FORM CHECK LIST

PERSYARATAN PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS

DALAM NEGERI TAHUN 2020

Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap

1 Formulir pendaftaran

2 Foto Copy (FC) KTP

3 FC Kartu Keluarga
Surat Aktif Kuliah dari kampus masing-masing atau Kartu Rencana
4 Studi (jika mendapat surat aktif kuliah tidak memungkinkan/sulit)

5 Slip gaji atau Surat penghasilan orang tua (apabila tidak ada slip gaji).

Surat rekomendasi dari tokoh masyarakat

6
Surat Keterangan Tidak Mampu yang ditandatangani oleh pengurus masjid
7 setempat

8 Transkrip nilai yang memuat nilai IPK terakhir (Kartu Hasil Studi)

Keterangan
1. Seluruh dokumen discan dan digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file :
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan BCB 2020
2. Seluruh dokumen disusun terurut
3. Dokumen asli harap disimpan
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS
DALAM NEGERI TAHUN 2020

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap :

NIK :

Panggilan : Pas foto

Jenis Kelamin : L/P 4x6 cm
Agama :

Kota/Kabupaten lahir :

Tanggal lahir :

Alamat lengkap (KTP) :

Alamat domisili :

Golongan darah :

Kampus :

Jurusan/program studi :

Fakultas :

NIM :

IPK :

Kategori beasiswa yang : 1. BCB Studentpreneur Muda

dipilih 2. BCB Aktivis Muda
3. BCB Teladan Muda
Nomor HP :

Email :

Facebook :

Twitter :

Instagram :
B. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional

C. PRESTASI SELAMA KULIAH

Prestasi Peringkat Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasiona
l

D. DATA KELUARGA

Ayah
Nama ayah :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :

Usia :
Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungna kepala :

keluarga

Kesehatan ayah :

Ibu
Nama Ibu :

NIK

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungna kepala :

keluarga

Kesehatan iBU :
Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)
Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungna kepala :
keluarga
Kesehatan Wali :

E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS

Status kepemilikan rumah a. Milik sendiri
b. Sewa tahunan
c. Sewa bulanan
d. Bebas sewa
e. Rumah dinas
Tahun perolehan rumah

Kualitas rumah a. Layak huni

b. Setengah layak huni
c. Tidak layak huni

Luas tanah …… m2
Mandi, Cuci, dan Kakus a. Kepemilikan sendiri di dalam rumah
b. Kepemilikan sendiri di luar rumah
c. Berbagi dengan yang lain

Sumber air a. Air sumur

b. Air PDAM
c. Tidak ada
Daya listrik a. Tidak ada
b. 450 kWh
c. 900 kWh
d. 1.300 kWh
e. >1.300 kWh

Harta tidaj bergerak a. Sawah

b. Lading
c. Kolam
d. Tanah
e. Tidak ada

Kendaraan bermotor yang a. Motor, merek

dimiliki dan merek b. Mobil, merek
c. Tidak punya

Status kepemilikan kendaraaan a. Sewa

b. Warisan
c. HIbah
d. Hasil beli

F. DATA PENGHASILAN SELAIN KELUARGA

NamaSaudara kandung :

Penghasilan yang disumbangkan : Rp

oleh saudara kandung
Nama Saudara lain (Paman/Bibi) :

Pengahasilan yang : Rp
disumbangkan oleh saudara lain
(Paman/Bibi)

G. PENGELUARAN KELUARGA
 Kebutuhan hidup (makan) : Rp

Kebutuhan rumah tangga : Rp

(sabun, detergen, dll)
Tanggungan pendidikan : Rp

Tanggungan kesehatan : Rp

Bayar telepon : Rp

Rata-rata pembayaran listrik per : Rp

bulan ( selama 3 bulan terakhir)
Lainnya…. : Rp

H. PERNYATAAN

Apakah anda Perokok?

a. Ya
b. Tidak

Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak
sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak
Lampirkan FC KTP disini
Lampirkan FC Kartu Keluarga di sini
Lampirkan Surat Aktif Kuliah atau Kartu Rencana Studi Disini
Lampirkan Slip gaji atau Surat penghasilan orang tua (apabila tidak ada slip gaji) disni
 SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

(Perekomendasi)
Nama :
Instansi/Tokoh :
Jabatan /Peran :
Nomor HP :
Hubungan dengan calon :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

(Calon pendaftar beasiswa)

Nama :
NIK :
Nomor HP :
Usia :
Nama Ayah/Ibu :

bahwa yang bersangkutan memiliki semangat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikannya dengan beberapa
keterangan pendukung sebagai berikut (isi alasan saudara merekomendasikan di kolom berikut):

Tempat, Tanggal
Yang merekomendasikan

Ttd

Nama perekomendasi
 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS MASJID

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai pengurus masjid:

Nama masjid :
Alamat :

Menyatakan bahwa saudara :

Nama :
NIK :
Alamat :

No. HP :
Universitas :
Semester :

yang bersangkutan adalah jama’ah kami dan termasuk jama’ah kami yang kurang mampu sehingga membutuhkan
bantuan untuk kelanjutan pendidikannya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa intervensi dari pihak mana pun. Semoga surat
keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Hormat kami,
Pengurus masjid*

No Nama Jabatan No. HP Tanda Tangan

1.

2.

3.

Keterangan :
*minimal ditandatangani oleh dua orang pengurus masjid
Lampirkan Transkrip nilai disini
Lampirkan foto Anda di depan rumah Anda