FORM CHECK LIST

KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS

DALAM NEGERI TAHUN 2023

Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap

1 Formulir pendaftaran/Biodata diri √

2 KTP √
3 Kartu Keluarga √
4 Transkrip nilai terakhir √
5 Surat keterangan aktif kuliah/rencana studi semester 5 √
6 Surat Keterangan dari Pengurus Masjid Terdekat √
Surat Keterangan Penghasilan Rata-rata Orang tua yang ditandatangani oleh √
7
Kelurahan setempat atau slip gaji tiga bulan terakhir
8 Surat Rekomendasi Tokoh Masyarakat √
9 Surat pernyataan √
10 Esai dengan tema “Kontibusiku sebagai generasi zakat” √

Keterangan
1. Seluruh dokumen poin 1 – 10 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file :
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan BCB 2023
2. Seluruh dokumen wajib disusun terurut
3. Dokumen asli harap disimpan untuk diverifikasi saat wawancara
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS
PERGURUAN TINGGAI DALAM NEGERI (BCB PTDN)
TAHUN 202
A. DATA PRIBADI
Nama lengkap : Imam Wahyudi

NIK : 1310041207010007

Panggilan : Yudi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Kota/Kabupaten lahir : Kota Lubuk Linggau

Tanggal lahir : 12 Juli 2001

Alamat lengkap (KTP) : Gunung Medan, Kec. Sitiung, Kab. Dharmasraya,

Prov. Sumatera Barat
Alamat domisili : Gunung Medan, Kec. Sitiung, Kab. Dharmasraya,
Prov. Sumatera Barat
Golongan darah :B

Kampus : Universitas Negeri Padang

Jurusan/program studi : Biologi NK

Fakultas : FMIPA

NIM : 19032130

IPK : 3,51

Kategori (pilih salah : 3. BCB Teladan Muda

satu)
Nomor HP : 082283371389

Email : imwahyudi269@gmail.com

Facebook :-

Twitter :-

Instagram : @dnkbedl27
B. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional
HMJ Biologi UNP Anggota Jurusan 2020/2021
Biro
Infokom
Keterangan : isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti

C. PRESTASI SELAMA KULIAH

Prestasi Peringkat Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasiona
l
LOMBA POSTER 20 Besar dari 1772 Nasional 2021
“ANAK SEHAT BEBAS Peserta
TBC, CIPTAKAN
BANGSA SEHAT
BERPRESTASI” –
KEMENDIKBUD DAN
KEMENKES REPUBLIK
INDONESIA
LOMBA POSTER Juara 1 Nasional 2021
WILDLIFE EDUCATION
TINGKAT NASIONAL-
UNIVERSITAS GADJAH
MADA (UGM)
LOMBA POSTER HARI Juara 1 Nasional 2021
DONOR DARAH-
VOKASI IPB
LOMBA POSTER HARI Juara 1 Nasional 2021
ANTI NARKOBA
INTERNASIONAL-
BNNP DI
YOGYAKARTA
LOMBA POSTER RDK Juara 1 Nasional 2021
(RAMADHAN DI
KAMPUS)
COMPETITION UNP
LOMBA POSTER Juara 2 Nasional 2021
BASMI COVID 19-
KARANG TARUNA
SERANG BANTEN
LOMBA POSTER HARI Juara 3 Nasional 2021
LINGKUNGAN HIDUP
SEDUNIA WAHANA
HIJAU INDONESIA -
BANGGAI SULAWESI
TENGAH
LOMBA POSTER Juara 2 Nasional 2021
 SEMANGAT
RAMADHAN HIMA
PGSD UPP 1 UNP
Keterangan : isi sebanyak prestasi yang Anda capai

D. DATA KELUARGA

Ayah
Nama ayah : Medi Aliusman Melayu
NIK : 1310041901630002
Tempat tanggal lahir : Lintau, 19 Januari 1963
Status : a. Hidup
Pekerjaan : Sopir
Usia : 57 Tahun
Pendidikan terkahir : SD Sederajat
No HP : 0813-7852-9607
Penghasilan pokok per : Rp 1.000.000
bulan
Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungna kepala : 4

keluarga

Kesehatan ayah : Sedang dalam masa perawatan TBC atau Tuberkulosis sehingga
dirumahkan

Ibu
Nama Ibu : Ani Haryani

NIK : 1310045209720003

Tempat tanggal lahir : Lubuk Linggau, 12 September 1972

Status : a. Hidup

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Usia : 47

Pendidikan terkahir : SLTA Sederajat

Penghasilan pokok per : -

 bulan
Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungan kepala : 4

keluarga

Kesehatan ibu : Gejala Hipertensi

Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)

Nama Wali : -

Tempat tanggal lahir : -

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan : -

Usia : -

Pendidikan terkahir : -

Penghasilan pokok per : -

bulan
Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungan kepala : -
keluarga
Kesehatan Wali : -

E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS

Petunjuk : (lingkari atau centang yang sesuai)

Status kepemilikan rumah a. Milik sendiri √
b. Sewa tahunan
c. Sewa bulanan
d. Bebas sewa
e. Rumah dinas
Tahun perolehan rumah 2010
 Kualitas rumah a. Layak huni
b. Setengah layak huni√
c. Tidak layak huni

Luas tanah 150 m2

Mandi, Cuci, dan Kakus a. Kepemilikan sendiri di dalam rumah√

b. Kepemilikan sendiri di luar rumah
c. Berbagi dengan yang lain
Sumber air a. Air sumur√
b. Air PDAM
c. Tidak ada
Daya listrik a. Tidak ada
b. 450 kWh
c. 900 kWh√
d. 1.300 kWh
e. >1.300 kWh
Harta tidaj bergerak a. Sawah
b. Lading
c. Kolam
d. Tanah
e. Tidak ada√
Kendaraan bermotor yang a. Motor, merek√ (Honda Vario 2012)
dimiliki dan merek b. Mobil, merek
c. Tidak punya
Status kepemilikan a. Sewa
kendaraaan b. Warisan
c. HIbah
d. Hasil beli√

F. DATA PENGHASILAN SELAIN KELUARGA

NamaSaudara kandung : Dian Permata Sari

Penghasilan yang : Rp 500.000

disumbangkan oleh saudara
kandung
Nama Saudara lain : -
(Paman/Bibi)
Pengahasilan yang : Rp-
disumbangkan oleh saudara
lain (Paman/Bibi)

G. PENGELUARAN KELUARGA
 Kebutuhan hidup (makan) : Rp 800.000

Kebutuhan rumah tangga : Rp 200.000

(sabun, detergen, dll)
Tanggungan pendidikan : Rp 400.000

Tanggungan kesehatan : Rp300.000

Bayar telepon : Rp-

Rata-rata pembayaran listrik : Rp 200.000

per bulan ( selama 3 bulan
terakhir)
Lainnya…. : Rp 100.00

H. PERNYATAAN

Apakah anda Perokok?

a. Ya
b. Tidak√

Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari
instansi/pihak lain?
a. Ya
b. Tidak√

Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang
tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya√
b. Tidak