wali
Nama Pemilik Rekening :
No Rekening :
Nama Bank :
 Lainnya (sebutkan) _________________________

2/2
 Lampiran 9.1.1

Nama Pemilik Rekening :

No Rekening :
Nama Bank :

Jakarta,
Yang membuat, Menyetujui,

Nama Nama

3/2